Что такое предиабет и почему это ещё не диагноз «диабет»#
Предиабет (в части документов и в разговоре его называют преддиабетом) — это не самостоятельная болезнь и не мягкая форма диабета, а название для промежуточной полосы, в которой сахар крови уже вышел за пределы нормы, но ещё не дотянулся до диагностических порогов сахарного диабета. Формально под этим словом объединяют два разных состояния — нарушенную гликемию натощак и нарушенную толерантность к глюкозе, и разница между ними важнее, чем кажется по названиям.
Смысл выделять такую полосу отдельно появился из наблюдения за людьми: у человека с предиабетом риск получить сахарный диабет 2 типа в ближайшие годы кратно выше, чем у человека с нормальным сахаром, и одновременно этот риск ещё поддаётся развороту. Диагнозом сахарного диабета предиабет не является и сахароснижающей терапии сам по себе не требует, но и нормой он не считается, поэтому наблюдение за такими людьми устроено плотнее обычного — анализ повторяют ежегодно, а не раз в три года.
Предиабет почти всегда протекает бессимптомно, и человек узнаёт о нём из бланка анализа, обычно случайно (при диспансеризации, перед операцией или при обследовании по другому поводу). Ждать жалоб бесполезно: жажда, ночные походы в туалет и потеря веса появляются, когда сахар устойчиво превышает почечный порог около 10 ммоль/л, а это далеко за границами предиабета.
Ещё одна вещь, которую стоит понимать до разбора цифр: сосудистые изменения начинаются не в тот момент, когда результат перешагнул порог диабета в 7,0 ммоль/л. Повышенный сахар после еды и избыток инсулина работают вместе задолго до диагноза, и поэтому предиабет разбирают не ради записи в карте, а как точку, где вмешательство ещё меняет исход. О том, откуда берутся отклонения глюкозы и что означает каждая цифра в бланке, рассказано в основном материале о глюкозе крови.
Две формы предиабета и в чём между ними разница#
Нарушенная гликемия натощак (НГН) и нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) — это два разных сбоя в разных местах одной системы, и объединяет их только то, что оба попали в промежуточную полосу между нормой и диабетом. У одного человека может быть первое, у другого второе, у третьего оба сразу, и по одному анализу натощак различить эти варианты невозможно.
🟡 Нарушенная гликемия натощак (НГН)
Сахар повышен утром, до еды, после ночного перерыва в 8–14 часов. Ночью организм живёт на глюкозе, которую печень производит сама, и при НГН печень производит её с избытком, а утренней порции инсулина не хватает, чтобы этот избыток погасить.
- Сбой ближе к печени и к базальной секреции инсулина
- Ловится обычным анализом натощак — тем самым, который назначают всем подряд
- Через 2 часа в тесте с нагрузкой значения при этом нормальные
- Чаще встречается у мужчин
🔴 Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)
Утренний сахар в порядке, а вот справиться с поступившей едой организм уже не успевает: после углеводной нагрузки глюкоза поднимается выше положенного и возвращается к норме медленнее, чем должна.
- Сбой ближе к мышцам и к их чувствительности к инсулину
- Обычным анализом натощак не ловится вообще
- Виден только в глюкозотолерантном тесте, на второй точке
- Чаще встречается у женщин и у людей старшего возраста
У человека с изолированной нарушенной толерантностью глюкоза натощак идеально нормальная (например, 5,2 ммоль/л венозной плазмы), и бланк выглядит благополучно год за годом. Проблема при этом есть, и видна она только в тесте с нагрузкой: через 2 часа после 75 граммов глюкозы значение попадает в диапазон 7,8–11,0 ммоль/л. Поэтому при факторах риска врач вместо повторной глюкозы натощак назначает глюкозотолерантный тест: он выявляет нарушение на несколько лет раньше.
Есть и обратная сторона этой логики, о которой в бланках не пишут. Строго по критериям нарушенная гликемия натощак — это повышенный сахар утром при отсутствии нарушенной толерантности, то есть для аккуратной формулировки нужна вторая точка теста, показавшая менее 7,8 ммоль/л. На практике диагноз часто ставят по одной утренней цифре, и в этом нет большой беды, но означает такая запись ровно одно: у человека проверена половина картины, и вторая половина может оказаться хуже первой.
Чем подтверждают предиабет: три метода и их границы#
Подтверждают предиабет тремя исследованиями — глюкозой венозной плазмы натощак, глюкозотолерантным тестом с 75 граммами глюкозы и гликированным гемоглобином, — и у каждого из них свои числа. Диагностические пороги, в отличие от референсных интервалов, лаборатория не устанавливает: они заданы критериями ВОЗ и воспроизведены в действующих клинических рекомендациях, поэтому от прибора и от метода не зависят.
Венозная плазма: полная таблица порогов
| Состояние | Натощак | Через 2 часа в тесте с нагрузкой |
|---|---|---|
| Норма | < 6,1 ммоль/л | < 7,8 ммоль/л |
| Нарушенная гликемия натощак | 6,1–6,9 ммоль/л | < 7,8 ммоль/л (если тест проводился) |
| Нарушенная толерантность к глюкозе | < 7,0 ммоль/л | 7,8–11,0 ммоль/л |
| Сахарный диабет | ≥ 7,0 ммоль/л | ≥ 11,1 ммоль/л |
* Пороги приведены по критериям ВОЗ, воспроизведённым в клинических рекомендациях «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (ID 290_2 рубрикатора Минздрава, раздел диагностики). Значения относятся к глюкозе венозной плазмы; беременность живёт по собственной, более строгой шкале, и понятия «предиабет» для неё нет.
Вторая точка теста: где проходят границы
* Речь о значении через 2 часа после приёма 75 граммов безводной глюкозы, растворённых в 250–300 мл воды. Результат от 11,1 ммоль/л подтверждают повторным исследованием в другой день, кроме случаев с явными симптомами.
Капиллярная кровь из пальца: та же шкала, сдвинутая вниз
| Состояние | Натощак | Через 2 часа |
|---|---|---|
| Норма | < 5,6 ммоль/л | < 7,8 ммоль/л |
| Нарушенная гликемия натощак | 5,6–6,0 ммоль/л | < 7,8 ммоль/л |
| Нарушенная толерантность к глюкозе | < 6,1 ммоль/л | 7,8–11,0 ммоль/л |
| Сахарный диабет | ≥ 6,1 ммоль/л | ≥ 11,1 ммоль/л |
* Разница с венозной плазмой берётся не с потолка: в цельной капиллярной крови значения натощак примерно на 10–12 % ниже за счёт эритроцитов, которые занимают объём и глюкозы почти не содержат, а двухчасовые пороги при этом совпадают. Диагноз по бытовому глюкометру не ставится: нужна венозная плазма и лабораторный метод.
Гликированный гемоглобин: две действующие шкалы
| Значение HbA1c | Россия и ВОЗ | Критерии ADA |
|---|---|---|
| до 5,6 % | Норма | Норма |
| 5,7–6,0 % | Норма | Предиабет |
| 6,1–6,4 % | Повышенный риск, диагноза не даёт | Предиабет |
| от 6,5 % | Сахарный диабет | Сахарный диабет |
* Обе шкалы действующие, и расхождение объясняет, почему результат 5,8 % в одном бланке отмечен нормой, а в другом становится поводом дообследоваться. Порог диабета 6,5 % при этом одинаков во всём мире. Подробный разбор показателя и его ложных значений — в статье о гликированном гемоглобине.
Почему три метода дают разные ответы у одного человека#
Ситуация, когда глюкоза натощак нормальная, гликированный гемоглобин пограничный, а тест с нагрузкой выдаёт нарушенную толерантность, встречается постоянно и лабораторной ошибкой не является. Причина очень простая: три анализа измеряют три разные вещи, и совпадать они не обязаны.
| Метод | Что на самом деле измеряет | Что пропускает |
|---|---|---|
| Глюкоза натощак | Работу печени ночью и базальную секрецию инсулина | Всё, что происходит с сахаром после еды |
| Тест с нагрузкой, 2 часа | Способность мышц забрать поступившую глюкозу | Ничего существенного, но требует 2 часов ожидания и точной подготовки |
| Гликированный гемоглобин | Средний сахар за 2–3 месяца, суммарно за сутки | Форму нарушения; искажается при болезнях эритроцитов |
Отсюда и практические расхождения. У человека с изолированной нарушенной толерантностью к глюкозе утренний анализ будет чистым, потому что за ночь печень успевает вернуть сахар к норме, а у человека с нарушенной гликемией натощак наоборот: утро подводит, а с обедом организм справляется нормально. Гликированный гемоглобин усредняет и то и другое, поэтому в полосе предиабета он часто оказывается посередине и ни одну из форм не называет, плюс к этому он завышается при железодефицитной анемии и занижается после кровопотери или переливания крови (то есть у части людей врёт по причинам, к сахару отношения не имеющим).
Диагноз нарушений углеводного обмена в России ставится по глюкозе венозной плазмы, определённой лабораторным методом, и решающим для предиабета оказывается глюкозотолерантный тест: только он даёт вторую точку и различает две формы. Гликированный гемоглобин в полосе от 6,0 до 6,5 % предиабета не устанавливает: он говорит о повышенном риске и служит поводом сделать тест с нагрузкой, а не заменой ему.
Отсюда и порядок действий, который экономит время и деньги. Сначала сдаётся глюкоза венозной плазмы натощак вместе с гликированным гемоглобином (это один визит и одна пробирка сверх обычной биохимии), а если хотя бы один из двух показателей попал в пограничную зону, назначается глюкозотолерантный тест, и уже он ставит точку. Обратный порядок, когда человек сразу идёт на двухчасовой тест без предварительных анализов, оправдан при беременности и при очень заметном наборе факторов риска.
Глюкоза относится к самым чувствительным к подготовке показателям, и короткое голодание вместо положенных 8–14 часов, выкуренная перед забором сигарета, бессонная ночь, простуда или тренировка накануне сдвигают результат на несколько десятых. Биологическая вариация глюкозы между заборами составляет 5–7 %, то есть у одного и того же здорового человека 5,9 и 6,3 ммоль/л укладываются в разброс метода, поэтому пограничный результат сначала пересдают и только потом обсуждают.
Кто в группе риска и когда проверяться#
Скрининг устроен не по симптомам, которых при предиабете нет, а по факторам риска: при нормальном весе и без факторов риска проверку начинают с 45 лет и повторяют раз в три года, а при индексе массы тела от 25 в сочетании хотя бы с одним дополнительным фактором — в любом возрасте, с тем же интервалом.
🟡 На что повлиять нельзя
- Возраст от 45 лет — чувствительность тканей к инсулину снижается с годами сама по себе
- Диабет 2 типа у родителей, братьев или сестёр — родственники первой линии
- Гестационный диабет в анамнезе или рождение ребёнка весом более 4 кг
- Синдром поликистозных яичников
- Ранее выявленный предиабет — однажды подтверждённый, он остаётся основанием проверяться ежегодно
- Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе
🟢 На что повлиять можно
- Избыточная масса тела — индекс массы тела от 25, и посчитать его можно в калькуляторе ИМТ на нашем сайте
- Окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин — в рекомендациях «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (ID 290_2) это и называется абдоминальным ожирением
- Артериальная гипертензия от 140/90 мм рт. ст. или приём препаратов от давления
- Нарушения липидного профиля — низкий ЛПВП и высокие триглицериды
- Низкая физическая активность — сидячая работа без нагрузки в свободное время
- Курение и хронический недосып
Индекс массы тела удобен как отправная точка и поэтому стоит в критериях скрининга, но он не различает мышцы и жир, а главное — жир подкожный и висцеральный (тот, что окружает органы в брюшной полости). Опасен именно висцеральный: он поддерживает вялотекущее воспаление и выбрасывает свободные жирные кислоты, которые прямо мешают инсулину работать. Поэтому у человека с нормальным ИМТ, но объёмным животом резистентность бывает очень выраженной, а у крепкого человека с большой мышечной массой и формально высоким индексом чувствительность к инсулину сохраняется.
Отдельно стоит сказать про женщин, перенёсших гестационный диабет: наблюдение у них пожизненное, а первую проверку делают уже через несколько месяцев после родов, не через три года. Беременность физиологически снижает чувствительность тканей к инсулину (за это отвечают плацентарные гормоны), и организм, который такую нагрузку не прошёл, заметно чаще встречается с нарушениями углеводного обмена и вне беременности.
Инсулинорезистентность и индекс HOMA-IR: что видно раньше глюкозы#
Самое неприятное свойство предиабета в том, что к моменту, когда цифра в бланке впервые выходит за границу нормы, процесс идёт уже годами. Объясняется это компенсацией: поджелудочная железа видит, что ткани хуже отвечают на инсулин, и отвечает единственным доступным способом, то есть добавляет гормона.
Работает это так. Инсулин садится на рецептор клетки, тот запускает внутренний каскад, и на поверхности появляются переносчики (белки-транспортёры), через которые глюкоза уходит из крови внутрь. При резистентности сигнал по этому пути идёт хуже, глюкоза остаётся снаружи, железа фиксирует избыток сахара и выбрасывает больше гормона, и на удивление долго у неё это получается. Нормальный сахар сохраняется, но достигается он ценой кратно повышенной выработки инсулина, а обычный анализ на глюкозу такую цену не показывает вовсе.
Пока бета-клетки справляются, глюкоза натощак держится в границах нормы, а первым сдаёт ответ на еду — отсюда и порядок, при котором нарушенная толерантность появляется раньше нарушенной гликемии натощак. Когда компенсаторный запас железы кончается, утренний сахар начинает расти, и человек попадает в предиабет уже по обычному анализу. Скрытая стадия при этом длилась годы, и она была самой благодарной для вмешательства.
Что показывает инсулин, когда глюкоза ещё молчит
Инсулин натощак сам по себе интерпретировать бесполезно: референсный интервал у него очень широкий, и значение у верхней границы при нормальном сахаре формально уложится в норму, хотя означает напряжённую работу железы. Поэтому инсулин оценивают в паре с глюкозой, через расчётный индекс HOMA-IR: глюкозу натощак умножают на инсулин и делят на 22,5. Индекс учитывает цену, которой достигнут нормальный сахар, и потому загорается раньше глюкозы.
| Показатель | Что оценивает | Когда меняется |
|---|---|---|
| Глюкоза натощак | Результат работы системы | Последней, когда компенсация уже сорвана |
| Глюкоза через 2 часа | Способность справиться с едой | Раньше утренней глюкозы, часто за годы |
| Инсулин натощак и HOMA-IR | Цену, которой держится нормальный сахар | Первым, ещё на стадии полной компенсации |
| С-пептид | Собственную выработку гормона железой | При истощении бета-клеток, то есть позже всех |
* Порядок приведён качественно, как последовательность событий; конкретные интервалы и пороги индекса различаются между лабораториями и наборами реагентов, поэтому сверяться нужно с бланком своей лаборатории. Разбор самих показателей и их норм — в статье про инсулин, С-пептид и индекс HOMA-IR.
HOMA-IR стал модным анализом и назначается нередко при любых жалобах на вес и усталость. Диагностическим критерием ни диабета, ни предиабета он не является, и здоровому человеку с нормальным весом и нормальной глюкозой результат не изменит ни рекомендаций, ни лечения. А вот при избыточной массе тела, объёмной талии, диабете у родителей или поликистозе яичников индекс показывает, насколько напряжённо работает железа, и разговор о питании и нагрузке становится предметным.
