Что это за анализ крови — ревматоидный фактор (РФ)#
Ревматоидный фактор — это аутоантитела, в основном класса IgM, реже IgA (иммуноглобулин A) и IgG (иммуноглобулин G), которые реагируют с собственным иммуноглобулином G человека.
Отвечает ревматоидный фактор не за защиту от чужого. Обычные антитела иммунная система вырабатывает против вируса, бактерии, токсина, а ревматоидный фактор направлен против хвостовой части собственного иммуноглобулина G, так называемого Fc-фрагмента. Организм делает антитела на свои же антитела, поэтому анализ относят к аутоиммунной диагностике. Такое определение дают клинические рекомендации1.
Что показывает анализ на ревматоидный фактор
Анализ на ревматоидный фактор показывает, есть ли в крови аутоантитела к собственному иммуноглобулину G и сколько их; это помогает в диагностике и прогнозе ревматоидного артрита, но диагноз сам не ставит.
По рекомендациям1 у анализа две роли: позиция в классификационных критериях ревматоидного артрита и прогноз, потому что высокие титры предсказывают быстрое разрушение суставов и внесуставные проявления. Ищут его и при других болезнях (разбор ниже).
РФ, ревмофактор, RF — это одно и то же
Да: РФ, RF (rheumatoid factor), ревмофактор и IgM РФ — разные записи одного исследования.
Строка в бланке одна, даже если в направлении написано «ревматоидные факторы» во множественном числе: так рекомендации называют всю группу этих аутоантител, а набор выдаёт одно число. В направлении анализ может называться длиннее: «определение содержания ревматоидного фактора в крови». Название «ревматический фактор» ошибочное, и откуда оно взялось, разобрано в заблуждениях.
Кому назначают анализ на ревматоидный фактор
Всем, у кого есть недифференцированный артрит и подозрение на ревматоидный артрит, вместе с АЦЦП и антинуклеарным фактором.
Так сказано в клинических рекомендациях1: три анализа одним назначением, уровень убедительности B. Недифференцированным называют артрит, который при первом обследовании не укладывается ни в один диагноз. Это анализ при воспалённом суставе, а не проверка здоровых.
Ревматоидный фактор: норма в крови#
Норма анализа крови на ревматоидный фактор (РФ) — до 14–30 МЕ/мл у наборов, зарегистрированных в России, и до 8 МЕ/мл у латекс-теста; точная граница напечатана в бланке, и норма — всё, что ниже неё.
Единого числа нет, потому что границу устанавливает производитель набора реагентов на своей выборке здоровых людей. Вот что написано в инструкциях к наборам, зарегистрированным в России:
| Набор, производитель | Метод | Верхняя граница | На ком установлена |
|---|---|---|---|
| «РФ латекс», Вектор-Бест | иммунотурбидиметрия | до 14 МЕ/мл | 250 мужчин и женщин 18–70 лет20 |
| Atellica CH RF, Siemens | иммунотурбидиметрия | меньше 14 МЕ/мл | взрослые, данные системы ADVIA4 |
| «РФ-иммунотурбидиметрический ДДС», ДИАКОН-ДС | иммунотурбидиметрия | меньше 14 МЕ/мл | взрослые и дети, по литературным данным22 |
| RF, Mindray | иммунотурбидиметрия | 18 МЕ/мл и ниже | подтверждена на 162 пробах7 |
| «Ревматоидный фактор-Витал», Витал | иммунотурбидиметрия | 20 МЕ/мл и ниже | —21 |
| Rheumatoid Factors, Human | турбидиметрия | меньше 20 МЕ/мл | взрослые25 |
| «Ревматоидный фактор-Ново (латекс)», Вектор-Бест | иммунотурбидиметрия | 30 МЕ/мл и ниже | 163 мужчины и женщины 20–50 лет20 |
| «РФ-IgM-ИФА-БЕСТ», Вектор-Бест | иммуноферментный анализ | 20 МЕ/мл и ниже | 397 мужчин и женщин 20–50 лет20 |
| «ДС-ИФА-RF-M», Диагностические системы | иммуноферментный анализ | меньше 20 МЕ/мл | —23 |
| «РФ латекс-тест», ЭКОлаб | латекс-агглютинация | 8 МЕ/мл, порог реакции | положительная реакция означает «не менее 8 МЕ/мл»24 |
* Почти каждый производитель оговаривает, что лаборатория может установить свой интервал.
В англоязычных инструкциях других наборов границы того же порядка: Roche 14 МЕ/мл у 541 человека2, Beckman Coulter 145, Siemens N RF 15,96, Biolabo 208, Archem 309, и одно и то же число бывает и нормой, и превышением.
В действующих клинических рекомендациях «Ревматоидный артрит»1 абсолютных значений в МЕ/мл нет вовсе. Документ считает кратность: результат слабо положительный, если превышает верхнюю границу нормы не более чем в 3 раза, и высоко положительный, если превышает её больше чем в 3 раза.
Число 48 может означать разное. При границе 14 МЕ/мл это превышение в 3,4 раза, высоко положительный результат и 3 балла в критериях, а при границе 30 — превышение в 1,6 раза, слабо положительный, 2 балла. Поэтому делить нужно на свою верхнюю границу из бланка. Латекс-тест так не считают (почему).
Ревматоидный фактор: норма у женщин по возрасту (после 40, 50, 60 лет)
Отдельных норм по возрасту и полу нет: ни один производитель из таблицы их не даёт, граница одна для всех взрослых.
У таблиц «норм по возрасту» из интернета нет источника. Что известно:
- Граница с возрастом не меняется, а положительный результат встречается чаще. Вектор-Бест установил 14 МЕ/мл на 250 мужчинах и женщинах от 18 до 70 лет20, а у здоровых моложе 40 лет ревматоидный фактор находят менее чем в 5 % случаев и у людей старше 75 лет до 40 %23, в латекс-тестах после 60 лет серопозитивными могут быть больше 30 %21.
- Ложноположительных результатов с возрастом больше. Siemens пишет, что их доля растёт с возрастом и одинакова у мужчин и женщин6, Mindray — что ревматоидный фактор обнаруживается у клинически здоровых людей старше 60 лет7.
- Женщины болеют чаще, но норма у них та же. До 50 лет ревматоидный артрит у них в 2–3 раза чаще, чем у мужчин, позже разница сглаживается1. Это статистика болезни, а не граница анализа.
Норма ревматоидного фактора у мужчин
Та же, что у женщин: верхняя граница тест-системы из бланка.
Отдельной мужской границы нет ни в одной инструкции, а Вектор-Бест устанавливал свои границы на мужчинах и женщинах вместе20. Мужчины болеют реже: соотношение женщин и мужчин среди больных 3:11.
Норма ревматоидного фактора у детей
Отдельной детской шкалы нет ни в рекомендациях по юношескому артриту, ни в инструкциях производителей.
ДИАКОН-ДС прямо пишет одну границу, меньше 14 МЕ/мл, для взрослых и детей22. У детей анализ важен для одной формы болезни: РФ-позитивным полиартритом (код M08.0) называют артрит пяти и более суставов за первые 6 месяцев болезни с положительным ревматоидным фактором. Рекомендации по юношескому артриту пишут «в двух тестах в течение 3 месяцев» или при положительном тесте на АЦЦП11, а в рекомендациях по юношескому артриту с системным началом, среди условий, исключающих этот вариант, стоит «с интервалом не менее 3 месяцев»27. В Европе ревматоидный фактор находят примерно у 15 % детей с полиартритом11.
Ревматоидный фактор повышен у ребёнка
Один положительный анализ у ребёнка диагнозом не является: для РФ-позитивного полиартрита нужны артрит пяти и более суставов и положительный ревматоидный фактор в двух анализах (рекомендации называют срок 3 месяца) либо положительный АЦЦП.
При этой форме ревматоидный фактор значительно повышен, обычно это IgM в высоком титре, а IgA ревматоидный фактор связан с высокой активностью болезни; АЦЦП находят у 57–90 % детей с РФ-позитивным полиартритом и у 17 % с РФ-негативным11. У новорождённого ревматоидный фактор класса IgM инструкция «ДС-ИФА-RF-M» (2008 год) называет дополнительным маркёром внутриутробной инфекции23.
Норма ревматоидного фактора по методам: нефелометрия, иммуноферментный анализ, латекс-тест
Российский ориентир по методам: нефелометрия — до 15 МЕ/мл, иммуноферментный анализ (ИФА) — до 20 МЕ/мл; у латекс-теста норма — отрицательная реакция, и титр 1:20 в бланке уже положительный результат.
Ориентир дают федеральные клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России «Лабораторная диагностика ревматических заболеваний» (2015 год, вне рубрикатора Минздрава), общепринятая верхняя граница там 15–20 МЕ/мл19:
| Метод | Норма | Как записан результат |
|---|---|---|
| Нефелометрия | 15 МЕ/мл и ниже | число в МЕ/мл |
| ИФА | 20 МЕ/мл и ниже | число в МЕ/мл |
| Латекс-агглютинация | отрицательная реакция | титр; в документе 2015 года норма «до 1:40» |
Иммунотурбидиметрию документ не называет, у неё границы 14–30 МЕ/мл (таблица выше). С латекс-тестом документ 2015 года и инструкции к современным наборам расходятся: ЭКОлаб и «Витал» считают нормой только отсутствие агглютинации, а положительный титр переводят в МЕ/мл умножением на 82421, так что титр 1:20 — это около 160 МЕ/мл, и с бланком сверяют норму, напечатанную в нём же. В критериях положительный латекс-тест даже в высоком титре считают слабо положительным1926.
Что означает ваше число: ревматоидный фактор 10, 20, 30 и выше#
Результат делят на верхнюю границу из бланка: меньше 1 — норма, от 1 до 3 — слабо положительный, больше 3 — высоко положительный.
Это та же кратность, которую считают классификационные критерии1. Например, 30 при границе 14 — превышение в 2,1 раза, слабо положительный результат, а при границе 30 — норма. Латекс-тест в эту арифметику не входит (почему).
Ревматоидный фактор 0, 5, 8: что значит
Это норма при любом количественном наборе: самая низкая граница среди них 14 МЕ/мл, а «0» значит лишь, что ревматоидного фактора меньше, чем набор способен измерить.
Нижний предел измерения у нового набора Mindray 4 МЕ/мл, у прежнего набора Mindray и у Roche 10 МЕ/мл72, поэтому записи «0», «менее 4» и «менее 10» значат одно и то же. Отдельный случай — латекс-тест: «8» или «≥ 8» в графе результата значит, что реакция положительная, а «8» в графе нормы — порог реакции24.
Ревматоидный фактор меньше 10 или меньше 20: что значит
«Меньше 10» — норма при любой границе из таблицы выше; «меньше 20» — норма, только если верхняя граница в бланке 20 или выше.
Так лаборатория записывает результат ниже предела, который её набор измеряет точно (пределы наборов выше). Siemens отмечает, что у здоровых людей ревматоидный фактор обычно ниже диапазона измерения метода6. Если в бланке «меньше 20», а граница 14 или 18, результат неопределённый, нужно точное число.
Ревматоидный фактор 20 у женщины: много или нет
Зависит от границы в бланке: при границе 14 это превышение в 1,4 раза, при 18 — в 1,1 раза, а при границе 20 или 30 это норма.
В первых двух случаях результат слабо положительный, 2 балла в критериях при припухшем суставе, и пол на трактовку не влияет.
Ревматоидный фактор 40, 50, 100, 200: о чём говорит
100 и 200 — высоко положительный результат при любой границе из этой статьи; 50 — высоко положительный при границе 14 и слабо положительный при 18–30; 40 при границе 14 — превышение в 2,9 раза, то есть ещё слабо положительный.
Высоко положительным рекомендации1 называют результат, который превышает верхнюю границу больше чем в 3 раза. При границе 14 сто больше нормы в 7 раз, двести — в 14 раз, и даже при границе 30 оба числа превышают её больше чем втрое, а 50 при границе 14 даёт превышение в 3,6 раза и при границе 30 только в 1,7 раза. По рекомендациям 2015 года высоко положительный уровень (больше трёх верхних границ) имеет диагностическую специфичность 91–98 %19. У человека без артрита чем выше уровень, тем выше риск заболеть, но и при 100 МЕ/мл это риск, а не диагноз (числа ниже).
Обычный результат
Отрицательный ревматоидный фактор даёт ноль баллов и ничего не подтверждает. У здорового человека без жалоб на суставы это просто строка в бланке.
Жалобы весомее анализа
Существует серонегативный ревматоидный артрит, поэтому смотрят АЦЦП, СРБ (С-реактивный белок) и общий анализ крови и идут к ревматологу. Подробнее — в разделе про отрицательный результат.
Превышение до трёх верхних границ
В критериях это 2 балла из шести нужных для диагноза, и считают их, только если врач нашёл хотя бы один припухший сустав.
Превышение больше чем втрое
Это максимум лабораторной строки в критериях, 3 балла из шести. Остальные набираются припухшими или болезненными суставами, повышенной СОЭ (скорость оседания эритроцитов) или СРБ и длительностью артрита от шести недель.
Результат без числа считают слабо положительным
Часть лабораторий выдаёт ревматоидный фактор качественно («обнаружен» или «не обнаружен») или латекс-тестом с титром. Положительный результат в таком формате, даже при высоком титре, в критериях считают слабо положительным, это 2 балла; точное число даёт только количественный метод (почему).
Ревматоидный фактор повышен: что это значит#
Повышенный ревматоидный фактор значит, что в крови есть эти аутоантитела, но сам по себе диагноза не ставит: он даёт 2 или 3 балла из 6 нужных, и считают их только при припухшем суставе.
Ревматоидный артрит диагностируют по классификационным критериям Американской коллегии ревматологов и Европейского альянса ревматологических ассоциаций (ACR/EULAR). В рекомендациях1 три условия, и выполнить нужно все сразу: найти хотя бы один припухший сустав при осмотре, исключить другие болезни с воспалением суставов и набрать не менее 6 баллов из 10 по четырём позициям.
Ревматоидный фактор повышен: что делать
Досдать АЦЦП и антинуклеарный фактор, если их ещё нет, и идти к ревматологу: решение принимают по суставам и всей картине анализов, а не по одной цифре.
Порядок такой:
- Посчитать кратность к границе своего бланка (как).
- Досдать АЦЦП и антинуклеарный фактор: рекомендации1 назначают их вместе с IgM ревматоидным фактором при подозрении на ревматоидный артрит, а СРБ и СОЭ входят в критерии.
- Вспомнить о недавней инфекции: вирусные инфекции могут давать положительный ревматоидный фактор (подробнее).
- Показать суставы ревматологу: без хотя бы одного припухшего сустава критерии ревматоидного артрита не применяют вовсе.
- Если суставы не беспокоят, это фактор риска, а не диагноз (разбор ниже).
Ревматоидный фактор в крови повышен у женщин: причины
Ревматоидный артрит, а также синдром Шёгрена, системная красная волчанка, гепатит C и вирусные инфекции; бывает и у здоровых, чаще у пожилых.
Список причин у женщин и мужчин один, и женщины просто чаще болеют (пик заболеваемости у всех больных 40–55 лет), а беременность и приём пероральных контрацептивов риск ревматоидного артрита снижают, тогда как после родов, во время кормления грудью, он существенно повышается1. Отдельной нормы для беременных нет ни в клинических рекомендациях «Ревматоидный артрит» и «Нормальная беременность»31, ни в инструкциях к наборам. У мужчин повышенный ревматоидный фактор значит то же самое, только до 50 лет ревматоидным артритом они болеют в 2–3 раза реже женщин1.
При каких заболеваниях повышен ревматоидный фактор
Чаще всего при ревматоидном артрите, а ещё при синдроме Шёгрена, системной красной волчанке, гепатите C, инфекционном эндокардите, вирусных и паразитарных инфекциях.
| Состояние | Что сказано в документе |
|---|---|
| Хронический гепатит C | При гепатите C определение ревматоидного фактора рекомендовано всем пациентам, чтобы исключить смешанную криоглобулинемию12 |
| Псориатический артрит | Ревматоидный фактор в низких титрах выявляется у 15–18,9 % пациентов, АЦЦП — у 0,9–2,9 %13. Высокие титры требуют отдельного диагностического поиска, а сам ревматоидный фактор рекомендации требуют определять нефелометрическим методом |
| Реактивный артрит | Ревматоидный фактор, АЦЦП и антинуклеарный фактор назначают всем, чтобы исключить другие ревматические болезни29 |
| Инфекционный эндокардит | Ревматоидный фактор — единственный лабораторный маркёр, который рекомендации разрешают использовать как дополнительный малый критерий диагноза14 |
| Системная красная волчанка | Spinreact называет волчанку среди болезней с положительным ревматоидным фактором3. У взрослых с волчанкой его определяют при подозрении на синдром Шёгрена, поражении лёгких, цитопениях и фотодерматите30, у детей он нередко выявляется при выраженном суставном синдроме15 |
| Синдром Шёгрена | ЭКОлаб, ДИАКОН-ДС и Spinreact называют его среди причин24223; при ревматоидном артрите это частое внесуставное проявление тяжёлого серопозитивного течения1 |
| Инфекции | ЭКОлаб называет инфекционный мононуклеоз, гепатит и сифилис24, «Витал» — мононуклеоз и сифилис21, Siemens — гепатит, эндокардит, паразитарные и вирусные инфекции6 |
| Хронические инфекции и опухоли | Названы среди причин в рекомендациях 2015 года19 |
Положительный ревматоидный фактор — признак, а не указатель на одну болезнь.
Повышен ли ревматоидный фактор при подагре и артрозе
При артрозе ревматоидный фактор обычно не обнаруживается, и его сдают при синовите, чтобы отличить артроз от ревматоидного артрита, а в рекомендациях по подагре он не упоминается вовсе.
В рекомендациях по полиартрозу28 ревматоидный фактор, АЦЦП и СРБ назначают при синовите для дифференциальной диагностики, при остеоартрите ревматоидный фактор и особенно АЦЦП там названы преимущественно не обнаруживаемыми, а в приведённых критериях остеоартрита стоит «РФ < 1:40». В рекомендациях по подагре17 ревматоидного фактора нет вовсе, а у пожилого человека с артрозом положительный результат бывает просто из-за возраста (частота); про мочевую кислоту — ниже.
Ревматоидный фактор положительный, а суставы не болят
Положительный ревматоидный фактор — фактор риска ревматоидного артрита, а не диагноз: даже в самой рискованной группе датского исследования артрит за 10 лет развился у 32 человек из 100.
Рекомендации1 называют это преклинической фазой: IgM ревматоидный фактор и антитела к цитруллинированным белкам находят у людей с болями в суставах без воспаления за много лет до развития болезни, но бывает он и у здоровых, чаще с возрастом (числа).
Насколько растёт риск, показало датское исследование (зарубежный источник)10: 9 712 человек без артрита наблюдали с 1981–1983 по 2010 год. По сравнению с уровнем ниже 25 МЕ/мл риск ревматоидного артрита был выше в 3,6 раза при 25–50 МЕ/мл, в 6 раз при 50–100 и в 26 раз при уровне выше 100. Самый высокий риск, 32 % за 10 лет, был у курящих женщин 50–69 лет с уровнем выше 100 МЕ/мл. Границы 25, 50 и 100 МЕ/мл относятся к методу этого исследования, а не к любому бланку.
Ревматоидный фактор отрицательный: что это значит#
Ноль баллов в критериях, но ревматоидный артрит это не исключает: существует серонегативная форма с кодом M06.0.
В клинической классификации1 диагноз прямо делится на серопозитивный и серонегативный, и серонегативность определяют по двум анализам, ревматоидному фактору и антителам к цитруллинированным белкам. АЦЦП находят у 20–40 % больных с отрицательным ревматоидным фактором19, и в примере диагноза из действующих рекомендаций1 «серонегативный» стоит при положительном АЦЦП, то есть по ревматоидному фактору.
Ревматоидный фактор в норме, а суставы болят
Если сустав припух, смотрят АЦЦП и наблюдают: из людей с таким, ещё не уточнённым артритом не менее 30 % за год приходят к типичному ревматоидному артриту; боль без припухлости — другой случай.
Это число из рекомендаций1 про недифференцированный артрит, поэтому за припухшим суставом наблюдают и при отрицательных маркёрах (сочетания с АЦЦП ниже). Есть болезни, где отрицательный анализ входит в само описание: болезнь Стилла взрослых определена как серонегативная по ревматоидному фактору и АЦЦП.
Поводом идти к ревматологу служит припухший сустав, а не строка в бланке.
Ревматоидный фактор и АЦЦП: в чём разница#
АЦЦП специфичнее и стабильнее при повторных анализах, чувствительность у них близкая, и рекомендации назначают оба анализа вместе.
По рекомендациям 2015 года19 у IgM ревматоидного фактора диагностическая чувствительность 50–90 % и специфичность 80–93 %, у АЦЦП — 49–91 % и 73–99 %, а на ранней стадии специфичность АЦЦП 93–99 %. В зарубежном метаанализе 50 и 37 исследований16 вышло 69 % и 85 % против 67 % и 95 %: из 100 человек без ревматоидного артрита ложноположительный ревматоидный фактор будет примерно у 15, АЦЦП — у 5.
Что такое АЦЦП, как читать число в бланке и почему граница нормы зависит от набора, подробно разобрано в статье АЦЦП анализ крови: что это, норма и расшифровка результата.
Порядка «сначала ревматоидный фактор, потом АЦЦП» в рекомендациях1 нет. Роли у анализов перекрываются:
- Ревматоидный фактор в высоких титрах служит для прогноза быстро прогрессирующего разрушения суставов и внесуставных проявлений.
- АЦЦП важен для диагностики раннего и серонегативного по ревматоидному фактору артрита и для отличия от других болезней, а ещё прогнозирует тяжёлое эрозивное поражение суставов и риск сердечно-сосудистых осложнений.
- В критериях они равноправны: баллы даются за положительный результат хотя бы одного из двух, 2 или 3 в зависимости от кратности.
В том же метаанализе16 три исследования из четырёх нашли, что риск рентгенологического прогрессирования выше при положительном АЦЦП, чем при положительном IgM ревматоидном факторе. Четыре сочетания двух анализов читаются так:
| Ревматоидный фактор | АЦЦП | Что это значит |
|---|---|---|
| положительный | положительный | 2 или 3 балла по большей кратности; при подтверждённом артрите — серопозитивный |
| положительный | отрицательный | 2 или 3 балла за ревматоидный фактор; причин у такого сочетания помимо артрита больше всего (таблица причин) |
| отрицательный | положительный | 2 или 3 балла за АЦЦП; серонегативный по ревматоидному фактору вариант |
| отрицательный | отрицательный | 0 баллов, но при припухших суставах артрит не исключён (наблюдение) |
АЦЦП повышен, а ревматоидный фактор в норме
Так бывает при ревматоидном артрите (как часто), и в критериях АЦЦП приносит те же 2 или 3 балла, что и ревматоидный фактор.
Диагноз тогда серонегативный по ревматоидному фактору, а по рекомендациям1 АЦЦП предсказывает тяжёлое эрозивное поражение суставов. Обратное сочетание тоже даёт 2 или 3 балла, но причин у него помимо артрита больше.
