Инсулин и С-пептид: что это#
Инсулин (INS) — гормон поджелудочной железы, который регулирует уровень глюкозы в крови и стимулирует её поглощение тканями, а С-пептид (C-PEP) — белок, который отщепляется от молекулы проинсулина при выделении инсулина и выходит в кровь вместе с ним в эквимолярных (равных по числу молекул) количествах.1
Бета-клетки поджелудочной железы сначала синтезируют проинсулин, в котором цепи А и В будущего инсулина соединены связывающим белком (это и есть С-пептид), затем ферменты расщепляют проинсулин, и инсулин с С-пептидом одновременно поступают в кровь.2 Своей гормональной активности у С-пептида нет, и поэтому рекомендации называют его дополнительным маркером секреции инсулина: по нему судят о том, сколько гормона выработала сама железа.1
Кроме глюкозы, инсулин читают рядом с триглицеридами, холестерином (его считает калькулятор холестерина) и массой тела (для ребёнка есть калькулятор ИМТ (индекс массы тела) для детей), а почему так, разобрано в разделе про инсулинорезистентность.
Иммунореактивный инсулин — что это за анализ
Иммунореактивный инсулин (ИРИ) — это обычный анализ крови на инсулин, а название говорит о методе: измеряется всё, что вступает в реакцию с антителами к инсулину, то есть сам инсулин и инсулиноподобные факторы в крови.3
Термин ИРИ встречается в клинических рекомендациях по ожирению у взрослых и у детей,45 а в номенклатуре медицинских услуг это та же услуга, что и анализ на инсулин (код). Разница с «просто инсулином» видна в редких случаях: проинсулин тоже содержит цепи А и В и может перекрёстно реагировать с антителами, а инсулиномы выделяют разные формы инсулина и проинсулиноподобные вещества, и общий ИРИ при этом может быть как нормальным, так и повышенным.3
Чем С-пептид информативнее#
С-пептид информативнее, потому что живёт в крови дольше инсулина, печень его почти не задерживает, а введённый инсулин на него не влияет, и собственную выработку по нему видно точнее.
| Признак | Инсулин | С-пептид |
|---|---|---|
| Период полувыведения | 3–5 минут | Около 35 минут |
| Печень | Задерживает около половины | Практически не извлекает |
| Концентрация в периферической крови | Ниже, колебания сильнее | В 5–10 раз выше, колебания меньше |
| Выведение | Разрушается преимущественно в печени | Расщепляется почками, часть выходит с мочой |
| При лечении инсулином | Результат зависит от препарата и набора | Отражает собственную выработку |
* По инструкциям к наборам Roche Elecsys Insulin и Elecsys C-Peptide.26
У пациента, который получает инсулин в уколах, измерить собственный инсулин трудно из-за введённого препарата и антител к инсулину, а на анализ С-пептида эти антитела существенно не влияют.7 Введённый препарат к тому же разные наборы видят по-разному (пример), поэтому сохранилась ли собственная выработка инсулина, при диабете на инсулинотерапии оценивают по С-пептиду (когда его назначают).
Нормы показателей#
Единой нормы инсулина и С-пептида нет: интервал устанавливает производитель набора, а каждая лаборатория проверяет, подходит ли он для её региона,2 поэтому результат сравнивают с интервалом в бланке.
| Показатель | Норма натощак | Откуда число |
|---|---|---|
| Инсулин | до 25 мкЕд/мл | Инструкции наборов, нижняя граница у каждого своя: таблица |
| С-пептид | 1,1–4,4 нг/мл | Клинические рекомендации; в других единицах и по наборам: таблица |
| Индекс HOMA-IR | ниже 2,5 или 2,7 | Порог зависит от документа и от того, о ком речь: разбор |
| Глюкоза натощак | менее 6,1 ммоль/л | Венозная плазма; нижней границы рекомендации не задают |
* Нормы С-пептида и глюкозы натощак взяты из клинических рекомендаций «Сахарный диабет 2 типа у взрослых».1
Интервал у инсулина широкий, и попадание в него ничего не доказывает: при нормальных инсулине и глюкозе индекс HOMA-IR может оказаться выше порога (пример расчёта).
Норма инсулина в крови натощак
Норма инсулина в крови натощак по инструкциям наборов заканчивается около 25 мкЕд/мл, а нижняя граница гуляет от 1,0 до 3,0, потому что каждый производитель снимал интервал на своей группе людей и в своих условиях.
| Набор и РУ | Интервал | На ком установлен |
|---|---|---|
| Roche Elecsys Insulin, РЗН 2019/94662 | 2,6–24,9 мкЕд/мл (17,8–173 пмоль/л) | 57 здоровых натощак |
| Mindray CL Insulin, РЗН 2021/154888 | 2,2–25,0 мкМЕ/мл | 122 здоровых, условие «натощак» в инструкции не уточнено |
| Siemens Atellica IM Insulin, РЗН 2021/147159 | 3,0–25,0 мЕд/л | 145 здоровых после 12 часов голода, с нормальными глюкозой и гликированным гемоглобином (HbA1c) |
| Вектор-Бест «Инсулин-ИФА», РЗН 2016/360910 | 1,0–25 мЕ/л | 92 % из 160 доноров натощак |
| Abbott Alinity i Insulin, РЗН 2021/150263 | Числа не даёт | Каждая лаборатория устанавливает свой интервал |
* мкЕд/мл, мкМЕ/мл и мЕд/л в этой таблице — одна и та же величина в разной записи (почему).
Норма инсулина у женщин и мужчин: чем отличается
Ничем: ни одна инструкция из таблицы выше и ни одна клиническая рекомендация не делит интервал инсулина по полу или возрасту, и отдельных норм для женщин после 40, 50 или 60 лет в документах нет.
Женское число в рекомендациях одно, и относится оно не к инсулину, а к индексу HOMA-IR (порог), а особняком стоит беременность.
Норма инсулина у детей и подростков
Официальной детской нормы инсулина нет: детских интервалов не дают ни инструкции наборов, ни клинические рекомендации, поэтому ориентир для ребёнка — интервал из бланка, если лаборатория указала его для возраста.
Инсулинорезистентность у детей и подростков с ожирением оценивают по строгим показаниям, а не рутинно, и не по разовому инсулину натощак, а по пероральному глюкозотолерантному тесту (ПГТТ, он же ОГТТ): инсулин и глюкозу определяют натощак и через 30, 60, 90 и 120 минут после нагрузки и считают индекс Matsuda, значения которого ниже 2,6 говорят об инсулинорезистентности.5 Индекс HOMA у подростков рекомендации по синдрому поликистозных яичников надёжным маркером не считают.11
Норма инсулина после еды
Официальной нормы инсулина после еды нет: в справочнике лабораторных исследований Минздрава есть записи инсулина через 1 и 2 часа после нагрузки, но ни инструкции наборов, ни клинические рекомендации чисел для них не дают.12
Ответ железы на сахар смотрят не после обычной еды, а в ходе ПГТТ, где нагрузка у всех одинаковая (как устроен тест).
Единицы измерения инсулина: мкЕд/мл, мкМЕ/мл, пмоль/л
Единицы мкЕд/мл и мкМЕ/мл — одно и то же (справочник Минздрава даёт их через точку с запятой),12 то же число получается в мЕд/л, а пмоль/л — молярная единица, и единого коэффициента пересчёта в неё нет.
Roche переводит инсулин в пмоль/л умножением на 6,945 (обратно — на 0,144),2 а Abbott умножением на 7,175,3 поэтому один и тот же результат 10 мкЕд/мл в бланке одной лаборатории будет записан как 69,5 пмоль/л, а в бланке другой как 71,8 пмоль/л.
С-пептид: норма в нг/мл, нмоль/л и пмоль/л
Норма С-пептида натощак в клинических рекомендациях — 1,1–4,4 нг/мл, это базальный уровень у здоровых людей.1 У других наборов границы сдвинуты на десятые доли.
| Набор и РУ | нг/мл | нмоль/л | Выборка |
|---|---|---|---|
| Roche Elecsys C-Peptide, РЗН 2020/126956 | 1,1–4,4 | 0,37–1,47 | 96 здоровых натощак |
| Abbott Alinity i C-Peptide, РЗН 2020/1218013 | 0,78–5,19 | 0,26–1,73** | 123 здоровых натощак |
| Mindray CL C-Peptide, РЗН 2021/1473314 | 1,0–4,8 | 0,33–1,60** | 128 образцов сыворотки |
| Siemens Atellica IM C-Peptide, РЗН 2021/143717 | 0,81–3,85 | 0,27–1,28** | 132 здоровых натощак |
| Beckman Access C-Peptide, РЗН 2022/1719015 | 0,73–4,37 | 0,24–1,46 | 128 человек |
| Вектор-Бест «С-пептид-ИФА», РЗН 2015/329816 | 0,3–3,3** | 0,1–1,1 (100–1100 пмоль/л) | 92 % из 160 доноров натощак |
** Пересчитано нами по коэффициентам ниже.
Пересчёт С-пептида у Roche и Abbott одинаковый: нг/мл × 0,333 = нмоль/л, нг/мл × 333 = пмоль/л, а обратно нмоль/л × 3 = нг/мл.6
Инсулин в крови при беременности
Отдельного анализа на инсулин при беременности клинические рекомендации не предусматривают: инсулин, С-пептид и HOMA-IR в рекомендации по гестационному сахарному диабету не входят, а беременным, у которых раньше не нашли нарушений углеводного обмена, на 24–28 неделе проводят ПГТТ с глюкозой (при необходимости вплоть до 32 недели).17
При этом инсулинорезистентность во время беременности нарастает с каждым днём под действием плацентарного лактогена, прогестерона и гормонов матери, включая кортизол,17 а интервалов инсулина для беременных ни одна инструкция не даёт.
Индекс HOMA-IR#
Индекс HOMA-IR — расчётный показатель, который по глюкозе натощак и инсулину натощак оценивает чувствительность тканей к инсулину, и порогов у него два, из разных рекомендаций и для разных людей.
| HOMA-IR | Для кого | Что значит |
|---|---|---|
| менее 2,7 | Женщины репродуктивного возраста | Норма по рекомендациям «Синдром поликистозных яичников»11 |
| 2,5 и выше | Взрослые при подозрении на неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) | Указывает на инсулинорезистентность18 |
| Порога нет | Мужчины вне этих рекомендаций, пожилые, подростки | У подростков индекс не относят к надёжным маркерам11 |
* Градаций «пограничная» и «выраженная» инсулинорезистентность действующие рекомендации не дают, и пороги 3,5 или 4,5 документом не подтверждены.
Ограничения у индекса такие: при явном сахарном диабете диагностическая ценность индекса снижена,18 сам диабет по нему не ставят (почему), а значение зависит от набора, которым мерили инсулин, потому что интервалы и пересчёт единиц у наборов разные.
Как рассчитать индекс HOMA-IR: формула и пример
HOMA-IR = инсулин натощак (мкЕд/мл) × глюкоза натощак (ммоль/л) / 22,5, и обе величины берут из одной пробы крови.18
Пример: глюкоза 5,0 ммоль/л и инсулин 12 мкЕд/мл дают 5,0 × 12 / 22,5 = 2,67, то есть меньше 2,7, но больше 2,5, и по рекомендациям по синдрому поликистозных яичников у женщины репродуктивного возраста это норма, а по рекомендациям по НАЖБП уже признак инсулинорезистентности. А глюкоза 5,4 и инсулин 20 (оба в своих интервалах) дают 4,8, выше обоих порогов. Если инсулин записан в пмоль/л, его сначала переводят в мкЕд/мл по коэффициенту набора (как), иначе индекс выйдет примерно в 7 раз больше.
Когда нужен тест с нагрузкой
Тест с нагрузкой нужен, когда вопрос не в состоянии натощак, а в том, как организм справляется с поступившей глюкозой, и для этого существует глюкозотолерантный тест.
Кровь берут натощак и через 2 часа после 75 г глюкозы, выпитых не дольше чем за 5 минут, а курить во время теста нельзя.1 Если в тех же точках определяют и инсулин, видно, как железа отвечает на нагрузку, и повышенный инсулин в ходе теста рекомендации по диабету 2 типа у детей относят к признакам инсулинорезистентности.19
Анализ на инсулинорезистентность: какие анализы сдать#
Отдельного анализа на инсулинорезистентность нет: сдают глюкозу и инсулин натощак из одной пробы и считают по ним индекс HOMA-IR, а нужен ли он вообще, зависит от повода, и при ожирении и синдроме поликистозных яичников рекомендации без особых причин его не советуют.
| Повод | Что говорят клинические рекомендации |
|---|---|
| Синдром поликистозных яичников | Рутинное исследование инсулина и индексов инсулинорезистентности не рекомендовано «ввиду их ограниченной клинической значимости», HOMA допустим «в ряде случаев»; всем пациенткам без диабета предлагают ПГТТ с 75 г глюкозы или гликированный гемоглобин и повторяют оценку каждые 1–3 года11 |
| Ожирение у взрослых | Определение базального и стимулированного иммунореактивного инсулина «не целесообразно в связи с высокой вариабельностью и низкой информативностью данного теста»; предиабет и диабет 2 типа ищут по ОГТТ и/или гликированному гемоглобину4 |
| Ожирение у детей и подростков | Оценка инсулинорезистентности только по строгим показаниям, через ПГТТ с инсулином и индекс Matsuda (порог) |
| Подозрение на НАЖБП без основных кардиометаболических факторов риска | Рекомендован инсулин натощак для расчёта HOMA-IR как уточняющий метод (порог)18 |
| Подозрение на диабет 2 типа у ребёнка | С-пептид и/или инсулин натощак и при стимуляции, в том числе для выявления инсулинорезистентности19 |
| Диабет 2 типа у взрослых | Инсулин натощак и HOMA-IR как исследование не упомянуты; С-пептид рассматривают для отличия от диабета 1 типа в редких случаях1 |
К глюкозе и инсулину врач добавляет то, что относится к поводу: при подозрении на нарушение углеводного обмена ПГТТ или гликированный гемоглобин, а при подозрении на жировую болезнь печени ещё и биохимический анализ с АЛТ и липидограммой.18
Инсулинорезистентность#
Инсулинорезистентность — состояние, при котором ткани хуже отвечают на инсулин: рекомендации называют её нарушением биологического ответа на собственный или введённый инсулин, а диабет 2 типа описывают как нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью.1
Почему это важно до появления диабета
Инсулинорезистентность редко приходит одна: в рекомендациях по диабету 2 типа у детей рядом с ней перечислены другие составляющие метаболического синдрома, то есть дислипидемия (нарушения триглицеридов и ЛПВП (липопротеинов высокой плотности)), артериальная гипертензия и овариальная гиперандрогения,19 а рекомендации по НАЖБП используют HOMA-IR, чтобы найти инсулинорезистентность у человека с жировой болезнью печени.18
Практический смысл измерения талии в том, что абдоминальное ожирение рекомендации по диабету определяют именно по ней: больше 94 см у мужчин и больше 80 см у женщин, вместе с индексом массы тела.1 Жир на животе в быту называют кортизоловым животом, а сам индекс массы тела считают в калькуляторе ИМТ.
Признаки и факторы риска
- Абдоминальное ожирение (порог по талии — выше)
- Повышенное давление
- Нарушения триглицеридов и ЛПВП
- Чёрный акантоз: бурая пигментация кожи в складках шеи, подмышек и паха11
- Синдром поликистозных яичников
- Неалкогольная жировая болезнь печени
Что советуют рекомендации при предиабете
- Снижение массы тела на 5–7 % от исходной
- Увеличение физической активности до 150 минут в неделю1
Инсулин повышен: что это значит#
Повышенный инсулин натощак значит, что поджелудочная железа выделяет больше гормона, чем у здоровых людей из выборки набора, и рекомендации по диабету 2 типа у детей называют это лабораторным признаком инсулинорезистентности,19 но не диагнозом, и читают результат только вместе с глюкозой и С-пептидом.
Инсулин повышен, а глюкоза в норме: что значит
Высокий инсулин при нормальной глюкозе означает, что нормальный сахар держится ценой большей выработки инсулина, и именно это сочетание индекс HOMA-IR переводит в одно число (пример).
Следующий шаг по рекомендациям — не повтор инсулина, а оценка углеводного обмена: предиабет и диабет 2 типа выявляют по ОГТТ и/или гликированному гемоглобину.4 Если инсулин повышен в 2 или 3 раза от верхней границы, логика та же, потому что порогов кратности для инсулина ни один документ не задаёт.
Повышен инсулин и С-пептид
Если повышены оба показателя, значит, железа сама выделяет больше гормона, потому что С-пептид образуется только вместе с собственным инсулином,1 а причины такого сочетания в рекомендациях — инсулинорезистентность (в том числе при синдроме поликистозных яичников и диабете 2 типа), беременность и опухоль, выделяющая инсулин (инсулинома).
Инсулиному по анализу натощак не ищут, для неё нужен анализ в момент низкого сахара (как это делают).
Инсулин повышен, а С-пептид в норме
Высокий инсулин при нормальном или неопределяемом С-пептиде говорит о том, что лишний инсулин не собственный: в рекомендациях по врождённому гиперинсулинизму резко повышенный инсулин при неопределяемом С-пептиде позволяет предположить введение инсулина извне.20
Без инъекций такое расхождение описано при некомпенсированном тиреотоксикозе, где редко повышается иммунореактивный инсулин.21 Сравнивать два числа напрямую нельзя: единицы разные и С-пептид живёт в крови дольше (таблица).
Повышенный инсулин у женщин: СПКЯ и другие причины
У женщины повышенный инсулин обсуждают прежде всего в связи с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) и беременностью, но при СПКЯ рекомендации рутинно определять инсулин и индексы инсулинорезистентности как раз не советуют (что вместо этого).11
Клиническим признаком инсулинорезистентности при СПКЯ считают чёрный акантоз (что это), а связь с половыми гормонами разобрана в статьях про тестостерон и ГСПГ.
Повышенный инсулин у мужчин
Отдельных мужских причин и мужской нормы инсулина в документах нет, и у мужчины повышенный инсулин читают так же, как у женщины вне беременности: вместе с глюкозой, через HOMA-IR и с оглядкой на окружность талии (порог).
Повышенный инсулин у ребёнка и подростка
У ребёнка повышенный инсулин натощак рекомендации относят к признакам инсулинорезистентности при подозрении на диабет 2 типа (выше), но детской нормы нет, а при ожирении инсулинорезистентность оценивают иначе (как).
У новорождённых и маленьких детей с низким сахаром основной критерий врождённого гиперинсулинизма (оценивают не раньше 3 суток жизни) — инсулин выше 1,25 мкЕд/мл и С-пептид выше 0,5 нг/мл на фоне глюкозы ниже 2,8 ммоль/л, даже когда оба числа формально не выходят за референс лаборатории, потому что в норме при низком сахаре инсулин и С-пептид у ребёнка не должны определяться.20
Инсулин повышен: это диабет?
Нет, по инсулину диабет не ставят (по чему ставят), а пороги разобраны в статьях про глюкозу, предиабет и гликированный гемоглобин.
С-пептид повышен: причины
С-пептид повышается при тех же состояниях, что и собственный инсулин, потому что выходит вместе с ним: при инсулинорезистентности,19 при диабете 2 типа, где после стимуляции глюкозой или углеводистым завтраком он значительно возрастает,1 и при инсулиноме (как её ищут).
К какому врачу обращаться при повышенном инсулине
К эндокринологу, а с ребёнком к детскому эндокринологу или педиатру, и с результатом стоит прийти, взяв глюкозу из той же пробы и, если сдавали, С-пептид.
