Общий холестерин (CHOL) идёт в дело как сырьё: организм строит из него мембраны клеток, стероидные гормоны и желчные кислоты. Опасность создаёт избыток холестерина в «доставляющих» частицах ЛПНП. На запрос «норма по возрасту» отвечает статистика, документов с такими нормами нет: средний уровень в популяции с годами растёт, а порог принятия решения от возраста не зависит. В порядке диспансеризации гиперхолестеринемией у взрослого считают уровень 5 ммоль/л и выше. Дальше врач разбирает фракции и сердечно-сосудистый риск, а при высоком риске ставит цель по ЛПНП, куда более жёсткую.
| Возраст | Женщины, ммоль/л | Мужчины, ммоль/л |
|---|---|---|
| До 20 лет | 3,1–5,2 | 2,9–5,1 |
| 20–30 лет | 3,2–5,7 | 3,2–5,6 |
| 30–40 лет | 3,4–6,0 | 3,6–6,3 |
| 40–50 лет | 3,8–6,5 | 3,9–6,9 |
| 50–60 лет | 4,2–7,4 | 4,1–7,2 |
| Старше 60 лет | 4,4–7,7 | 4,0–7,2 |
* Таблица показывает распределение показателя по возрастным группам, нормативом она не служит. Такие интервалы каждая лаборатория устанавливает под свои методы, как требует ГОСТ Р 53022.3-2008 (п. А.7); числовых «норм по возрасту» не задаёт ни один действующий российский документ. По таблице видно, где вы находитесь относительно ровесников, а решение принимают по порогу 5 ммоль/л и по уровню ЛПНП. Про сдвиг у женщин после менопаузы и про чтение фракций рассказано ниже.
Что такое холестерин#
Холестерин (CHOL, Cholesterol total, общий холестерин) — это липид, без которого организм существовать не может, и в крови у взрослого его в норме до 5 ммоль/л. При репутации «врага сосудов» он выполняет три незаменимые задачи: входит в мембрану каждой клетки тела, служит сырьём для стероидных гормонов и участвует в образовании желчных кислот.
Из холестерина организм строит кортизол, альдостерон, тестостерон, эстрогены и прогестерон. Из него же под действием солнечного света в коже синтезируется витамин D. Желчные кислоты, без которых невозможно усвоение жиров и жирорастворимых витаминов, тоже производятся из холестерина в печени.
Отношение к диете меняет одна цифра: около 80 % холестерина организм производит сам, преимущественно в печени, и лишь около 20 % приходит с пищей. Поэтому строгий отказ от продуктов с холестерином снижает его уровень в крови на считаные проценты: печень восполняет нехватку собственным синтезом.
Проблему создаёт транспортировка. Холестерин не растворяется в крови и перемещается в белково-жировых «контейнерах», липопротеинах. Одни доставляют его в ткани и при избытке оставляют в стенке артерии, другие забирают излишки обратно в печень. Риск определяет баланс между переносчиками; общая цифра сама по себе о нём молчит.
Осевший в стенке артерии холестерин запускает атеросклероз: сосуд постепенно сужается, внутренняя выстилка становится хрупкой. Опасность в скрытности, атеросклероз десятилетиями идёт без симптомов и заявляет о себе сразу осложнением: инфарктом миокарда, инсультом, ишемией нижних конечностей.
Фракции: ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП#
Общий холестерин суммирует всё, что везут транспортные частицы. Сам по себе он говорит немного: одинаковая цифра складывается по-разному, и прогноз за ней стоит разный.
| Фракция | Обиходное название | Что делает |
|---|---|---|
| ЛПНП (липопротеины низкой плотности) | «Плохой» холестерин | Везёт холестерин из печени в ткани. При избытке проникает в стенку артерии и формирует бляшку. Главная мишень лечения. |
| ЛПВП (липопротеины высокой плотности) | «Хороший» холестерин | Забирает избыток холестерина из тканей и стенок сосудов и возвращает в печень для утилизации. |
| ЛПОНП (липопротеины очень низкой плотности) | Без прозвища | Переносят преимущественно триглицериды. Превращаясь в ЛПНП, вносят вклад в атеросклероз. |
| Триглицериды | Без прозвища | Самостоятельный вид жиров, к холестерину отношения не имеют. Оценивают их вместе с фракциями, на расчёт ЛПНП они влияют. |
В большинстве лабораторий ЛПНП получают расчётом по формуле Фридвальда: из общего холестерина вычитают ЛПВП и триглицериды, делённые на 2,2. У формулы есть жёсткое ограничение, названное в клинических рекомендациях ID 752_1: при триглицеридах выше 400 мг/дл, то есть примерно 4,5 ммоль/л, расчёт занижает ЛПНП, и фракцию приходится измерять прямым методом. Свои три числа можно подставить в калькулятор холестерина: он покажет ЛПНП, не-ЛПВП и коэффициент атерогенности и предупредит, если триглицериды выше границы применимости формулы.
Возьмём двух пациентов с общим холестерином 6,0 ммоль/л. У первого ЛПВП равен 2,0, значит заметная часть холестерина едет в «возвращающих» частицах. У второго ЛПВП всего 0,9, и почти всё приходится на ЛПНП. Цифра одна, сердечно-сосудистый риск различается в разы. Поэтому анализ сдают внутри липидограммы; изолированный результат мало что даёт.
Нормы и клиническое значение двух ключевых фракций разобраны в материале про ЛПВП и ЛПНП. Третьему компоненту панели посвящена статья про триглицериды.
Коэффициент атерогенности
В российских лабораториях к липидограмме нередко добавляют расчётный коэффициент атерогенности. Считают его так: из общего холестерина вычитают ЛПВП и делят результат на тот же ЛПВП. Одним числом выражается соотношение «доставляющих» и «возвращающих» частиц.
Значение до 3,0 считают благоприятным, 3,0–4,0 умеренным, выше 4,0 неблагоприятным. Оговорка существенная: этих чисел нет ни в действующих российских клинических рекомендациях по нарушениям липидного обмена, ни в европейских. Мишенью там названы ЛПНП, а дополнительным ориентиром при диабете, ожирении и высоких триглицеридах служит не-ЛПВП холестерин. Коэффициент атерогенности остаётся удобной привычкой отечественных лабораторий, нормативной силы у него нет.
Нормы и целевые значения#
У холестерина есть особенность, редкая для биохимии: единой нормы для всех не существует. Общепопуляционные ориентиры есть, но результат врач читает в связке с индивидуальным сердечно-сосудистым риском.
| Уровень, ммоль/л | Трактовка | Что это значит |
|---|---|---|
| менее 5,0 | Гиперхолестеринемии нет | Уровень, ниже которого показатель при профосмотре не отмечают как фактор риска |
| 5,0–7,9 | Гиперхолестеринемия | Повод посмотреть фракции и рассчитать сердечно-сосудистый риск |
| 8,0 и более | Выраженная | Направление на углублённое консультирование и наблюдение у терапевта |
| ЛПНП 5,0 и более | Отдельный сигнал | Основание искать семейную гиперхолестеринемию |
* Ориентиры для взрослых, ммоль/л. Границу 5 ммоль/л и уровень 8 ммоль/л задаёт приказ Минздрава России № 404н о порядке профилактического осмотра и диспансеризации; отметки для поиска наследственной формы взяты из клинических рекомендаций «Нарушения липидного обмена» (ID 752_1). У детей те же рекомендации называют другие цифры: общий холестерин выше 6,7 ммоль/л или ЛПНП от 3,5 ммоль/л.
Возрастные и половые особенности
С возрастом уровень холестерина растёт у обоих полов. До менопаузы у женщин показатели в среднем ниже мужских: сказывается защитное действие эстрогенов. После менопаузы разница исчезает и нередко переворачивается, у женщин старше 55 лет холестерин обгоняет мужские значения.
Разрыв между полами меняется с возрастом. До сорока лет средние значения у мужчин и женщин почти совпадают, к пятидесяти мужская кривая уходит выше, после шестидесяти они снова сходятся, и по верхней границе женская выходит вперёд. Числа по десятилетиям стоят в таблице в начале статьи. Вывод из неё один: рост показателя с возрастом остаётся закономерностью популяции и личным разрешением держать холестерин выше не становится.
Отсюда практическое правило. Сравнение со сверстниками успокаивать не должно: в возрастной группе 50–60 лет гиперхолестеринемия есть у большинства, и попадание «в середину распределения» означает, что вы разделили с ровесниками их риск.
Чем выше сердечно-сосудистый риск, тем ниже целевой уровень. Человеку без факторов риска ориентиром служит популяционная норма. Пациенту после инфаркта или с диабетом врач ставит цели жёстче и ставит их по ЛПНП. Поэтому одинаковый результат у двух людей означает наблюдение для одного и немедленное лечение для другого.
Что означает конкретное значение в бланке#
С холестерином цифра из бланка решает меньше, чем кажется, и это главное, что стоит знать до разговора с врачом. Тактику определяет суммарный сердечно-сосудистый риск и состояние сосудов, а не сам уровень, поэтому один и тот же результат у двух разных людей ведёт к разным решениям.
| Общий холестерин, ммоль/л | Как это читают |
|---|---|
| менее 5,0 | Гиперхолестеринемии нет: при профилактическом осмотре такой уровень фактором риска не отмечают |
| 5,0–7,9 | Гиперхолестеринемия. Сама по себе она не диагноз и не повод к лечению, но повод посмотреть фракции и посчитать риск |
| 8,0 и более | Выраженная: направляют на углублённое консультирование и наблюдение |
| ЛПНП 5,0 и более | Отдельный сигнал, при котором ищут наследственную форму независимо от общего холестерина |
* Границы 5 и 8 ммоль/л задаёт приказ Минздрава России № 404н о профилактическом осмотре и диспансеризации, а отметку для поиска наследственной формы задают клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена» (ID 752_1).
При повышенном холестерине на приёме чаще всего первым делом направляют не на повторный анализ, а на ультразвуковое исследование сосудов шеи (его записывают как УЗДГ брахиоцефальных артерий или УЗДГ БЦА). Смысл в том, что решение принимают по наличию бляшки и по суммарному риску, а не по величине показателя: человек с холестерином 6,2 и чистыми сосудами и человек с теми же 6,2 и бляшкой получают совершенно разные рекомендации.
Дальше обычно проверяют щитовидную железу (ТТГ), потому что гипотиреоз поднимает холестерин вторично, а следом печень с желчными путями: АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочную фосфатазу, билирубин и УЗИ органов брюшной полости. Заодно смотрят глюкозу, креатинин и мочевую кислоту, поскольку они входят в тот же расчёт риска. При жалобах на мышечные боли добавляют КФК.
На приёме уточняют и то, чего нет в бланке: курение, давление, вес, постоянно принимаемые препараты и ранние инфаркты или инсульты у родителей. Семейный анамнез врачи считают по событиям до пятидесяти лет, тогда как клинические рекомендации используют планки 55 лет для мужчин и 60 для женщин.
Перенесённая инфекция поднимает липиды на недели, поэтому после болезни анализ разумно повторить через два-три месяца. Быстрая потеря веса, наоборот, временно роняет холестерин и даёт ложное успокоение. Повышают уровень менопауза и хронический стресс.
Отдельная история это разброс между лабораториями, и он бывает очень заметным: у одного человека в соседние дни выходит 6,47 и 5,77 ммоль/л. Поэтому контрольный анализ сдают в той же лаборатории, что и первый, иначе разница окажется следствием метода, а не изменений в организме.
Повышенный холестерин#
Повышение общего холестерина называется гиперхолестеринемией. Причины делят на две большие группы: первичные, связанные с генетикой, и вторичные, возникшие на фоне другого заболевания или образа жизни.
* Документами закреплены две крайние отметки, 5,0 и 8,0 ммоль/л; промежуточное деление дано для наглядности и нигде жёстко не задано. При значениях от 8 ммоль/л, особенно у молодого пациента, полагается исключить наследственную форму.
🟡 Образ жизни и питание
- Избыток насыщенных жиров и трансжиров в рационе
- Избыточная масса тела, особенно абдоминальное ожирение
- Низкая физическая активность
- Курение: снижает ЛПВП и повреждает стенку сосуда
- Регулярное употребление алкоголя
🔴 Заболевания и состояния
- Гипотиреоз: одна из самых частых обратимых причин
- Сахарный диабет 2 типа и метаболический синдром
- Хроническая болезнь почек, нефротический синдром
- Холестаз и заболевания желчевыводящих путей
- Беременность: повышение физиологично
- Приём кортикостероидов, тиазидных диуретиков, ретиноидов
Семейная гиперхолестеринемия
Наследственное заболевание, при котором организм плохо убирает ЛПНП из крови. Встречается оно чаще, чем принято думать: рекомендации ID 752_1 приводят частоту гетерозиготной формы один случай на 200–250 человек, а российские региональные исследования дают от одного на 108 до одного на 173. Искать её полагается, когда без лечения общий холестерин достигает 8 ммоль/л или ЛПНП поднимается до 5 ммоль/л, а также при ранних сердечно-сосудистых событиях в семье: у мужчин до 55 лет, у женщин до 60.
- Общий холестерин 8 ммоль/л и более у взрослого без лечения или выше 6,7 у ребёнка
- Ранние сердечно-сосудистые события у близких родственников в сочетании с высоким холестерином или случай внезапной сердечной смерти в семье
- Плотные желтоватые узелки на сухожилиях или желтоватые полосы вокруг радужки в молодом возрасте
Перечень взят из клинических рекомендаций ID 752_1 и означает одно: нужно очное обследование, а самостоятельная правка диеты здесь не поможет.
Пониженный холестерин#
Гипохолестеринемия встречается реже и внимания получает меньше, хотя нередко указывает на серьёзную проблему. Нижнюю границу не закрепляют ни клинические рекомендации, ни приказы: врачи опираются на нижний предел интервала конкретной лаборатории и на динамику у самого пациента. На практике поводом искать причину считают уровень около 3 ммоль/л и ниже у взрослого, который не принимает гиполипидемические препараты.
- Гипертиреоз: ускоренный обмен веществ повышает расход холестерина
- Тяжёлые поражения печени: при циррозе и печёночной недостаточности орган перестаёт синтезировать холестерин в нужном объёме
- Синдром мальабсорбции: целиакия, воспалительные заболевания кишечника, состояние после резекции кишки
- Истощение и белково-энергетическая недостаточность
- Тяжёлые инфекции и сепсис: уровень падает в остром периоде
- Онкологические заболевания, особенно системы крови
- Избыточная доза статинов: ситуация управляемая, врач правит дозу
Польза приходит от управляемого снижения, которое уводит вниз и сердечно-сосудистый риск. Спонтанное падение уровня у человека без препаратов и без перемен в образе жизни читают иначе: как сигнал искать заболевание, тронувшее обмен веществ. Тем более когда рядом стоят потеря веса, слабость или изменившийся аппетит.
