С какого значения начинается гипогликемия#
Гипогликемия означает состояние, при котором глюкозы в крови не хватает для нормальной работы мозга, и в отличие от высокого сахара оно разворачивается не за годы, а за минуты. Мозг забирает из крови около 120 г глюкозы в сутки и практически не умеет её запасать (собственного гликогена в нервной ткани хватает на считанные минуты), поэтому на нехватку топлива он отвечает первым и отвечает очень заметно.
Отправная цифра здесь 3,9 ммоль/л. Это сигнальный уровень международной трёхуровневой классификации, принятой и в российских клинических рекомендациях по сахарному диабету, и ниже него организм уже включает защиту: выбрасывает адреналин, глюкагон и кортизол (их называют контррегуляторными гормонами), чтобы заставить печень отдать запасённую глюкозу. Вторая отметка стоит на 3,0 ммоль/л, ниже неё гипогликемию называют клинически значимой, потому что страдает уже сама работа центральной нервной системы. Третий уровень числом не задаётся вовсе и определяется по состоянию человека: если нарушение сознания таково, что справиться самостоятельно не получается и нужна посторонняя помощь, гипогликемия считается тяжёлой при любом значении на глюкометре.
| Уровень | Значение глюкозы | Что это означает |
|---|---|---|
| Уровень 1 | 3,0–3,9 ммоль/л | Сигнальная гипогликемия: повод действовать, но сознание сохранено полностью |
| Уровень 2 | ниже 3,0 ммоль/л | Клинически значимая: страдает работа мозга: речь, координация, поведение |
| Уровень 3 | значение не задано | Тяжёлая: нарушено сознание, нужна помощь другого человека |
* Классификация приведена по клиническим рекомендациям «Сахарный диабет 1 типа у взрослых» (раздел 3.6), ID 286_3 рубрикатора клинических рекомендаций Минздрава России.
Почему один и тот же порог читается по-разному
Разница между человеком с диабетом и без диабета здесь принципиальная, и на ней ломается половина самостоятельных выводов по бланку. Шкала из трёх уровней написана для тех, кто получает инсулин или сахароснижающие таблетки, и для них 3,9 ммоль/л служит порогом действия: углеводы нужно съесть сразу, не дожидаясь симптомов, потому что дальше падение идёт очень быстро. Человеку без диабета та же цифра диагнозом не является: у здоровых людей симптомы низкого сахара появляются при средней глюкозе плазмы около 3,0 ммоль/л, а при долгом голодании низкие значения без жалоб бывают у некоторых здоровых, особенно у женщин и детей, и сами по себе диагнозом не служат.1 Оценка ожирения у ребёнка требует отдельного возрастного расчёта: детский калькулятор ИМТ учитывает пол и возраст.
Чтобы не лечить лабораторное число вместо человека, эндокринологи пользуются триадой Уиппла, тремя условиями, которые должны совпасть одновременно: есть симптомы низкого сахара, в момент этих симптомов документирована низкая глюкоза венозной плазмы, и после приёма углеводов симптомы уходят. Если хотя бы одного из трёх пунктов нет, обследование обычно не начинают, а разбираются с преаналитикой (о ней ниже) или с другими причинами жалоб.
Человек с длительно высоким сахаром чувствует типичные симптомы уже при 5,0 ммоль/л, просто потому что организм привык к другому уровню, и это не гипогликемия, а быстрое снижение до нормы. Обратная ситуация опаснее: при частых эпизодах порог сползает вниз, предупреждающие симптомы стираются и человек перестаёт замечать снижение до 2,8–3,0 ммоль/л (это называют нераспознаваемой гипогликемией). Она требует пересмотра терапии врачом, а не силы воли.
Гипогликемия: это диабет или нет
Нет: гипогликемия — это низкий сахар, а диабет — хронически высокий. Но чаще всего низкий сахар бывает у людей с диабетом, которые получают инсулин или таблетки: клинические рекомендации (КР) называют главной причиной избыток инсулина по отношению к поступающим углеводам.2 Без диабета у низкого сахара тоже есть причина, и её ищут отдельно.
Низкий сахар у женщин и мужчин: отличается ли порог
Нет: КР задают пороги 3,9 и 3,0 ммоль/л без деления по полу.2 У людей на инсулине, препаратах сульфонилмочевины и глинидах женский пол стандарт Американской диабетической ассоциации (ADA) относит к дополнительным факторам риска гипогликемии, но порог от этого не меняется.3 Нормы глюкозы по возрасту и при беременности разобраны в статье про глюкозу крови.
Сахар 2.0, 2.5, 3.0, 3.5, 3.8: что значит конкретное число
От 3,0 до 3,9 ммоль/л — уровень 1, ниже 3,0 — уровень 2, а любое число с потерей сознания и нуждой в чужой помощи — уровень 3.24
Значения 3,0, 3,5 и 3,8 относятся к уровню 1: человеку на инсулине или сахароснижающих таблетках КР советуют начинать купирование сразу, с симптомами или без них. Значения 2,0 и 2,5 относятся к уровню 2, клинически значимой гипогликемии, которую купируют немедленно. Без диабета ту же цифру читают вместе с самочувствием и видом пробы: сначала исключают ложную гипогликемию из-за пробирки, а низкое число с симптомами подтверждают анализом венозной плазмы и показывают врачу.
Симптомы по стадиям и ночные приступы#
Симптомы идут двумя волнами, и различать их полезно, потому что вторая волна означает, что времени на самостоятельные действия почти не осталось: в первой волне работает адреналин (организм пытается поднять сахар сам), а вторая волна это уже прямая нехватка топлива в мозге.
* Границы ориентировочные: индивидуальный порог симптомов сдвигается в обе стороны и зависит от того, к какому уровню сахара организм привык.
Первая волна: выброс адреналина
- Дрожь в руках, обычно первый признак, который замечают
- Резкий голод, иногда до тошноты
- Холодный пот, липкая испарина на лбу и по спине
- Сердцебиение и ощущение толчков в груди
- Бледность и покалывание вокруг рта
- Тревога и раздражительность
На этой стадии человек себя контролирует и справляется сам, и именно здесь работает правило быстрых углеводов.
Вторая волна: мозгу не хватает топлива
- Спутанность сознания и трудности с простыми задачами
- Невнятная речь, которую окружающие иногда принимают за опьянение
- Нарушение координации, шаткая походка
- Двоение в глазах и туман перед глазами
- Неадекватное поведение, агрессия или сонливость
- Судороги и потеря сознания при дальнейшем падении
Здесь человек уже не может оценить своё состояние, и действовать должны окружающие.
Ночная гипогликемия и почему её пропускают
Ночью низкий сахар опаснее не потому, что падение глубже, а потому что первая волна симптомов просто не будит человека: адреналиновая тревога приходится на фазу сна, и вместо пробуждения организм отвечает потливостью и беспокойными сновидениями. Заметная часть эпизодов у людей на инсулине приходится на период с 24 до 6 часов и остаётся незамеченной, потому что утренний замер в 7–8 часов показывает уже нормальное или даже повышенное число (печень за ночь успевает выбросить запас глюкозы в ответ на падение).
На ночную гипогликемию стоит проверяться, если утром регулярно повторяется хотя бы часть картины: мокрая от пота подушка, головная боль сразу после пробуждения, разбитость, кошмары или сердцебиение среди ночи, неожиданно высокий сахар натощак при нормальных вечерних значениях. Проверяется это замером в 2–3 часа ночи несколько ночей подряд либо непрерывным мониторингом глюкозы, а решение о дозе вечернего инсулина принимает лечащий врач.
Вызывать скорую по номеру 103 нужно без промедления в четырёх ситуациях: человек потерял сознание или его не удаётся разбудить; начались судороги; человек в сознании, но не может глотать или не понимает, что происходит; после двух приёмов быстрых углеводов с интервалом 15 минут состояние не улучшилось. При тяжёлом эпизоде у ребёнка, у беременной и у человека старше 65 лет с болезнями сердца тянуть с вызовом не стоит вовсе. Человеку без сознания нельзя вливать в рот сладкое питьё (он захлебнётся), его укладывают на бок и ждут бригаду.
Гипогликемическая кома: при каком сахаре она наступает
Числа, при котором наступает кома, нет: это потеря сознания при гипогликемии, уровень 3. КР определяют его не цифрой, а состоянием: нарушение когнитивных функций вплоть до потери сознания, при котором нужна помощь другого человека.2 Порог у каждого свой, поэтому при потере сознания вызывают скорую по номеру 103, не сверяясь с глюкометром.
Причины у людей с диабетом#
Подавляющее большинство эпизодов приходится на людей, которые получают инсулин или сахароснижающие препараты, и почти всегда за эпизодом стоит рассогласование между дозой препарата, съеденными углеводами и физической нагрузкой.
| Причина | Как это происходит | Когда ждать падения |
|---|---|---|
| Избыточная доза инсулина | Ошибка в расчёте на еду, повторное введение из-за забытой инъекции, случайная замена короткого инсулина продлённым | Через 1–3 часа для короткого, через 4–12 часов для продлённого |
| Пропущенный или отложенный приём пищи | Инсулин введён, а углеводы не поступили или поступили позже | На пике действия введённого препарата |
| Препараты сульфонилмочевины | Стимулируют выброс собственного инсулина независимо от уровня сахара | В любое время суток, эпизод тянется часами |
| Физическая нагрузка | Мышцы забирают глюкозу активнее и повышают чувствительность к инсулину | Во время нагрузки и, что чаще упускают, через 6–12 часов после неё |
| Алкоголь | Этанол блокирует выработку глюкозы печенью, а симптомы опьянения маскируют симптомы гипогликемии | Через несколько часов, нередко ночью |
| Снижение потребности в препарате | Похудение, отказ от гормонов, ухудшение работы почек | Постепенно, на прежней дозе |
Отдельно стоит сказать про почки, потому что механизм неочевиден. Инсулин и часть сахароснижающих препаратов выводятся почками, и при снижении скорости клубочковой фильтрации они задерживаются в организме дольше, то есть прежняя доза начинает работать как увеличенная (человек ничего не менял, а гипогликемии пошли).
Гипогликемия при диабете 2 типа: от каких препаратов она бывает
Метформин сам по себе гипогликемию вызывает редко; высокий риск дают инсулины, препараты сульфонилмочевины (ПСМ) и глиниды. Если на одном метформине сахар падает ниже 3,9 ммоль/л, причину ищут в другом месте.
| Риск гипогликемии по КР | Группы препаратов |
|---|---|
| Низкий | метформин, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа (НГЛТ-2), тиазолидиндионы |
| Высокий | ПСМ и глиниды, инсулины |
* Деление приведено по строке «Гипогликемии» таблицы 12 клинических рекомендаций «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», ID 290_2.4 Назначает и меняет препараты врач.
Причины гипогликемии без диабета#
У человека, который не принимает сахароснижающих препаратов, истинная гипогликемия встречается редко, и разбор строится по одному признаку: падает сахар после еды или, наоборот, на голодный желудок. Эти две картины ведут к разным причинам и к разному обследованию.
Падение после еды: реактивная гипогликемия
Реактивная (постпрандиальная) гипогликемия развивается через 2–4 часа после еды, чаще всего после плотной порции быстрых углеводов, и механизм у неё простой: поджелудочная железа отвечает на сахарный скачок избыточной и запаздывающей волной инсулина, глюкоза успевает уйти в клетки, а инсулин в крови ещё держится. Отдельным вариантом идёт демпинг-синдром после операций на желудке (включая бариатрические): пища проваливается в тонкую кишку слишком быстро, гормональный ответ получается чрезмерным, и падение случается через 1–3 часа. Разбирается это дневником питания и симптомов, а не однократным анализом.
Падение натощак: список причин серьёзнее
Внешние и обратимые причины
- Алкоголь натощак: этанол блокирует глюконеогенез, и это самая частая причина тяжёлой гипогликемии без диабета
- Длительное голодание: запас гликогена в печени уходит за 12–24 часа, дальше глюкозу приходится синтезировать заново
- Жёсткие безуглеводные диеты в сочетании с нагрузкой
- Чужой препарат, то есть приём таблеток от диабета по ошибке, случай редкий, но он существует
Болезни, которые за этим стоят
- Надпочечниковая недостаточность: не хватает кортизола, и организм теряет главный контррегуляторный гормон
- Дефицит гормона роста и гипопитуитаризм
- Тяжёлые болезни печени, цирроз и печёночная недостаточность: запасать и синтезировать глюкозу становится нечем
- Тяжёлая почечная недостаточность: замедляется выведение инсулина
- Инсулинома, редкая опухоль поджелудочной железы, вырабатывающая инсулин без оглядки на уровень сахара
- Сепсис и тяжёлая сердечная недостаточность
Инсулинома встречается очень редко, примерно у одного-четырёх человек на миллион в год, то есть искать её первой при однократном низком числе в бланке смысла нет, и поводом для поиска служит документированная триада Уиппла именно натощак. У детей первых лет жизни картина своя: там на первом месте стоит кетотическая гипогликемия на фоне длительного перерыва в еде или болезни с рвотой, и разбирается она у педиатра вместе с кетонами мочи (этот разбор мы вынесли в отдельную статью про кетоны и глюкозу в моче).
Ложная гипогликемия: сахар съела сама пробирка#
Это тема, которую в статьях про низкий сахар почти не разбирают, а на практике она встречается в тысячи раз чаще инсулиномы: низкое число в бланке при здоровом углеводном обмене, и причина не в человеке, а в том, что произошло с пробой между веной и анализатором.
Кровь остаётся живой тканью и после того, как её набрали в пробирку: эритроциты и лейкоциты продолжают дышать и потреблять глюкозу, а деться ей в закрытой пробирке некуда, и концентрация начинает падать. Скорость этого падения примерно 5–7 % в час при комнатной температуре, то есть проба с исходными 4,5 ммоль/л через четыре часа ожидания даст около 3,6 ммоль/л, и лаборатория честно напечатает в бланке гипогликемию. При высоком лейкоцитозе или эритроцитозе клеток больше, потребление выше, и падение идёт очень быстро.
Именно из-за гликолиза кровь на глюкозу берут не в обычную сыворточную пробирку, а в пробирку с ингибитором гликолиза: классически это фторид натрия в паре с оксалатом или ЭДТА, крышка у таких пробирок серая. Фторид тормозит фермент энолазу на середине цепочки расщепления глюкозы и тем самым останавливает потребление. Оговорка, о которой знают не все: фторид действует не мгновенно, первые 1–2 часа глюкоза в такой пробирке всё равно немного снижается, и полностью проблему решают только смеси с подкислением пробы либо быстрое отделение плазмы центрифугой.
Пять ситуаций, в которых бланк покажет чужую гипогликемию
- Кровь взяли в пробирку без ингибитора гликолиза и повезли в лабораторию через весь город, обычная история для выездных заборов
- Проба простояла до центрифугирования несколько часов, например с вечернего забора до утренней смены
- Пробирку недозаполнили до метки, и концентрация консерванта на объём крови оказалась ниже расчётной
- Проба перегрелась при перевозке летом: чем теплее, тем активнее обмен в клетках
- Псевдогипогликемия при лейкоцитозе: при лейкозах с очень высоким числом клеток глюкоза съедается за десятки минут
Что в итоге делать с низким числом в бланке, обследоваться или пересдавать? Отличить лабораторную ловушку от настоящего события очень просто, и первый вопрос всегда один: были ли в момент забора симптомы. Низкое число в бланке при полном отсутствии дрожи, пота и голода в тот день почти всегда означает преаналитику, и следующим шагом будет не обследование на инсулиному, а пересдача анализа с контролем условий: пробирка с фторидом натрия, доставка в лабораторию в пределах часа, отделение плазмы сразу по приёме.
Наша компания много лет поставляет биохимические анализаторы и реагенты, и мы регулярно видим, как расхождение по глюкозе списывают на прибор, хотя прибор ни при чём: он честно измерил то, что до него доехало. Поэтому при разборе расхождений мы всегда начинаем с преаналитики (тип пробирки, время доставки, момент центрифугирования) и только потом смотрим на калибровку и контрольные материалы. Устройство самого измерения разобрано в статье про биохимические анализаторы и принцип их работы.
Что делать в момент приступа#
Порядок действий при лёгкой и среднетяжёлой гипогликемии описан в отечественных алгоритмах помощи при диабете и держится на двух числах: 1–2 хлебные единицы быстрых углеводов, то есть 10–20 г, и контрольный замер через 15 минут.
| Шаг | Что делать | Подробности |
|---|---|---|
| 1 | Остановиться и сесть | Не идти, не садиться за руль, не продолжать нагрузку |
| 2 | Измерить сахар, если глюкометр под рукой | Если прибора нет, действовать всё равно нужно |
| 3 | Принять 10–20 г быстрых углеводов | 3–4 таблетки глюкозы, 2–4 куска сахара, 100–200 мл сока или обычной сладкой газировки, ложка мёда или варенья |
| 4 | Подождать 15 минут и перемерить | Раньше не перемерять и не доедать: переедание даёт откат в высокий сахар |
| 5 | Если сахар всё ещё низкий, повторить | Ещё 10–20 г быстрых углеводов и снова замер через 15 минут |
| 6 | После нормализации медленные углеводы | 1–2 ХЕ: кусок хлеба, фрукт, каша, особенно при эпизоде на продлённом инсулине |
* Порядок приведён по «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (НМИЦ эндокринологии) и относится к гипогликемии 1 и 2 уровня, когда человек в сознании.
Чем купировать
- Таблетки глюкозы, доза известна с точностью до грамма
- Кусковой сахар, 2–4 куска, лучше запить водой
- Сок или сладкая газировка, 100–200 мл, на сахаре, а не на подсластителе
- Мёд, варенье, сироп, столовая ложка
Чем купировать не стоит
- Шоколад и мороженое: жир замедляет всасывание, и подъём запаздывает
- Напитки на подсластителях: углеводов в них нет вовсе
- Бутерброд или каша первым шагом: они нужны вторым, после подъёма
- Двойная порция сладкого с запасом: откат до 12–15 ммоль/л
Ничего не давать в рот, включая воду и растворённый сахар: глотательный рефлекс нарушен, и жидкость уйдёт в дыхательные пути. Порядок такой: положить человека на бок, освободить дыхательные пути, вызвать скорую по номеру 103, и если рядом есть глюкагон и человек умеет его вводить, ввести внутримышечно по инструкции набора. Бригада вводит 40 % глюкозу внутривенно, и после тяжёлого эпизода нужен осмотр врача даже при полном восстановлении сознания.
