Что такое ЛПВП и ЛПНП, в чём разница: какой холестерин плохой, а какой хороший#
ЛПНП (LDL) и ЛПВП (HDL) — это две разные транспортные частицы, которые перевозят по крови один и тот же холестерин, и «плохим» называют холестерин в ЛПНП, низкой плотности, а «хорошим» холестерин в ЛПВП, высокой плотности.
Холестерин в воде не растворяется, поэтому печень упаковывает его в частицы с белковой оболочкой, и чем больше в частице белка, тем она плотнее. ЛПНП несут холестерин из печени в ткани и при избытке оставляют его в стенке артерии, где начинается атеросклеротическая бляшка, а ЛПВП забирают излишки обратно в печень. Отсюда и разная роль в анализе: клинические рекомендации Минздрава «Нарушения липидного обмена» называют ЛПНП главным показателем оценки сердечно-сосудистого риска у всех старше 40 лет, а ЛПВП определяют для дополнительной оценки риска1.
Обозначение хорошего и плохого холестерина в бланке
Строк «хороший холестерин» и «плохой холестерин» в бланке не бывает: хороший записан как ЛПВП или HDL, плохой как ЛПНП или LDL, и обе строки стоят в липидограмме рядом с общим холестерином и триглицеридами. В рекомендациях Минздрава те же показатели называются холестерином липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и холестерином липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), разницы в смысле нет. Третья частица, ЛПОНП (липопротеины очень низкой плотности), отличается от ЛПНП тем, что везёт в основном триглицериды, и в бланке её обычно не измеряют, а считают из триглицеридов (подробнее в разделе про формулу Фридвальда).
| Признак | ЛПНП (LDL) | ЛПВП (HDL) |
|---|---|---|
| Как называют | «Плохой» холестерин, низкой плотности | «Хороший» холестерин, высокой плотности |
| Куда везёт холестерин | Из печени в ткани | Из тканей в печень |
| Что значит высокий уровень | Выше риск, ЛПНП — главная мишень лечения | Обычно ниже риск, а цель лечения задают по ЛПНП |
ЛПНП-бета и ЛПВП-альфа в бланке
«ЛПНП-бета», «бета-липопротеиды» и «β-ХС» в бланке означают ЛПНП, а «ЛПВП-альфа», «альфа-липопротеиды» и «α-ХС» означают ЛПВП, и пороги для них те же самые. Названия остались от электрофореза, где липопротеины делили по подвижности на альфа-, бета- и пре-бета-фракции (пре-бета — это ЛПОНП), и в МКБ-10 (Международной классификации болезней) эта номенклатура живёт до сих пор: в рубрике E78.0 «Чистая гиперхолестеринемия» стоит гипер-бета-липопротеидемия, в E78.1 «Чистая гиперглицеридемия» гипер-пре-бета-липопротеидемия1. Сочетаний «ЛПВП-бета» и «ЛПНП-альфа» в номенклатуре нет (высокой плотности всегда альфа-фракция, низкой всегда бета), поэтому при такой записи ориентируются на слова «высокой» или «низкой плотности», и «ЛПНП-бета повышен» читается как ЛПНП выше цели, а «ЛПВП-альфа ниже нормы» как ЛПВП ниже 1,0 у мужчин и 1,2 у женщин.
Норма ЛПНП и ЛПВП у женщин и мужчин#
Единой нормы ЛПНП нет: цель зависит от сердечно-сосудистого риска и лежит между 1,4 и 3,0 ммоль/л, а у ЛПВП порог один: не ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 у женщин.
Референсный интервал ЛПНП и ЛПВП в бланке лаборатории показывает, какие значения распространены у населения, а не какие желательны: человеку после инфаркта ЛПНП 2,5 ммоль/л покажется «в норме», хотя для него это почти вдвое выше цели. Категорию риска врач определяет по шкале SCORE2 (шкале 10-летнего сердечно-сосудистого риска) или сразу по диагнозам: ИБС (ишемическая болезнь сердца), диабет, ХБП (хроническая болезнь почек), семейная гиперхолестеринемия.
Целевой уровень ЛПНП по категориям риска
| Категория риска | Кто относится | Целевой ЛПНП |
|---|---|---|
| Низкий | Определяют по шкале SCORE2 у людей старше 40 лет без болезней из строк ниже | менее 3,0 |
| Умеренный | Тоже по шкале SCORE2 | менее 2,6 |
| Высокий | Диабет, ХБП 3–5 стадии, семейная гиперхолестеринемия, ЛПНП выше 4,9 (высокий или очень высокий решает врач) | менее 1,8 и снижение вдвое |
| Очень высокий | Перенесённые инфаркт, инсульт, ИБС, стеноз артерии больше 50 % даже без симптомов | менее 1,4 и снижение вдвое |
| Повторное событие за 2 года | На максимально переносимой дозе статина | менее 1,0 |
* Значения в ммоль/л. Цели — раздел 3.1 клинических рекомендаций «Нарушения липидного обмена», кто относится к высокому и очень высокому риску — раздел 2.5 и комментарий к шкале SCORE21. При ИБС цель менее 1,4 ммоль/л повторяют рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца»2.
Норма ЛПВП у женщин и мужчин по возрасту
Норма ЛПВП от возраста не зависит: не ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 у женщин в любом возрасте.
Ниже этих порогов рекомендации называют ЛПВП низким, и такой уровень по данным исследования ЭССЕ-РФ (эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний в регионах России, 21 048 человек из 13 регионов) находили у 19,5 % обследованных1. Возрастных порогов ЛПВП в рекомендациях нет, а цели лечения задают по ЛПНП, ЛПВП же служит для дополнительной оценки риска1.
| ЛПВП в бланке, ммоль/л | Мужчины | Женщины | Что значит |
|---|---|---|---|
| Низкий | менее 1,0 | менее 1,2 | Повышает риск даже при ЛПНП в цели |
| Очень низкий | менее 0,8 | менее 0,8 | При триглицеридах выше 2,3 риск осложнений выше в 10 раз |
| Приемлемый | 1,0–2,4 | 1,2–3,4 | Порог рекомендаций не нарушен |
| Крайне высокий | 2,5 и более | 3,5 и более | В больших когортах смертность выше, обсудить с врачом |
* Пороги 1,0, 1,2 и сочетание 0,8 с триглицеридами 2,3 — раздел 1.3 рекомендаций «Нарушения липидного обмена»1. Верхние отметки взяты из копенгагенских когорт (зарубежный источник): у мужчин смертность росла с 2,5 ммоль/л, у женщин достоверно только с 3,54.
Как ЛПВП распределяется у людей разного возраста, показывает обследование ЭССЕ-РФ 2012–2014 годов: с возрастом он почти не меняется (связи с возрастом не нашли), у мужчин медиана держится около 1,24 ммоль/л, у женщин около 1,44, и у женщин он выше во всех возрастах6.
| Возраст | Мужчины: у 90 % (медиана), ммоль/л | Женщины: у 90 % (медиана), ммоль/л |
|---|---|---|
| 25–34 года | 0,85–1,86 (1,24) | 0,99–2,11 (1,46) |
| 35–44 года | 0,85–1,95 (1,25) | 0,98–2,14 (1,46) |
| 45–54 года | 0,86–1,89 (1,23) | 0,99–2,12 (1,44) |
| 55–64 года | 0,87–1,92 (1,25) | 0,96–2,04 (1,41) |
* ЭССЕ-РФ 2012–2014: 13 регионов России, 7 643 мужчины и 12 717 женщин 25–64 лет без препаратов для снижения липидов, кровь натощак; интервал — от 5-го до 95-го перцентиля, в скобках медиана6. Это распределение у населения, а не норма: порог для решения тот же, не ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 у женщин1, и у каждого двадцатого мужчины без лечения ЛПВП ниже 0,85–0,87 ммоль/л, то есть уже в зоне низкого.
Норма ЛПНП по возрасту у женщин и мужчин: что показывает таблица
Возрастной нормы в смысле желательного уровня у ЛПНП нет: цель зависит от риска, и 60-летнему после инфаркта нужно меньше 1,4 ммоль/л, а 30-летнему без факторов риска достаточно меньше 3,0. Возрастная таблица в рекомендациях всё же есть (таблица А3.6), это популяционные показатели исследования ЭССЕ-РФ, и в ней стоит 95-й перцентиль, то есть граница, ниже которой укладываются 95 из 100 жителей страны того же пола и возраста1.
| Возраст | Женщины, 95-й перцентиль ЛПНП | Мужчины, 95-й перцентиль ЛПНП | Целевой уровень |
|---|---|---|---|
| 25–34 года | 4,24 ммоль/л | 4,56 ммоль/л | Не зависит от возраста: менее 3,0, 2,6, 1,8 или 1,4 ммоль/л по категории риска |
| 35–44 года | 4,68 ммоль/л | 5,04 ммоль/л | |
| 45–54 года | 5,29 ммоль/л | 5,31 ммоль/л | |
| 55–64 года | 5,56 ммоль/л | 5,16 ммоль/л |
* Таблица А3.6 «Популяционные показатели ХС ЛНП в зависимости от пола и возраста для РФ». Для возрастов моложе 25 и старше 64 лет данных в рекомендациях нет.
Читать таблицу нужно так: женщине в 60 лет не «положено» 5,5 ммоль/л, просто у 95 % её ровесниц ЛПНП ниже этого числа, а само число почти вдвое выше даже самой мягкой цели (3,0 ммоль/л). Популяционная «норма» в России сама атерогенна: ЛПНП выше 4,2 ммоль/л в ЭССЕ-РФ нашли у 20,6 % обследованных1, поэтому свой результат сверяют с целью, а не с таблицей, и сделать это можно в нашем калькуляторе холестерина. Как с возрастом меняется общий холестерин, разобрано в статье про общий холестерин, а здесь речь только о его фракциях.
Норма ЛПНП и ЛПВП у женщин после 50 и 60 лет
Отдельной нормы после 50 и 60 лет нет: цели ЛПНП у женщин те же, что у мужчин, и порог ЛПВП тот же, не ниже 1,2 ммоль/л.
Цели в разделе 3.1 по полу не делятся, и рекомендации прямо пишут, что женщинам для вторичной профилактики (вне беременности и кормления) статины рекомендованы «по тем же показаниям и с теми же целевыми уровнями ХС ЛНП, что и мужчинам», а пожилым с атеросклеротическими болезнями статин рекомендован «так же, как и у более молодых пациентов»1. С возрастом меняется не цель, а категория риска: возраст женщины старше 55 лет (или ранняя менопауза) сам входит в факторы риска атеросклероза, поэтому после 55 лет цель чаще оказывается строже, а не мягче1. Повышенный общий холестерин в ЭССЕ-РФ встречался у 37,7 % людей 25–34 лет и у 74,5 % в 55–64 года, существенной разницы между мужчинами и женщинами не нашли1. Таблицы, где ЛПВП у женщин после 50 снижают до 1,1 или 1,0 ммоль/л, на рекомендации не опираются.
ЛПНП 3, 4, 5 и ЛПВП 1: что значит моё число#
ЛПНП 3 ммоль/л и выше превышает цель любой категории риска, больше 4,9 — сразу высокий риск без расчёта по шкале, а 5 и выше без лечения — повод проверить семейную гиперхолестеринемию. ЛПВП 1 ммоль/л у мужчины стоит ровно на пороге нормы, а у женщины он уже низкий.
Числа на шкале — пороги из рекомендаций, а не придуманные ступени «умеренно» и «выраженно»: цели 1,4, 1,8, 2,6 и 3,0 ммоль/л взяты из раздела 3.1, отметка 4,9 из раздела 2.5, где при ЛПНП выше 4,9 человека сразу относят к высокому или очень высокому риску и шкалу SCORE2 не считают, а отметка 5 из раздела 3.5.1, где ЛПНП 5 ммоль/л и выше у взрослого без лечения (и 3,5 у ребёнка) названы поводом оценить вероятность семейной гиперхолестеринемии1. В голландских критериях этой наследственной формы ЛПНП 4,0–4,8 ммоль/л даёт 1 балл, 4,9–6,4 — 3, 6,5–8,4 — 5, а выше 8,5 — 8 баллов, и диагноз складывают из суммы с семейным анамнезом и осмотром1.
«Плохой холестерин 3,3», «4» или «5» в бланке — то же самое число ЛПНП, и читается оно по той же шкале. ЛПВП читают по таблице в разделе о норме ЛПВП: ЛПВП 1 ммоль/л у мужчины на пороге, а у женщины уже низкий, 1,3–2 ммоль/л приемлемы для обоих. Если результат в мг/дл, его делят на 38,67, и этот коэффициент сходится с парами, которые записаны в рекомендациях (1,3 ммоль/л — 50 мг/дл, 4,5 ммоль/л — 175 мг/дл), а для триглицеридов пересчёт другой (1,7 ммоль/л — 150 мг/дл), и путать коэффициенты нельзя1.
ЛПНП понижен: что это значит
Нижней границы ЛПНП в рекомендациях нет: у того, кто лечится, низкий ЛПНП и есть достигнутая цель, а очень низкий ЛПНП без лечения показывают врачу.
Цели в рекомендациях заданы только сверху (менее 1,4 и даже менее 1,0 ммоль/л), и в приведённом там анализе исследования с эволокумабом снижение ЛПНП вплоть до 0,2 ммоль/л уменьшало число сердечно-сосудистых осложнений без роста нежелательных явлений1. Для лаборатории очень низкий ЛПНП — повод посчитать не-ЛПВП холестерин, это записано в критериях качества тех же рекомендаций1. Если низкий ЛПНП найден без лечения, причину ищет врач, а для наследственного дефицита в МКБ-10 есть отдельная рубрика E78.6 «Недостаточность липопротеинов»5.
ЛПНП повышен: что это значит#
ЛПНП повышен, если он выше цели своей категории риска, и у мужчин и у женщин выше 4,9 ммоль/л это уже высокий риск при любом остальном анализе.
Повышенным ЛПНП в рекомендациях считают уровень от 3,0 ммоль/л, и по ЭССЕ-РФ таким он был у 59,2 % горожан и 62,4 % сельских жителей1, то есть одиночный результат чуть выше цели — частая находка, и до решения о лечении липиды определяют как минимум дважды с интервалом 1–12 недель (кроме очень высокого риска)1. Причины делят на образ жизни (питание с насыщенными жирами и трансжирами, лишний вес, малоподвижность) и наследственные формы, и наследственные встречаются часто: гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия в среднем у 1 на 200–250 человек (в регионах России 1 на 108–173), семейная комбинированная гиперлипидемия около 1 на 2001. Основными вторичными причинами нарушений липидного обмена рекомендации называют сахарный диабет, гипотиреоз и хроническую болезнь почек1, и о каждой из них говорит свой анализ: глюкоза, ТТГ (тиреотропный гормон) и СКФ (скорость клубочковой фильтрации).
ЛПНП повышен у женщины
Для женщины порог тот же, что для мужчины: цели ЛПНП рекомендации задают одинаковые, а возраст старше 55 лет или ранняя менопауза добавляют фактор риска1. Отдельно рекомендации говорят про контрацептивы: современные низкодозированные таблетки риск коронарных событий не повышают, их применяют после оценки липидов, а при ЛПНП выше 4 ммоль/л советуют рассмотреть другие гормональные контрацептивы, поэтому липидограмму перед их назначением стоит сдать. Повышенный ЛПНП у женщин в селе в ЭССЕ-РФ встречался чаще, чем в городе (61,3 % против 56,5 %)1.
ЛПНП от 5 ммоль/л у взрослого без лечения или от 3,5 ммоль/л у ребёнка, раннее (у мужчин моложе 55 лет, у женщин моложе 60) атеросклеротическое заболевание сердца или сосудов у самого человека, например инфаркт или инсульт, ксантомы (плотные желтоватые узелки на сухожилиях), внезапная сердечная смерть в семье: при этих признаках рекомендации требуют оценить вероятность семейной гиперхолестеринемии, при которой риск копится с детства1. Ранние сердечно-сосудистые болезни у близких родственников в тех же возрастах дают балл в голландских критериях1.
ЛПВП понижен: что это значит#
ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и ниже 1,2 у женщин повышает риск и тогда, когда ЛПНП в цели: даже при ЛПНП ниже 1,8 риск осложнений при ЛПВП меньше 1,0 на 64 % выше, чем при ЛПВП от 1,4.
Это число из раздела 1.3 рекомендаций, и там же сказано, что высокие триглицериды и низкий ЛПВП увеличивают риск синергично: при триглицеридах выше 2,3 ммоль/л и ЛПВП ниже 0,8 риск сердечно-сосудистых осложнений выше в 10 раз1. В разделе 3.3.4 высокие триглицериды и низкий ЛПВП названы важными причинами остаточного риска, который сохраняется и после того, как ЛПНП доведён до цели1. Поэтому низкий ЛПВП при нормальном общем холестерине не успокаивает, и его смотрят вместе с триглицеридами и глюкозой. Из причин низкого ЛПВП рекомендации называют хроническую болезнь почек (на её начальных стадиях ЛПВП снижен, а триглицериды повышены) и редкие наследственные формы вроде болезни Танжера (1 на 1 000 000)1, а что поднимает ЛПВП, разобрано ниже.
ЛПВП понижен, а ЛПНП повышен, или оба повышены: что это значит
ЛПВП понижен, а ЛПНП повышен — риск повышают оба показателя, но решение всё равно принимают по цели ЛПНП для своей категории риска, а низкий ЛПВП учитывают как добавку к риску1.
Если повышены оба, ЛПНП и ЛПВП, высокий ЛПВП повышенный ЛПНП не отменяет и не компенсирует: смотрят только, выше ли ЛПНП цели. Похожая пара «общий холестерин в норме, а плохой повышен» тоже читается по ЛПНП, потому что общий холестерин складывается из разных частиц (подробно о нём в статье про общий холестерин).
ЛПВП повышен: чем выше, тем лучше? Что это значит для женщины и мужчины
Умеренно высокий ЛПВП лечения не требует, а крайние значения настораживают: в двух копенгагенских когортах (116 508 человек, зарубежный источник) наименьшая общая смертность приходилась на ЛПВП 1,9 ммоль/л у мужчин и 2,4 у женщин, у мужчин она росла с 2,5 ммоль/л, а у женщин достоверно только с 3,5 (при 3,0–3,49 разница была недостоверной)4. Сами авторы пишут, что вывод требует подтверждения, поэтому при высоком ЛПВП всё равно смотрят на ЛПНП и триглицериды.
