Ревматоидный фактор — это собственные антитела человека, направленные против его же иммуноглобулина G. В бланках он встречается как ревмофактор, РФ, RF и IgM РФ, а в разговоре его нередко называют ревматическим фактором, хотя это другое слово и другая болезнь. Главное, чего не написано на бланке: тактику меняет не само число, а его кратность верхней границе нормы конкретной лаборатории, потому что у разных наборов реагентов эта граница отличается почти вчетверо. И положительный результат сам по себе диагноза не ставит — по классификационным критериям он даёт максимум 3 балла из шести необходимых.
Ревматоидный фактор: что это за анализ крови#
В бланке этот анализ встречается под несколькими именами, и все они означают одно исследование: ревматоидный фактор, ревмофактор, РФ, латинское RF, иногда с уточнением класса — IgM РФ. Разговорное «ревматический фактор» встречается в поиске больше трёхсот раз в месяц, и это ошибка: слово пришло от старого «ревматизма», а ревматизм и ревматоидный артрит — разные болезни.
Понимать про этот анализ нужно одну вещь, и из неё следует всё остальное. Обычные антитела вырабатываются против чужого — против вируса, бактерии, токсина. Ревматоидный фактор устроен иначе: это антитела против собственного иммуноглобулина G, точнее против его хвостовой части. Организм делает антитела на свои же антитела, и поэтому анализ относят к аутоиммунной диагностике, а не к инфекционной.
Отсюда и разница с соседями по бланку, с которыми его постоянно путают. Антистрептолизин О — это антитела против чужого стрептококкового токсина, то есть след перенесённой инфекции. Ревматоидный фактор — аутоантитело. Оба стоят рядом в списке «ревмопробы», оба называются «анти-», оба измеряются в МЕ/мл, и у обоих круглая граница нормы, но отвечают они на совершенно разные вопросы.
По клиническим рекомендациям «Ревматоидный артрит» определение IgM ревматоидного фактора рекомендовано пациентам с недифференцированным артритом и с подозрением на ревматоидный артрит, причём вместе с антителами к циклическому цитруллинированному пептиду и антинуклеарным фактором — одним назначением. Уровень убедительности рекомендации B, уровень достоверности доказательств 1 — это самая сильная формулировка во всём разделе диагностики. Обратите внимание: речь о людях с уже имеющимся воспалением сустава, а не о скрининге здоровых.
Норма ревматоидного фактора: почему единой таблицы не существует#
Запрос «ревматоидный фактор норма у женщин по возрасту таблица» — один из самых частых в теме, и честный ответ на него неудобный: такой таблицы не существует, и дело не в том, что её никто не составил.
В действующих клинических рекомендациях по ревматоидному артриту нет ни одного абсолютного значения ревматоидного фактора в МЕ/мл — сочетание «МЕ/мл» в тексте документа не встречается вовсе. Вместо чисел документ оперирует кратностью: результат считается слабо положительным, если он превышает верхнюю границу нормы не более чем в три раза, и высоко положительным, если превышает её более чем втрое.
Причина такого подхода видна по бланкам. Верхняя граница нормы, напечатанная в разных лабораториях, — это 8, 10, 12, 14, 15, 20, 25 и 30 МЕ/мл: разброс почти четырёхкратный, и зависит он от набора реагентов и метода, а не от пациента. Возраст, пол и «таблицы по возрасту» тут ни при чём — граница принадлежит тест-системе.
Число 48 может означать разное. При границе до 8 МЕ/мл это шестикратное превышение, то есть высоко положительный результат и 3 балла в критериях. При границе до 30 МЕ/мл то же самое число — превышение в полтора раза, слабо положительный результат и 2 балла. Поэтому сравнивать своё значение с чужой таблицей из интернета бессмысленно: делить нужно на свою верхнюю границу, ту, что напечатана в вашем же бланке рядом с результатом.
По той же причине не работает и сравнение двух своих анализов из разных лабораторий. В разборах регулярно встречается ситуация: человек видит 293 в одной лаборатории и 523 в другой, делает вывод о резком росте и пугается — а референсные интервалы у этих лабораторий разные, и сравнивать сами числа нельзя. Контроль в динамике имеет смысл только там же, где сдан первый анализ, и тем же методом.
Метод, кстати, тоже различают документы. Клинические рекомендации по псориатическому артриту прямо предписывают определять IgM ревматоидный фактор нефелометрическим методом и отдельно оговаривают, что критерии не засчитывают отрицательный результат, если использован латекс-тест. То есть «ревматоидный фактор отрицательный» по латексу и по нефелометрии — это не одно и то же.
Что означает именно ваше число#
Возьмите бланк и найдите в нём два числа: свой результат и верхнюю границу нормы, напечатанную рядом. Разделите первое на второе — получится кратность, та самая величина, которой оперирует документ. Дальше выберите строку, которая совпадает с вашим случаем.
Разделите своё значение на свою верхнюю границу
Например, результат 48 при границе «до 14» — это 48 ÷ 14 = 3,4, то есть превышение более чем втрое.
Это обычный результат, и отдельного разбора он не требует
По классификационным критериям отрицательный ревматоидный фактор даёт ноль баллов, и на этом его роль заканчивается. Сам по себе он ничего не исключает и ничего не подтверждает: у здорового человека без жалоб на суставы это просто строка в бланке.
Единственный вопрос, который стоит задать, — кто и зачем назначил этот анализ. В разборах консультаций именно он звучит первой репликой у разных врачей: анализ без клинической задачи трактовать не за что.
Жалобы весомее анализа
Отрицательный ревматоидный фактор диагноза не снимает: в классификации существует отдельная форма — серонегативный ревматоидный артрит, код М06.0. Серопозитивность и серонегативность определяются по ревматоидному фактору и антителам к цитруллинированным белкам вместе, и вторые бывают положительными при отрицательном первом.
Что делают дальше: смотрят антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, антинуклеарный фактор, СРБ и общий анализ крови, а решение принимает ревматолог, и поводом идти к нему служит припухший сустав, а не строка в бланке.
Превышение до трёх верхних границ
В классификационных критериях такой результат называется слабо положительным и приносит 2 балла из десяти возможных. Для диагноза нужно набрать шесть, поэтому сам по себе он вопрос не решает, а становится одним из слагаемых.
Обязательное условие, без которого критерии вообще не применяются: у человека должен быть хотя бы один припухший сустав при осмотре врача. Если суставы не воспалены, набирать баллы не из чего.
Превышение больше чем втрое
Это максимум, который даёт лабораторная строка в критериях, — 3 балла из шести необходимых. Оставшиеся баллы набираются припухшими суставами, повышенной СОЭ или СРБ и длительностью артрита от шести недель.
У высоких титров есть и вторая роль, названная в рекомендациях отдельно: они служат для прогноза быстро прогрессирующего поражения суставов и внесуставных проявлений. Именно поэтому при высоком результате врач смотрит внимательнее, а не потому, что число само по себе страшное.
Результат без числа — тоже результат, но с оговоркой
Часть лабораторий выдаёт ревматоидный фактор качественно: «обнаружен» или «не обнаружен», иногда с пометкой про латекс-тест. Кратность в этом случае посчитать не из чего, и в критериях такой результат учитывается хуже: документ по псориатическому артриту прямо оговаривает, что отрицательный результат не засчитывается, если использован латекс-тест.
Если вопрос стоит серьёзно, анализ повторяют количественным методом — нефелометрией или иммунотурбидиметрией, и обязательно в той же лаборатории, где будут смотреть динамику.
Ревматоидный фактор повышен: что это значит#
Самый частый вопрос темы, и ответ на него считается, а не объясняется. Диагноз ревматоидного артрита ставится по классификационным критериям, где нужно выполнить три условия сразу: найти у пациента хотя бы один припухший сустав при осмотре, исключить другие болезни, которые дают воспаление суставов, и набрать не менее 6 баллов из 10 по четырём позициям.
Вторая половина ответа не менее важная. Без припухшего сустава критерии не применяются вообще, сколько бы ни было ревматоидного фактора: это не оговорка, а первое из трёх условий. Поэтому разбор у врача начинается не с величины анализа, а с осмотра, и в прочитанных консультациях ни один разбор не начинался с числа.
Отдельно про формулировку «в разы повышен», которую люди пишут в поиске: она точнее, чем кажется, и совпадает с логикой документа. Именно кратность — во сколько раз результат превышает верхнюю границу — и определяет, сколько баллов даст строка бланка.
Ревматоидный фактор повышен у женщины в крови: причины#
Отдельно по этой формулировке нужно сказать вещь, которая звучит скучно, но снимает половину тревоги: отдельных женских норм ревматоидного фактора не существует, как не существует и норм по возрасту. Верхняя граница в бланке одна для всех и принадлежит тест-системе.
Женщины действительно чаще приходят с этим анализом, и причина не в самом факторе, а в заболевании: ревматоидный артрит у женщин встречается чаще, и в клинических рекомендациях соотношение названо прямо — заболеваемость у женщин выше, чем у мужчин. Но это статистика по болезни, а не отдельная норма для анализа.
Что до причин повышения, они одинаковы для обоих полов и перечислены в следующем разделе. Единственное, что стоит держать в голове женщине с положительным результатом и без жалоб на суставы: сам по себе результат не означает болезни, и следующим шагом будет не лечение, а осмотр и решение врача, нужно ли вообще наблюдение.
Часто пишут, что положительный ревматоидный фактор встречается у нескольких процентов здоровых людей и что с возрастом доля растёт. В действующих клинических рекомендациях по ревматоидному артриту таких чисел нет — ни доли здоровых с положительным результатом, ни возраста как причины повышения. Мы не приводим их как позицию российских рекомендаций, потому что их там нет.
При каких заболеваниях повышен ревматоидный фактор#
Это тот случай, когда документы дают больше, чем врачебная практика: в разборах консультаций перечня «бывает при том-то» почти нет, а в клинических рекомендациях по другим болезням ревматоидный фактор упоминается постоянно. Собрали то, что подтверждается дословно.
| Состояние | Что сказано в документе |
|---|---|
| Хронический гепатит C | Определение ревматоидного фактора рекомендовано всем пациентам — для исключения смешанной криоглобулинемии. Связь обратная привычной: не «нашли РФ — ищи гепатит», а «есть гепатит — сдай РФ» |
| Псориатический артрит | Ревматоидный фактор в низких титрах выявляется у 15–18,9 % пациентов, антитела к ЦЦП — у 0,9–2,9 %. Высокие титры требуют отдельного диагностического поиска |
| Инфекционный эндокардит | Ревматоидный фактор — единственный лабораторный маркёр, который может использоваться как дополнительный малый критерий диагноза |
| Системная красная волчанка | Входит в обязательную панель аутоантител при постановке диагноза и в контроль активности |
| Синдром Шёгрена | Одно из частых внесуставных проявлений ревматоидного артрита, связанное с тяжёлым серопозитивным течением; при подозрении назначают антинуклеарный фактор и антитела к Ro/SS-A и La/SS-B |
* Источники по строкам: клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит С», «Псориатический артрит», «Инфекционный эндокардит», «Системная красная волчанка» и «Ревматоидный артрит», рубрикатор Минздрава России.
Практический вывод из таблицы простой и он объясняет поведение врача. Положительный ревматоидный фактор — это не указатель на конкретную болезнь, а признак, который встречается в нескольких разных ситуациях, и разбирается он в контексте жалоб, а не отдельно от них.
Ревматоидный фактор положительный, а суставы не болят#
Самая тревожная ситуация и самая непонятная: анализ плохой, самочувствие хорошее. В клинических рекомендациях у неё есть описание, и оно спокойнее, чем ожидаешь.
Документ прямо говорит, что IgM ревматоидный фактор и антитела к цитруллинированным белкам выявляются не только у больных ревматоидным артритом, но и у людей с болями в суставах без воспаления и с неспецифическими скелетно-мышечными симптомами — за много лет до развития болезни. Это состояние названо преклинической стадией аутоиммунного процесса. То есть положительный результат у человека без артрита — не ошибка лаборатории и не приговор, а описанная в документе ситуация.
Как это выглядит в разборе. Формулировка, которую используют врачи в таких случаях, — «в группе риска», и она точнее любой из двух крайностей: это не «у вас ревматоидный артрит» и не «забудьте и не думайте». Дальше смотрят весь бланк целиком, а не одну строку: в разобранной консультации высокая СОЭ при положительном ревматоидном факторе объяснилась железодефицитной анемией, и заниматься предложили именно ею.
Три самых точных вопроса по этой теме, которые мы нашли на врачебных форумах, — «ревматоидный фактор 293, через несколько месяцев 523, суставы не болят», «рост ревматоидного фактора в пределах нормы» и «зачем сдавать кровь на ревматоидный фактор после ангины» — остались без единого ответа врача. Человек с таким бланком сегодня не находит разбора нигде и идёт спрашивать на форум, где ему тоже не отвечают.
Ревматоидный фактор и АЦЦП: что информативнее#
Вопрос поставлен неверно, и это видно по документу. Определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду, IgM ревматоидного фактора и антинуклеарного фактора рекомендовано одним назначением и всем пациентам с недифференцированным артритом и подозрением на ревматоидный артрит. Никакой последовательности «сначала ревматоидный фактор, а если положительный, то АЦЦП» в рекомендациях нет.
Роли при этом разведены явно, и знать это полезнее, чем спорить о том, что точнее:
- Ревматоидный фактор в высоких титрах — это про прогноз. Документ называет его средством прогнозирования быстро прогрессирующего разрушения суставов и развития внесуставных проявлений.
- АЦЦП — это про диагностику. Он важен для распознавания раннего ревматоидного артрита, серонегативного по ревматоидному фактору варианта, для отличия от других болезней и для прогноза эрозий и сердечно-сосудистых осложнений.
- В критериях они равноправны. Баллы даются за положительный результат хотя бы одного из двух, и баллы одинаковые — 2 или 3 в зависимости от кратности.
На практике порядок другой, и расхождение стоит назвать честно: в разобранных консультациях АЦЦП назначают «если есть возможность», то есть последним и по доступности. Документ считает иначе.
