📄 Что напечатано на бланке КЩС#
Расшифровка КЩС начинается не с формул, а с понимания того, что за строки перед вами. Анализатор печатает вперемешку измеренные и вычисленные величины: расчётный показатель наследует ошибку измеренного и не может быть «более правильным», чем он.
Электродом снимаются только pH, pCO₂, pO₂, электролиты и гематокрит; бикарбонат, избыток оснований, сатурация и анионный разрыв выводятся по уравнениям — это разобрано в материале про принцип измерения газов крови. И прежде чем трактовать бланк, убедитесь, что проба взята и доставлена правильно: пузырёк воздуха, жидкий гепарин и лишние минуты меняют цифры сильнее, чем кажется — об этом статья про преаналитику газов крови.
| Строка бланка | Ориентир для артериальной крови | Что стоит за показателем |
|---|---|---|
| pH | 7,35–7,45 | Итог всех процессов. Ниже — ацидемия, выше — алкалемия |
| pCO₂ | 35–45 мм рт. ст. | Дыхательный компонент. Управляется вентиляцией, меняется за минуты |
| HCO₃⁻ (актуальный) | 22–26 ммоль/л | Метаболический компонент. Расчётный, зависит от pH и pCO₂ |
| BE (избыток оснований) | −2…+2 ммоль/л | Насколько сдвинут буферный запас независимо от дыхания. Расчётный |
| pO₂ | 80–100 мм рт. ст. | Оксигенация. К кислотно-основному балансу прямого отношения не имеет |
| SaO₂ | 95–98 % | Без CO-оксиметрии — расчёт по кривой диссоциации, а не измерение |
| Na⁺, K⁺, Cl⁻ | по методике лаборатории | Нужны для анионного разрыва; трактовка — в статье про электролиты |
| AG (анионный разрыв) | около 12 ± 2 ммоль/л | Расчёт из натрия, хлорида и бикарбоната. Делит ацидозы на два класса |
* Это ориентиры для взрослого и артериальной пробы, а не норматив: референтные пределы устанавливает лаборатория применительно к своим методам (ГОСТ Р 53022.3-2008, п. А.7). Референсный интервал описывает здоровых, а порог принятия решения задан клинической рекомендацией под конкретное действие.
Ацидемия — это факт: pH крови ниже 7,35. Ацидоз — процесс, который толкает pH вниз; он может присутствовать и при нормальном pH, если его уравновешивает встречный алкалоз. Поэтому нормальный pH не разрешает закрыть анализ: смешанные нарушения прячутся как раз за красивой серединой. Причины и виды самих нарушений разобраны в статье про ацидоз; здесь мы читаем цифры.
🧭 Алгоритм расшифровки КЩС: пять шагов#
Порядок разбора всегда один: каждый следующий шаг опирается на вывод предыдущего. Начав с бикарбоната или с анионного разрыва, легко назначить пациенту нарушение, которого у него нет.
Шаг первый — pH: ацидемия, алкалемия или середина. Шаг второй — кто виноват: сравниваем направление pCO₂ и HCO₃⁻ с направлением pH. Шаг третий — компенсация: считаем ожидаемый ответ второй системы и сверяем с фактом, расхождение означает второе нарушение. Шаг четвёртый — анионный разрыв, если найден метаболический ацидоз. Шаг пятый — оксигенация: pO₂ и сатурация читаются отдельно и всегда вместе с долей кислорода во вдыхаемой смеси.
| Шаг | Вопрос | Что смотреть | Вывод |
|---|---|---|---|
| 1 | Куда сдвинут pH? | Только pH | Ацидемия, алкалемия или середина |
| 2 | Кто сдвинул? | pCO₂ и HCO₃⁻ рядом с pH | Дыхательное или метаболическое нарушение |
| 3 | Ответила ли вторая система? | Расчёт ожидаемого значения | Компенсация полная, неполная или второе нарушение |
| 4 | Есть ли лишняя кислота? | Анионный разрыв и альбумин | Высокоанионный или нормоанионный ацидоз |
| 5 | Хватает ли кислорода? | pO₂, SaO₂ и FiO₂ | Оксигенация — отдельный от КЩС вопрос |
* Порядок шагов соответствует физиологическому подходу к оценке кислотно-основных нарушений, изложенному в обзоре журнала New England Journal of Medicine (2014).
🔀 Шаги 1–2: ацидоз или алкалоз, дыхательный или метаболический#
Правило различения простое и не требует запоминания таблиц. Дыхание меняет pH через углекислоту, поэтому pCO₂ при первичном дыхательном нарушении движется противоположно pH. Обмен веществ меняет pH через основания, поэтому HCO₃⁻ при первичном метаболическом нарушении движется в ту же сторону, что pH.
Насколько глубок сдвиг
* Градация — ориентир для чтения бланка. Пороги действия задаёт профильная рекомендация, а не общая шкала: при ДКА у детей тяжёлым считается pH венозной крови ниже 7,1, а при обострении ХОБЛ показание к неинвазивной вентиляции — pH ниже 7,35 при PaCO₂ выше 45 мм рт. ст.
BE полезен именно на этом шаге. Избыток оснований построен так, чтобы не зависеть от дыхательного компонента: он отвечает на вопрос «сколько кислоты или основания надо добавить, чтобы вернуть pH к 7,40 при нормальном pCO₂». Отрицательный BE указывает на метаболический ацидоз даже тогда, когда бикарбонат выглядит почти нормальным из-за встречного дыхательного сдвига.
Если pH лежит в интервале 7,35–7,45, а pCO₂ и HCO₃⁻ оба заметно отклонены — перед вами не норма, а скомпенсированное или смешанное нарушение. Классический пример — отравление салицилатами: метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз тянут pH в разные стороны. Клиническая рекомендация по острым отравлениям неопиоидными анальгетиками описывает это состояние прямо как «смешанный респираторный алкалоз и метаболический ацидоз».
⚖️ Шаг 3: компенсация — есть, неполная или её подменяет второе нарушение#
Организм возвращает pH к середине встречным сдвигом второй системы. Компенсация подчиняется приблизительным, но воспроизводимым правилам, и сравнение ожидаемого с фактическим вскрывает смешанные нарушения, не видные по одному pH.
| Первичное нарушение | Ожидаемый ответ | Как проверить |
|---|---|---|
| Метаболический ацидоз | pCO₂ = 1,5 × HCO₃⁻ + 8 ± 2 | Правило Винтера. Выше расчёта — добавился дыхательный ацидоз, ниже — дыхательный алкалоз |
| Метаболический алкалоз | pCO₂ растёт на 0,7 на каждый 1 ммоль/л прироста HCO₃⁻ | Гиповентиляция ограничена гипоксемией, поэтому pCO₂ редко превышает 55–60 мм рт. ст. |
| Дыхательный ацидоз, острый | HCO₃⁻ +1 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст. прироста pCO₂ | Работают только буферы, почки ещё не включились |
| Дыхательный ацидоз, хронический | HCO₃⁻ +3,5 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст. | Полная почечная адаптация занимает 3–5 суток |
| Дыхательный алкалоз, острый | HCO₃⁻ −2 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст. снижения pCO₂ | Быстрый буферный ответ |
| Дыхательный алкалоз, хронический | HCO₃⁻ −4…−5 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст. | Почки сбрасывают бикарбонат за несколько суток |
* Это прикроватные правила, а не законы: выведены на группах и у конкретного человека дают разброс. Расхождение на 1–2 единицы — не диагноз второго нарушения; расхождение в полтора-два раза — почти всегда диагноз.
Главное свойство компенсации: она никогда не перетягивает pH через середину. Если при ацидемии pH оказался выше 7,40, а при алкалемии ниже 7,40 — это уже не компенсация, а два разнонаправленных первичных нарушения. Второе свойство — скорость: дыхательный ответ разворачивается за десятки минут, почечный — за трое-пятеро суток. Поэтому по бикарбонату при высоком pCO₂ видна давность гиперкапнии: HCO₃⁻ 27 ммоль/л при pCO₂ 70 мм рт. ст. говорит об остром эпизоде, а HCO₃⁻ 38 при том же pCO₂ — о давней адаптации.
В клинической рекомендации по ХОБЛ пороги записаны в тех же величинах, что стоят в бланке: гиперкапния — PaCO₂ 45 мм рт. ст. и выше; госпитализация — PaO₂ 60 и ниже и/или PaCO₂ выше 45; неинвазивная вентиляция — PaCO₂ выше 45 при pH ниже 7,35; относительное показание к искусственной вентиляции — pH артериальной крови ниже 7,25. Это и есть разница между референсным интервалом и порогом принятия решения: первый описывает здоровых, второй подписан рекомендацией под конкретное вмешательство.
🧮 Шаг 4: анионный разрыв и поправка на альбумин#
Если найден метаболический ацидоз, следующий вопрос — откуда он. Анионный разрыв делит метаболические ацидозы на два класса: где появилась лишняя кислота и где потерян бикарбонат.
Считается он просто: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Высокий разрыв означает, что в плазме накопился неизмеряемый анион: лактат, кетокислоты, сульфаты и фосфаты при почечной недостаточности, продукты метаболизма спиртов и салицилатов. Нормальный разрыв при ацидозе означает, что бикарбонат потерян и его место занял хлорид: диарея, почечный канальцевый ацидоз, избыток хлорид-содержащих растворов.
Обзор в Clinical Journal of the American Society of Nephrology прямо указывает: нормальная величина анионного разрыва широко варьирует — она зависит и от методов измерения натрия и хлорида, и от индивидуальных различий, а с переходом на современные ионоселективные электроды типичные значения сместились вниз. Сравнивать разрыв с числом из старого учебника — способ пропустить ацидоз.
Поправка на альбумин обязательна у тяжёлого пациента. Альбумин — главный неизмеряемый анион плазмы, и при гипоальбуминемии разрыв занижается. Работа в Critical Care Medicine (1998) дала количественную поправку: каждый 1 г/л снижения альбумина занижает разрыв на 0,25 ммоль/л, то есть скорректированный AG = измеренный AG + 0,25 × (40 − альбумин в г/л). У пациента реанимации с альбумином 20 г/л и разрывом 14 ммоль/л истинный разрыв равен 19 — высокоанионный ацидоз, который без поправки назвали бы нормоанионным.
Дельта-отношение: два нарушения в одном бланке
Когда разрыв высокий, сравнивают, насколько он вырос, с тем, насколько упал бикарбонат: ΔAG / ΔHCO₃⁻. При чистом высокоанионном ацидозе одна лишняя кислота забирает один бикарбонат, и отношение близко к единице. Заметно меньше единицы — рядом есть ещё и нормоанионный ацидоз; больше двух — сопутствующий метаболический алкалоз или хронический дыхательный ацидоз с накопленным бикарбонатом. Тот же обзор предупреждает: стехиометрия «один к одному» — упрощение, поэтому отношение используют как подсказку.
Что стоит за высоким разрывом, бланк не говорит. Самая частая причина у тяжёлого пациента — накопление молочной кислоты; пороги и ловушки разобраны в статье про лактат. Вторая — кетоацидоз, и здесь пороги заданы рекомендацией по сахарному диабету 1 типа у детей: ДКА ставится при глюкозе плазмы выше 11 ммоль/л, pH венозной крови ниже 7,3 или бикарбонате ниже 18 ммоль/л и кетонемии от 3 ммоль/л.
🔬 Разбор четырёх бланков#
Четыре набора цифр, какими они приходят с анализатора, и ход рассуждения по шагам. Клиническая картина указана одной строкой: без неё бланк трактовать нельзя.
Бланк 1. Молодой пациент, жажда, дыхание Куссмауля
| pH | pCO₂ | HCO₃⁻ | BE | Na⁺ | Cl⁻ | Альбумин |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 7,12 | 19 | 6 | −22 | 138 | 100 | 40 г/л |
Шаг 1: pH 7,12 — тяжёлая ацидемия. Шаг 2: HCO₃⁻ 6 движется вниз, в ту же сторону, что pH, — нарушение метаболическое; pCO₂ 19 тоже вниз, это ответ, а не причина. Шаг 3: правило Винтера даёт 1,5 × 6 + 8 = 17 ± 2, то есть 15–19 мм рт. ст.; фактические 19 в интервале — компенсация адекватная. Шаг 4: AG = 138 − (100 + 6) = 32 при нормальном альбумине. Дельта-отношение (32 − 12) / (24 − 6) ≈ 1,1 — чистое высокоанионное нарушение. Вывод: тяжёлый высокоанионный метаболический ацидоз с полной дыхательной компенсацией; критерии тяжести ДКА в рекомендации заданы по венозной пробе, а венозный pH ниже артериального в среднем на 0,03, — то есть по венозной крови это тяжёлый ДКА.
Бланк 2. Пациент с многолетней ХОБЛ, сутки нарастающей одышки
| pH | pCO₂ | HCO₃⁻ | BE | pO₂ | SaO₂ |
|---|---|---|---|---|---|
| 7,26 | 78 | 34 | +6 | 48 | 83 % |
Шаг 1: ацидемия. Шаг 2: pCO₂ 78 растёт при падающем pH — движение противоположное, нарушение дыхательное. Шаг 3: прирост pCO₂ 38 мм рт. ст. При остром ацидозе бикарбонат поднялся бы примерно до 28, при полностью хроническом — до 37; фактические 34 лежат между, то есть острое ухудшение на фоне давно адаптированной гиперкапнии. Шаг 5: pO₂ 48 — тяжёлая гипоксемия. Вывод: обострение хронического дыхательного ацидоза. Сочетание PaCO₂ выше 45 и pH ниже 7,35 — показание к неинвазивной вентиляции; до относительного показания к интубации (pH 7,25) остаётся сотая доля, повторный бланк нужен скоро.
Бланк 3. Шум в ушах, гипервентиляция, лихорадка без инфекции
| pH | pCO₂ | HCO₃⁻ | BE | Na⁺ | Cl⁻ | Альбумин |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 7,44 | 18 | 12 | −10 | 140 | 103 | 30 г/л |
Шаг 1: pH 7,44 — формально норма, и на этом разбор чаще всего ошибочно заканчивают. Шаг 2: но pCO₂ 18 и HCO₃⁻ 12 отклонены оба и сильно — нарушений минимум два. Шаг 3: правило Винтера даёт 1,5 × 12 + 8 = 26 ± 2, то есть 24–28; фактические 18 намного ниже — добавлен самостоятельный дыхательный алкалоз. Шаг 4: AG = 140 − (103 + 12) = 25; поправка на альбумин 30 г/л добавляет 2,5, скорректированный разрыв 27,5. Вывод: высокоанионный метаболический ацидоз плюс дыхательный алкалоз. Ровно такую комбинацию рекомендация описывает при отравлении салицилатами, отмечая, что у детей фаза алкалоза может отсутствовать вовсе.
Бланк 4. Многодневная рвота при стенозе привратника
| pH | pCO₂ | HCO₃⁻ | BE | Na⁺ | Cl⁻ | K⁺ |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 7,52 | 48 | 38 | +13 | 140 | 88 | 2,9 |
Шаг 1: алкалемия. Шаг 2: HCO₃⁻ 38 растёт в ту же сторону, что pH, — метаболический алкалоз; повышенный pCO₂ 48 — компенсаторная гиповентиляция. Шаг 3: ожидаемый прирост pCO₂ равен 0,7 × (38 − 24) ≈ 10, то есть около 50 мм рт. ст.; фактические 48 — компенсация адекватная. Шаг 4: AG = 140 − (88 + 38) = 14 — метаболического ацидоза рядом нет. Вывод: компенсированный метаболический алкалоз с гипохлоремией и гипокалиемией — картина потерь желудочного содержимого. Хлорид 88 здесь не сопутствующая находка, а ключ к механизму: именно потеря хлорида и калия удерживает алкалоз.
