Что такое триглицериды#
Триглицериды (TG, Triglycerides, ТГ) — это основной вид жиров в организме и главная форма хранения энергии. Холестерин служит строительным материалом для мембран и гормонов, триглицериды — топливо и его запас, и основная часть жира в жировой ткани человека представлена именно ими.
По строению это молекула глицерина, к которой присоединены три жирные кислоты, отсюда и название. Организм получает триглицериды двумя путями: с пищей, где они составляют основную часть пищевого жира, и синтезируя самостоятельно в печени из избытка углеводов и алкоголя.
Второй путь объясняет неочевидную вещь: высокие триглицериды часто связаны со сладким и алкоголем сильнее, чем с жирной едой. Когда углеводов поступает больше, чем нужно для текущих потребностей и запаса гликогена, печень превращает излишек в жир и выпускает в кровь в составе частиц ЛПОНП (липопротеинов очень низкой плотности), поэтому человек, отказавшийся от жирного, но продолжающий пить сладкие напитки, нередко видит в анализе прежние цифры.
Триглицериды: анализ крови, что это значит
Анализ показывает, сколько триглицеридов в сыворотке крови: по нему оценивают жировой обмен и сердечно-сосудистый риск, а очень высокие значения предупреждают о риске острого панкреатита.
Триглицериды входят в липидограмму вместе с общим холестерином и его фракциями, а в бланке их подписывают по-разному: ТГ, TG или TRIG (все три означают триглицериды), «триглицериды общие» (так лаборатория подписывает обычный анализ на триглицериды), а электронные бланки длинно, «Триглицериды, молярная концентрация в сыворотке или плазме крови». Молярная концентрация означает результат в ммоль/л, массовая в мг/дл, а «сыворотка или плазма» значит, что годится любая из двух12 (о пробирках в разделе о подготовке). Сокращение АТ-ТГ (антитела к тиреоглобулину) к этому анализу отношения не имеет.
Нормы по возрасту#
Норма триглицеридов у взрослых (целевой уровень): ниже 1,7 ммоль/л (150 мг/дл), одна цель для любой категории сердечно-сосудистого риска1.
| Триглицериды, ммоль/л | мг/дл | Трактовка | Что дальше |
|---|---|---|---|
| менее 1,7 | менее 150 | Целевой уровень | Одна и та же цель для любой категории сердечно-сосудистого риска |
| 1,7–2,3 | 150–200 | Умеренно повышен | Проверить, натощак ли сдана кровь и не было ли алкоголя накануне, посмотреть ЛПВП и глюкозу |
| более 2,3 до 5,0 | более 200 до 440 | Высокий | Пересдать натощак; на фоне терапии статином врач рассматривает добавление препарата |
| более 5,0 | более 440 | Очень высокий | К врачу без откладывания: на этой ступени рекомендации предусматривают отдельное лечение триглицеридов |
| более 10–11 | более 880–1000 | Тяжёлый | Риск острого панкреатита; при боли в животе и рвоте вызывают скорую |
* Значения для взрослых, кровь натощак. Ступени 1,7, 2,3 и 5,0 взяты из клинических рекомендаций «Нарушения липидного обмена» (ID 752_1), где выше 5,0 предусмотрено лекарственное лечение1. Порог панкреатита: российские рекомендации «Хронический панкреатит» (ID 273_5) для диагноза острого панкреатита, вызванного триглицеридами, требуют уровня выше 11,2 ммоль/л (1000 мг/дл)10, у Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза (ESC/EAS) риск значим выше 10 ммоль/л8, у Эндокринологического общества США тяжёлая ступень начинается с 1000 мг/дл6 (оба источника зарубежные). Мг/дл пересчитаны по коэффициенту инструкции к набору реагентов (мг/дл × 0,0113 = ммоль/л)12. Не натощак граница смещается примерно на 0,3 ммоль/л вверх по согласительному документу EAS и Европейской федерации клинической химии и лабораторной медицины (EFLM, зарубежный источник)7.
На бланке может стоять другая шкала: до 1,70 ммоль/л нормальный уровень, 1,7–2,25 погранично высокий, 2,26–5,64 высокий и от 5,65 очень высокий. Это ожидаемые значения из инструкции к набору реагентов Mindray, взятые производителем из справочной литературы и проверенные на 163 пробах сыворотки12 (2,26 и 5,65 ммоль/л — это 200 и 500 мг/дл), поэтому 5,3 ммоль/л по шкале бланка «высокий», а по российским рекомендациям уже выше ступени 5,0 ммоль/л.
После инфаркта цель по триглицеридам та же, ниже 1,7, потому что она одна для любой категории риска, а через 4–6 недель после острого коронарного синдрома рекомендации проверяют прежде всего ЛПНП (снижение вдвое и ниже 1,4 ммоль/л)1.
Триглицериды: норма у женщин по возрасту и у мужчин (таблица)
Отдельной нормы для женщин и мужчин нет: цель для обоих ниже 1,7 ммоль/л1, а у населения уровень с годами растёт, причём до 55 лет он выше у мужчин, а в 55–64 года у женщин17.
| Женщины, возраст | у 90 % людей, ммоль/л | обычно (медиана) |
|---|---|---|
| 25–34 года | 0,46–2,03 | 0,83 |
| 35–44 года | 0,51–2,37 | 0,98 |
| 45–54 года | 0,60–2,91 | 1,20 |
| 55–64 года | 0,69–3,19 | 1,40 |
| Мужчины, возраст | у 90 % людей, ммоль/л | обычно (медиана) |
|---|---|---|
| 25–34 года | 0,52–2,90 | 1,06 |
| 35–44 года | 0,59–3,62 | 1,27 |
| 45–54 года | 0,63–4,01 | 1,35 |
| 55–64 года | 0,66–3,41 | 1,35 |
* Так распределяются триглицериды у взрослых жителей 13 регионов России (в их числе Волгоград), которые не принимали препаратов для снижения липидов: обследование ЭССЕ-РФ 2012–2014 годов, 7 643 мужчины и 12 717 женщин, кровь натощак17. В столбце «у 90 % людей» стоят 5-й и 95-й перцентили (в этих пределах результаты 90 % обследованных), а медиана — значение, ниже которого половина людей этого возраста. Это не норма: верхняя граница показывает, сколько бывает у населения, а не сколько безопасно, и цель по клиническим рекомендациям одна для всех возрастов и обоих полов, ниже 1,7 ммоль/л1. Для людей моложе 25 и старше 64 лет таких российских таблиц нет, а в обследовании ЭССЕ-РФ3 2020–2022 годов у людей 65–74 лет триглицериды 1,7 ммоль/л и выше нашли примерно у каждого третьего (31,9 % мужчин и 33,3 % женщин)18. Свой интервал лаборатория указывает в бланке9.
Норма триглицеридов у женщин та же, ниже 1,7 ммоль/л, а с возрастом растёт сам уровень, особенно вокруг менопаузы (подробно о женщинах после 50 и 60 лет). Норма триглицеридов у мужчин тоже ниже 1,7 ммоль/л, хотя до 55 лет сам уровень у них выше, чем у женщин того же возраста17.
Триглицериды у детей: норма
У детей пороги ниже взрослых: по клиническим рекомендациям «Ожирение у детей» до 10 лет высоким считается уровень от 1,13 ммоль/л, а в 10–19 лет от 1,47 ммоль/л3.
| Уровень | 0–9 лет, ммоль/л | 10–19 лет, ммоль/л |
|---|---|---|
| Оптимальный | менее 0,85 | менее 1,0 |
| Повышенный | 0,85–1,12 | 1,0–1,46 |
| Высокий | 1,13 и выше | 1,47 и выше |
* Таблица 3 клинических рекомендаций «Ожирение у детей» (ID 229_3): классификация уровней липидов сыворотки у детей и подростков, ступени соответствуют значениям ниже 75-го перцентиля, от 75-го до 95-го и выше 95-го3.
Для диагноза дислипидемии те же рекомендации берут другие числа, больше 1,3 ммоль/л до 10 лет и от 1,7 старше 10 лет, и ставят его только при двух и более отклонениях в липидограмме3: таблица показывает место ребёнка среди сверстников, а критерий говорит, когда это уже нарушение. Если триглицериды у ребёнка повышены однократно, анализ пересдают натощак. У детей с сахарным диабетом 2 типа высоким считают уровень больше 1,7 ммоль/л, а при триглицеридах натощак выше 5,6 ммоль/л направляют к детскому кардиологу4.
Собственная изменчивость триглицеридов у одного человека около 20 % (медиана коэффициента вариации 19,8 % по базе биологической вариации EFLM, зарубежный источник)13, а прибор добавляет совсем немного: для набора реагентов Mindray повторяемость не хуже 3 %12. По формуле значимой разницы (2,77 × корень из суммы квадратов) это даёт около 55 % (наш расчёт), то есть два анализа подряд без всякой причины могут отличаться на половину, и это не ошибка лаборатории, поэтому единственный повышенный результат — повод пересдать анализ натощак, а не диагноз.
Триглицериды повышены: что это значит#
Повышенными считаются триглицериды от 1,7 ммоль/л в крови, взятой натощак1, а ступени 1,7–2,3, выше 2,3 и выше 5,0 ммоль/л взяты из порогов лечения тех же рекомендаций (ярлыки «умеренно», «высоко», «очень высоко» наши).
По этой шкале 2 ммоль/л означает умеренное повышение, а 3 и 4 ммоль/л высокую ступень. Если считать от 1,7, «повышены в два раза» означает около 3,4 ммоль/л, в 3 раза около 5,1, в 5 раз около 8,5, а в 10 раз около 17 ммоль/л, и это уже зона риска панкреатита.
* Сама по себе цифра из этого ряда неотложности не создаёт. Риск острого панкреатита становится клинически значимым выше 10 ммоль/л8, и неотложная помощь нужна тогда, когда к высокому уровню добавляются боль в животе и рвота.
Питание и образ жизни
- Избыток простых углеводов: сахар, сладкие напитки, выпечка
- Алкоголь, особенно в избытке1
- Избыточная масса тела, особенно абдоминальное ожирение
- Малоподвижный образ жизни
- Переедание в целом, независимо от состава пищи
Заболевания и препараты
- Сахарный диабет 2 типа и инсулинорезистентность
- Метаболический синдром
- Гипотиреоз
- Хроническая болезнь почек, нефротический синдром
- Заболевания печени, жировой гепатоз
- Беременность: физиологическое повышение в третьем триместре
- Кортикостероиды, эстрогены, тиазидные диуретики, изотретиноин
Повышенные вместе триглицериды и АЛТ (аланинаминотрансфераза) встречаются при неалкогольной жировой болезни печени: рекомендации по ней пишут, что печёночные ферменты при этом могут расти, а триглицериды от 1,70 ммоль/л относят к факторам кардиометаболического риска11 (о самом ферменте в разборе АЛТ).
Триглицериды повышены в крови у женщин: причины
Отдельного женского списка причин нет, и на женщин распространяется перечень из двух колонок выше, но два пункта в нём касаются только женщин. Первый — эстрогены в таблетках (заместительная гормональная терапия или гормональные контрацептивы): по руководству Эндокринологического общества США они повышают триглицериды через печень, а трансдермальные формы (пластырь, гель) такого эффекта не дают6. Второй — беременность, во время которой триглицериды растут постепенно и к третьему триместру оказываются выше исходного уровня на 200 % и больше6, поэтому результат беременной с обычной шкалой 1,7–2,3–5,0 не сравнивают. Остальное общее для всех: простые углеводы, алкоголь накануне анализа, абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность, а в том же списке стоит гипотиреоз1, поэтому при стойком повышении без понятной причины к липидограмме добавляют ТТГ (тиреотропный гормон), а при низком ЛПВП (липопротеинах высокой плотности) ещё глюкозу и гликированный гемоглобин. Последний при выраженной гипертриглицеридемии занижается (так пишут клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», ID 290_2)5, и его читают вместе с глюкозой натощак.
Триглицериды повышены у женщин после 50 и 60 лет: о чём говорит
У женщин после 50 и 60 лет цель остаётся той же, ниже 1,7 ммоль/л, хотя сам уровень у населения с возрастом поднимается: у женщин 45–54 лет без лечения медиана 1,20 ммоль/л и у 90 % значения до 2,91, в 55–64 года медиана 1,40 и до 3,1917, а в 65–74 года триглицериды 1,7 ммоль/л и выше находят у каждой третьей (33,3 %)18, поэтому результат 2,0–2,4 ммоль/л у женщины 55 лет обычен для её возраста и всё равно выше цели. Сам рост в эти годы ожидаем: в исследовании SWAN (зарубежный источник) триглицериды выходили на пик в поздней перименопаузе и ранней постменопаузе14. Интервал лаборатории описывает, как распределены значения у людей этого возраста, а целевой уровень говорит о сердечно-сосудистом риске, и для решения важен именно он. Если к триглицеридам выше 1,7 добавляется низкий ЛПВП, это картина инсулинорезистентности, и глюкозу с гликированным гемоглобином проверяют в первую очередь.
Триглицериды повышены в крови у мужчин: что это значит
У мужчин цель та же, ниже 1,7 ммоль/л, хотя до 55 лет сам уровень у мужчин выше, чем у женщин: в 45–54 года медиана 1,35 ммоль/л и у 90 % значения до 4,01 против 1,20 и 2,91 у женщин17. Первым делом проверяют, не было ли спиртного в последние сутки перед забором крови, и если было, анализ повторяют без него. Если и натощак значение остаётся выше 2,3 ммоль/л, на первый план выходят абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность, а выше 10 ммоль/л речь идёт уже о риске для поджелудочной железы.
Триглицериды повышены, а холестерин в норме
Такое сочетание встречается часто и называется изолированной гипертриглицеридемией, и клинические рекомендации ID 752_1 относят её к менее атерогенным формам, чем изолированное повышение холестерина1. По тем же рекомендациям вторичная гипертриглицеридемия встречается значительно чаще первичной и связана прежде всего с инсулинорезистентностью, диабетом 2 типа, метаболическим синдромом и ожирением, а из лекарств с глюкокортикоидами и неселективными бета-адреноблокаторами1. Проверяют такой результат по порядку, и первое, натощак ли сдана кровь: после обычной еды триглицериды вырастают в среднем не больше чем на 0,3 ммоль/л7, и это объясняет пограничные значения, но не выраженное повышение. Второе, какой ЛПВП в том же бланке, потому что высокие триглицериды с низким ЛПВП дают картину инсулинорезистентности даже при нормальном холестерине, и при триглицеридах выше 2,3 ммоль/л вместе с ЛПВП ниже 0,8 ммоль/л риск сердечно-сосудистых осложнений в 10 раз выше, чем при нормальных значениях обоих1. Третье, как получен ЛПНП, липопротеины низкой плотности (подробнее в разделе про расчёт ЛПНП).
Холестерин и триглицериды повышены
Когда повышены и холестерин, и триглицериды, для сосудов это весит больше, чем рост одних триглицеридов: среди наиболее атерогенных нарушений рекомендации называют повышенный холестерин и комбинированная гиперлипидемия, при которой у родственников встречаются разные типы нарушений1.
Семейная комбинированная гиперлипидемия встречается примерно у одного человека из 2001, и у членов семьи при ней повышено то одно, то другое, то оба показателя, поэтому похожие отклонения у родителей — довод сдать липидограмму и детям. Когда повышены триглицериды и холестерин, следующий шаг — ЛПНП и не-ЛПВП холестерин (общий холестерин минус ЛПВП), который рекомендации советуют оценивать при гипертриглицеридемии, диабете и ожирении, и поиск вторичной причины, прежде всего диабета, гипотиреоза и хронической болезни почек1. Типичные сочетания разобраны в статье про липидограмму, а сам холестерин в разборе общего холестерина.
Риск для поджелудочной железы#
Для диагноза острого панкреатита, вызванного триглицеридами, клинические рекомендации «Хронический панкреатит» (ID 273_5) требуют уровня выше 11,2 ммоль/л (1000 мг/дл), но пишут, что повторный приступ возможен уже при 5,6 ммоль/л, а умеренная гипертриглицеридемия тоже повышает риск10. Руководство ESC/EAS 2019 года (зарубежный источник) считает риск клинически значимым при триглицеридах больше 10 ммоль/л (880 мг/дл), но панкреатит возможен и при 5–10 ммоль/л8.
Избыток хиломикронов (крупных частиц, которые переносят жир из пищи) нарушает кровоток в мелких сосудах поджелудочной железы, а свободные жирные кислоты повреждают её ткань.
Интенсивная опоясывающая боль в верхней части живота, отдающая в спину, с тошнотой и многократной рвотой требует вызова скорой помощи, не самолечения. Руководство Эндокринологического общества США считает гипертриглицеридемию тяжёлой от 1000 мг/дл (около 11 ммоль/л) и тяжелейшей от 2000 мг/дл (около 22 ммоль/л) и именно с этими ступенями связывает риск панкреатита6.
Самая тяжёлая наследственная причина таких цифр — семейная гиперхиломикронемия (дефект генов липопротеинлипазы или апобелка CII), при которой появляются эруптивные ксантомы, мелкие желтоватые узелки на коже, увеличиваются печень и селезёнка, бывают панкреатиты, и встречается она у одного человека на миллион1. Плазма при таких значениях похожа на молоко, и набор реагентов Mindray меряет её линейно только до 12,5 ммоль/л, поэтому пробу выше разводят физраствором (одна часть пробы и две части раствора) и умножают результат на 312, и значения вроде 15 или 20 ммоль/л в бланке ошибкой не являются.
Триглицериды понижены: что это значит#
Пониженные (сниженные) триглицериды сами по себе диагнозом не являются: нижнюю границу задаёт интервал конкретной лаборатории9, порога «пониженных» триглицеридов в действующих клинических рекомендациях Минздрава нет, а снижение на фоне похудения, отказа от алкоголя или лечения — ожидаемый результат.
Значение имеет низкий уровень вместе с другими признаками: «Исследование уровня триглицеридов в крови» входит в обследование, которое клинические рекомендации «Целиакия» предписывают для поиска дефицитных состояний15, и в анализы для диагноза недостаточности питания у пожилых16, поэтому спонтанное падение у человека, который ничего не менял, особенно с потерей веса или расстройством стула — повод искать причину. Результат «менее 0,1 ммоль/л» означает, что концентрация ниже предела, который различает метод (0,1 ммоль/л для набора реагентов Mindray)12.
Связь с ЛПВП и расчётом ЛПНП#
Триглицериды читают вместе с холестерином, ЛПВП и ЛПНП того же бланка: от еды они зависят иначе, чем холестерин, а выше 4,5 ммоль/л искажают расчётный ЛПНП1.
Чем триглицериды отличаются от холестерина
Это разные вещества и два отдельных анализа одной липидограммы, и различаются они тем, как зависят от еды и чем опасны.
Холестерин от вчерашнего ужина почти не зависит, а триглицериды после обычной еды поднимаются в среднем на 0,3 ммоль/л7 и сильнее отзываются на сладкое и алкоголь. Изолированное повышение холестерина клинические рекомендации относят к наиболее атерогенным нарушениям, а изолированное повышение триглицеридов к менее атерогенным1, зато очень высокие триглицериды опасны ещё и для поджелудочной железы.
Обратная связь с ЛПВП
Чем выше триглицериды, тем ниже обычно ЛПВП: при избытке триглицеридов частицы ЛПВП обогащаются ими и быстрее разрушаются, а сочетание «высокие триглицериды плюс низкий ЛПВП» называют атерогенной дислипидемией.
Влияние на расчёт ЛПНП
В большинстве лабораторий ЛПНП получают расчётом по формуле Фридвальда, и триглицериды в ней участвуют напрямую. Клинические рекомендации ID 752_1 называют границу: выше 400 мг/дл, то есть примерно 4,5 ммоль/л, расчётный ЛПНП занижается1, и тогда ЛПНП измеряют прямым методом или смотрят не-ЛПВП холестерин. Как лаборатория считает ЛПНП, подробно разобрано в статье про ЛПНП и ЛПВП, а сдвиг в своём бланке показывает калькулятор холестерина: выше 4,5 ммоль/л он расчётный ЛПНП не показывает вовсе.
