Что такое ЛПВП и ЛПНП#
ЛПНП (LDL, липопротеины низкой плотности) и ЛПВП (HDL, липопротеины высокой плотности): разные транспортные частицы, которые перевозят один и тот же холестерин, сам по себе он на виды не делится. Понимание этой разницы снимает большую часть путаницы вокруг липидного профиля.
Холестерин не растворяется в крови: как и любой жир, он не смешивается с водой. Чтобы доставить его к клеткам, организм упаковывает холестерин в шарообразные частицы: внутри жировое ядро, снаружи оболочка из белков и фосфолипидов. Такая частица растворима в плазме и способна путешествовать по кровотоку.
Частицы различаются по соотношению белка и жира, отсюда и разница в плотности. Чем больше белка, тем частица плотнее. Именно от типа частицы зависит, куда поедет холестерин и что с ним произойдёт.
Представьте городскую логистику. ЛПНП развозят стройматериал по районам: клеткам нужен холестерин для мембран и гормонов. Когда груза слишком много, а разгружать его некуда, он складируется прямо у дороги, в стенке артерии. ЛПВП работают как уборочная служба: собирают излишки, в том числе уже сложенные у обочины, и везут обратно на базу, в печень. Проблема в избытке грузовиков при нехватке уборщиков.
Обозначение хорошего и плохого холестерина в бланке
Строк «хороший холестерин» и «плохой холестерин» в бланке не бывает, и смотреть нужно на лабораторные обозначения: хороший идёт как ЛПВП, в латинском написании HDL, а плохой как ЛПНП, он же LDL. Оба написания равнозначны и означают липопротеины высокой и низкой плотности, и это те самые две строки липидограммы, которые делят между собой один и тот же холестерин.
В бланках старого образца и в части региональных лабораторий те же строки подписаны по-другому: «ЛПНП-бета», «бета-липопротеиды» или «β-ХС» означают ЛПНП, а «ЛПВП-альфа» или «α-ХС» означают ЛПВП. Названия достались от электрофореза, где липопротеины делили по подвижности на альфа-, бета- и пре-бета-фракции, и в Международной классификации болезней эта номенклатура живёт до сих пор: чистая гиперхолестеринемия там записана как гипер-бета-липопротеидемия (E78.0), а гипертриглицеридемия как гипер-пре-бета-липопротеидемия (E78.1). Так что «ЛПНП-бета повышен» и «ЛПВП-альфа ниже нормы» читаются точно так же, как ЛПНП повышен и ЛПВП понижен, и пороги для них те же самые.
За пре-бета-фракцией стоят ЛПОНП, липопротеины очень низкой плотности: частицы, которые печень выпускает нагруженными в основном триглицеридами и которые по мере отдачи жира тканям превращаются в ЛПНП. В бланке ЛПОНП почти никогда не измеряют, а считают как триглицериды, делённые на 2,2 (в ммоль/л), поэтому при триглицеридах 1,6 в строке ЛПОНП будет стоять около 0,7. Это та самая величина, которую формула Фридвальда вычитает из общего холестерина, и именно она делает расчётный ЛПНП зависимым от триглицеридов.
Почему один «хороший», другой «плохой»#
Термины «хороший» и «плохой» упрощают картину, но отражают разницу в биологической роли.
| Признак | ЛПНП (LDL) | ЛПВП (HDL) |
|---|---|---|
| Направление переноса | Из печени в ткани | Из тканей в печень |
| Доля холестерина в частице | Высокая | Низкая, много белка |
| Поведение в стенке сосуда | Проникает и задерживается, запуская воспаление | Извлекает холестерин из бляшки |
| Связь с риском | Чем выше, тем выше риск | Чем выше, тем ниже риск |
| Роль в лечении | Главная мишень терапии | Маркёр риска, но не мишень |
Ключевой механизм атеросклероза выглядит так. Частицы ЛПНП проникают через внутреннюю выстилку артерии, эндотелий. Там они окисляются, и организм воспринимает окисленные частицы как чужеродные: к месту приходят иммунные клетки, поглощают их и превращаются в так называемые пенистые клетки. Скопление таких клеток даёт начало атеросклеротической бляшке. Чем больше в крови ЛПНП, тем чаще запускается этот процесс.
Долгое время считалось, что чем выше ЛПВП, тем лучше. Две копенгагенские когорты общей численностью свыше 116 тысяч человек (Madsen C. M. и соавт., European Heart Journal, 2017) показали, что зависимость на самом деле U-образная: наименьшая общая смертность приходилась на 1,9 ммоль/л у мужчин и 2,4 ммоль/л у женщин, а у мужчин с уровнем от 2,5 ммоль/л и у женщин с уровнем от 3,0 ммоль/л она оказывалась выше. Кроме того, препараты, повышающие ЛПВП искусственно, не дали ожидаемого снижения числа сердечно-сосудистых событий. Поэтому ЛПВП сегодня рассматривают как показатель риска, не как цель лечения.
Нормы и целевые значения#
У ЛПВП есть привычная норма, значение, ниже которого показатель считается неблагоприятным. У ЛПНП ситуация принципиально иная: его целевой уровень зависит от сердечно-сосудистого риска конкретного человека и может отличаться в два с лишним раза.
ЛПВП: чем выше, тем лучше
| ЛПВП, ммоль/л | Мужчины | Женщины |
|---|---|---|
| Низкий, фактор риска | менее 1,0 | менее 1,2 |
| Приемлемый | 1,0–2,4 | 1,2–2,9 |
| Избыточно высокий | 2,5 и более | 3,0 и более |
* Значения в ммоль/л. Отметки 1,0 и 1,2 названы низким уровнем ЛПВП в клинических рекомендациях «Нарушения липидного обмена» (рубрикатор Минздрава, ID 752_1): у женщин порог выше, потому что эстрогены физиологически повышают этот показатель. Верхние отметки взяты из копенгагенского когортного исследования 2017 года и показывают зону, где преимущество высокого ЛПВП исчезает. Целевого уровня ЛПВП не существует, повышать его лекарствами не рекомендуют.
ЛПНП: цель зависит от риска
| Категория риска | Кто относится | Целевой ЛПНП |
|---|---|---|
| Низкий | Молодой возраст, нет факторов риска | менее 3,0 |
| Умеренный | Есть отдельные факторы риска | менее 2,6 |
| Высокий | Диабет, выраженная гипертония, ХБП | менее 1,8 |
| Очень высокий | Перенесённый инфаркт, инсульт, подтверждённый атеросклероз | менее 1,4 |
* Значения в ммоль/л. Все четыре цели приведены в разделе 3.1 клинических рекомендаций «Нарушения липидного обмена» (ID 752_1) и совпадают с европейскими: в обновлении рекомендаций ESC/EAS 2025 года они оставлены прежними. Вместе с абсолютной цифрой требуется снижение ЛПНП не меньше чем наполовину от исходного. Для тех, кто перенёс повторное сосудистое событие в течение двух лет на наибольшей переносимой дозе статина, в тех же рекомендациях указана ещё более жёсткая цель: менее 1,0 ммоль/л. Категорию риска определяет врач по шкале SCORE2.
Референсный интервал в бланке лаборатории отражает распространённость значения в популяции, не желательный уровень для вас. Пациент, перенёсший инфаркт, может увидеть ЛПНП 2,5 ммоль/л в пределах лабораторного интервала, но для него это почти вдвое выше цели. Расшифровка липидограммы без учёта анамнеза смысла не имеет.
Норма ЛПНП по возрасту у женщин и мужчин: что на самом деле показывает возрастная таблица
Запрос «норма ЛПНП у женщин по возрасту» идёт одним из самых частых, и честный ответ на него состоит из двух частей. Возрастной нормы в смысле «желательного уровня» у ЛПНП нет: цель зависит от риска, а не от даты рождения, и 60-летнему после инфаркта нужно меньше 1,4 ммоль/л, а 30-летнему без факторов риска достаточно меньше 3,0. Но возрастная таблица всё же существует, и она приведена в самих клинических рекомендациях ID 752_1 (таблица А3.6): это популяционные показатели по данным исследования ЭССЕ-РФ, в котором обследовали 21 048 человек в 13 регионах России. В ней стоит 95-й перцентиль, то есть граница, ниже которой укладываются 95 из 100 жителей страны того же пола и возраста.
| Возраст | Женщины, 95-й перцентиль ЛПНП | Мужчины, 95-й перцентиль ЛПНП | Целевой уровень |
|---|---|---|---|
| 25–34 года | 4,24 ммоль/л | 4,56 ммоль/л | Не зависит от возраста: менее 3,0 / 2,6 / 1,8 / 1,4 ммоль/л по категории риска |
| 35–44 года | 4,68 ммоль/л | 5,04 ммоль/л | |
| 45–54 года | 5,29 ммоль/л | 5,31 ммоль/л | |
| 55–64 года | 5,56 ммоль/л | 5,16 ммоль/л |
* Таблица А3.6 клинических рекомендаций «Нарушения липидного обмена» (ID 752_1) «Популяционные показатели ХС ЛНП в зависимости от пола и возраста для РФ» по данным ЭССЕ-РФ. Для возрастов моложе 25 и старше 64 лет в рекомендациях данных нет. ЛПВП от возраста не зависит и в таблице не нужен: его пороги 1,0 у мужчин и 1,2 у женщин одинаковы во всех возрастах.
Читать эту таблицу нужно правильно, и чаще всего её читают наоборот. У женщин 95-й перцентиль растёт с возрастом с 4,24 до 5,56 ммоль/л, и после менопаузы догоняет и обгоняет мужской, но это не значит, что женщине в 60 лет «положено» 5,5, это значит, что у 95 % её ровесниц ЛПНП ниже этого числа, а само число выше целевого уровня любой категории риска почти вдвое. Иными словами, популяционная норма в России сама по себе атерогенна: по тому же ЭССЕ-РФ выраженное повышение ЛПНП более 4,2 ммоль/л встречалось у 20,6 % обследованных, и лабораторный референсный интервал, снятый с такой популяции, желательного уровня не показывает. Поэтому строка «норма» в бланке и строка «цель» в рекомендациях означают разные вещи, и калькулятор на нашем сайте сверяет число именно с целью: подставьте свой ЛПНП или три числа для его расчёта в калькулятор холестерина, выберите категорию риска и увидите, на сколько вы от неё отстоите.
Повышенный ЛПНП#
Рост ЛПНП служит центральным звеном в развитии атеросклероза, и на его снижение направлено лечение. Причины делят на наследственные и приобретённые.
* Отметка 4,9 ммоль/л взята из клинических рекомендаций ID 752_1: при таком ЛПНП человека сразу относят к высокому или очень высокому риску, минуя расчёт по шкале SCORE2. Уровень 5 ммоль/л и выше без лечения там же назван основанием искать семейную гиперхолестеринемию. Границы 3,0 и 4,0 ммоль/л отдельными документами не заданы и приведены для наглядности.
🟡 Приобретённые причины
- Питание с избытком насыщенных жиров и трансжиров
- Ожирение, особенно абдоминальное
- Малоподвижный образ жизни
- Гипотиреоз: частая обратимая причина
- Сахарный диабет 2 типа
- Заболевания почек, нефротический синдром
- Холестаз, застой желчи
🔴 Наследственные формы
- Семейная гиперхолестеринемия: встречается у одного из 250 человек
- Нарушен захват ЛПНП клетками печени
- Высокие значения с рождения, не связаны с питанием
- Инфаркты у родственников в молодом возрасте
- Ксантомы на сухожилиях, дуга роговицы до 45 лет
- Требует раннего начала терапии, часто пожизненной
ЛПНП от 5 ммоль/л у взрослого, не получающего лечения, или от 3,5 ммоль/л у ребёнка; сочетание повышенного ЛПНП с инфарктом или инсультом у родителей, братьев или сестёр в возрасте до 55 лет у мужчин и до 60 у женщин; плотные желтоватые узелки на сухожилиях. Эти признаки указывают на возможную наследственную форму, при которой откладывать обследование нельзя: риск накапливается с первых десятилетий жизни.
Пониженный ЛПВП#
Низкий ЛПВП служит самостоятельным фактором сердечно-сосудистого риска, даже когда общий холестерин и ЛПНП в пределах желаемого. Он означает, что механизм обратного транспорта холестерина работает слабо.
- Курение: одна из главных причин; отказ повышает ЛПВП в течение нескольких недель
- Избыточная масса тела и метаболический синдром: оценить свой индекс массы тела
- Малоподвижность: регулярная аэробная нагрузка повышает ЛПВП
- Сахарный диабет 2 типа и инсулинорезистентность
- Высокие триглицериды: эти показатели связаны обратной зависимостью
- Наследственные нарушения обмена липопротеинов
- Некоторые препараты: отдельные бета-блокаторы, анаболические стероиды
Ситуация встречается часто и нередко недооценивается. Человек видит общий холестерин в норме, успокаивается и не обращает внимания на ЛПВП 0,8 ммоль/л. Такое сочетание типично для метаболического синдрома и требует внимания к весу, физической активности и уровню глюкозы. В подобных случаях врач обычно смотрит липидограмму вместе с глюкозой и оценивает триглицериды.
Повышенный ЛПВП
Умеренно высокий ЛПВП обычно благоприятен и встречается у людей с регулярными физическими нагрузками, у женщин до менопаузы, при умеренном употреблении алкоголя. А вот крайние значения, от 2,5 ммоль/л у мужчин и от 3,0 ммоль/л у женщин, в копенгагенских когортах вопреки ожиданиям сопровождались ростом общей смертности. Изолированно высокий ЛПВП лечения не требует, но необходимости контролировать ЛПНП не отменяет.
Как лаборатория считает ЛПНП#
В большинстве случаев ЛПНП вычисляют по формуле, прямое измерение применяют реже. Это объясняет часть расхождений между результатами разных лабораторий.
Классический подход, формула Фридвальда: из общего холестерина вычитают ЛПВП и триглицериды, делённые на 2,2 (при измерении в ммоль/л). Логика простая: общий холестерин распределён между тремя типами частиц, и если знать два из них, третий можно получить вычитанием. Подставить свои три числа и получить ЛПНП, не-ЛПВП, ЛПОНП и коэффициент атерогенности со сверкой по целевому уровню можно в нашем калькуляторе холестерина, который заодно предупредит, когда триглицериды выводят формулу за границу применимости.
Расчёт опирается на допущение, что массовое отношение триглицеридов к холестерину в частицах ЛПОНП равно 5:1. Клинические рекомендации ID 752_1 описывают, где это допущение ломается, тремя ступенями: до 200 мг/дл (около 2,3 ммоль/л) результат сопоставим с референсным методом, в промежутке 200–400 мг/дл возможна ошибка, а выше 400 мг/дл, то есть примерно 4,5 ммоль/л, формула завышает холестерин ЛПОНП и занижает ЛПНП. То же происходит при наличии хиломикронов, например, если кровь взята не натощак. В таких случаях нужно прямое измерение ЛПНП.
Современные биохимические анализаторы умеют определять ЛПНП и ЛПВП прямым гомогенным методом, без осаждения и без расчёта. Это дороже по реагентам, но даёт достоверный результат при любом уровне триглицеридов и не требует строгого голодания. Лаборатории обычно комбинируют подходы: расчёт для рутинного скрининга и прямое измерение там, где расчёт ненадёжен. Отдельные тесты на холестерин ЛПНП и холестерин ЛПВП перечислены, например, в меню настольного Mindray BS-240Pro; при небольшом потоке ту же панель ставят на настольном BS-230, при большом, на напольном BS-800 на 800 тестов в час.
Не-ЛПВП холестерин: простая альтернатива
Есть показатель, который лишён недостатков формулы Фридвальда и при этом не требует дополнительных реагентов: не-ЛПВП холестерин. Из общего холестерина вычитают ЛПВП. Результат отражает холестерин во всех атерогенных частицах разом: в ЛПНП, в ЛПОНП и в промежуточных формах.
Преимущество в устойчивости: показатель считается достоверным при любом уровне триглицеридов и не зависит от того, сдавалась ли кровь натощак. Целевые значения берут ровно на 0,8 ммоль/л выше, чем для ЛПНП: в рекомендациях ESC/EAS 2019 года это менее 2,2 ммоль/л при очень высоком риске, менее 2,6 при высоком и менее 3,4 при умеренном. Российские рекомендации ID 752_1 отдельно требуют считать не-ЛПВП холестерин у пациентов высокого и очень высокого риска, а также при высоких триглицеридах, диабете, ожирении и метаболическом синдроме, там, где расчётный ЛПНП систематически занижается. Заодно не-ЛПВП холестерин подставляется в шкалу SCORE2.
Аполипопротеин B
Ещё более точный подход: измерение аполипопротеина B, белка, входящего в оболочку каждой атерогенной частицы, причём ровно по одной молекуле на частицу. Его концентрация показывает количество самих частиц, способных проникнуть в стенку сосуда, независимо от того, сколько холестерина каждая из них несёт. Это тоньше отражает риск, чем обычная масса ЛПНП.
Разница принципиальна в одном частом случае. У пациентов с диабетом и метаболическим синдромом частицы ЛПНП становятся мелкими и плотными: холестерина в каждой меньше, а число частиц велико. Расчётный ЛПНП при этом выглядит приемлемо, а реальный риск остаётся высоким, и аполипопротеин B это расхождение показывает. Анализ выполняется иммунотурбидиметрическим методом на том же биохимическом анализаторе, что и остальная липидограмма, отдельного оборудования не требует.
Липопротеин(а): один раз в жизни
Есть частица, которую не показывает ни ЛПНП, ни не-ЛПВП, и это липопротеин(а), Лп(а), тот же ЛПНП с дополнительным белком, уровень которого задан генетически и от диеты и статинов не зависит. Рекомендации ID 752_1 советуют измерить Лп(а) хотя бы раз в жизни каждому взрослому: значение выше 50 мг/дл связано с повышением сердечно-сосудистого риска, а выше 180 мг/дл риск приравнивается к гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии. Практический смысл в том, что у человека с «нормальным» ЛПНП и высоким Лп(а) риск занижен, и узнать об этом можно только одним отдельным анализом, который повторять потом не нужно.
Подготовка к анализу#
ЛПВП и ЛПНП определяются в венозной крови, обычно в составе липидограммы вместе с общим холестерином и триглицеридами.
- Если ЛПНП рассчитывается по формуле, воздержаться от еды 9–12 часов обязательно
- При прямом измерении строгое голодание не требуется, но лучше уточнить в лаборатории
- Воду пить можно и нужно
- За сутки исключить алкоголь: он заметно повышает триглицериды и искажает расчёт
- За сутки избегать непривычных физических нагрузок
- За 30 минут до забора не курить
- Перед взятием крови посидеть спокойно 5 минут
Острые состояния меняют липидный профиль на недели: инфаркт, инсульт, операция, тяжёлая инфекция, обострение хронического заболевания. В этот период ЛПНП может оказаться существенно ниже привычного для пациента уровня, и решение о терапии на таких цифрах принимать нельзя. Достоверную оценку проводят либо в первые 24 часа после события, либо спустя 6–8 недель.
