🩸 Что такое лактат и что он показывает#
Лактат (молочная кислота, LAC) — конечный продукт анаэробного распада глюкозы. В бланке он отвечает на один вопрос: хватает ли тканям кислорода и справляется ли организм с тем лактатом, который образуется постоянно. Поэтому лактат — не «анализ на усталость», а один из ключевых показателей тяжести состояния в реанимации.
Механизм простой. Глюкоза расщепляется до пирувата, и дальше у клетки два пути. Есть кислород — пируват уходит в митохондрию и сгорает до углекислого газа и воды. Кислорода нет или митохондрии не работают — пируват превращается в лактат: энергия достаётся быстро, но с накоплением кислого продукта.
Образуется лактат непрерывно и у здорового человека: его дают мышцы, кожа, мозг, слизистая кишечника и особенно эритроциты, у которых митохондрий нет вовсе. Убирают его печень (цикл Кори) и почки. Поднять уровень в крови можно двумя способами: производить больше или убирать хуже — по одной цифре эти варианты не различаются.
Клинические рекомендации «Сепсис (у взрослых)» (2024, ID 898_1) описывают роль показателя аккуратно: лактат артериальной крови — важный биомаркёр тканевой гипоксии, но не прямой показатель тканевой перфузии. Он говорит, что метаболизм ушёл в анаэробный режим, но не сообщает, где и почему. Трактовать уровень тот же документ требует с учётом клинического контекста и других возможных причин повышения.
Их постоянно путают из-за общего корня. Лактат — сам метаболит: показывает, как ткани дышат прямо сейчас. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — фермент, который эту реакцию катализирует и попадает в кровь при разрушении клеток, то есть маркирует повреждение ткани, а не гипоксию. Если вы искали фермент — вам в статью про лактатдегидрогеназу (ЛДГ).
📊 Норма, единицы и пороги#
Числовой ориентир в действующих российских документах есть. Клинические рекомендации «Сепсис» для детей (2025, ID 953_1) в примечании к шкале Phoenix Sepsis Score прямо указывают: физиологический диапазон лактата составляет 0,5–2,2 ммоль/л, и оценивать его можно как в артериальной, так и в венозной пробе.
Это ориентир, а не универсальный норматив: собственный референсный интервал каждая лаборатория устанавливает под свою тест-систему — так требует ГОСТ Р 53022.3-2008, пункт А.7. На бланке стоят её цифры, и они могут немного отличаться.
Степени повышения
* Границы взяты из документов, а не из «общепринятой шкалы тяжести»: значения выше 2 ммоль/л рекомендации по сепсису у взрослых (ID 898_1) называют чётким свидетельством гипоперфузии, а рубеж 5 ммоль/л — первый балл кардиоваскулярной дисфункции по шкале Phoenix Sepsis Score (ID 953_1), где 5,0–10,9 ммоль/л дают 1 балл, более 11 ммоль/л — 2 балла.
Единицы и материал пробы
| Вопрос | Ответ | Комментарий |
|---|---|---|
| Основная единица | ммоль/л | В зарубежных бланках мг/дл: 2 ммоль/л — это 18 мг/дл |
| Физиологический диапазон | 0,5–2,2 ммоль/л | Примечание к шкале Phoenix Sepsis Score, ID 953_1 |
| Порог решения у взрослых | более 2 ммоль/л | Критерий септического шока, ID 898_1 |
| Порог у детей с сепсисом | 2,2 ммоль/л | ID 953_1; для шока у детей — более 5 ммоль/л |
| Материал | артериальная, венозная или капиллярная кровь | У взрослых предпочтительна артериальная (ID 898_1), у детей при шоке приемлема любая (ID 953_1) |
Диапазон 0,5–2,2 ммоль/л описывает, что бывает у здорового человека. Порог 2 ммоль/л — точка, в которой меняется тактика врача. Численно они почти совпадают, но отвечают на разные вопросы: результат 2,1 ммоль/л у спокойного амбулаторного пациента и те же 2,1 ммоль/л у пациента на вазопрессорах означают совершенно разное.
🚑 Лактат и септический шок: порог 2 ммоль/л#
Известность за пределами реанимации лактат получил благодаря третьему международному соглашению по определениям сепсиса — Sepsis-3 (Singer M. и соавт., JAMA, 2016, PMID 26903338). Там септический шок впервые описали не только через давление, но и через метаболизм: его распознают, когда для поддержания среднего артериального давления не ниже 65 мм рт. ст. требуется вазопрессор, а уровень лактата выше 2 ммоль/л (более 18 мг/дл) в отсутствие гиповолемии. Такое сочетание сопровождалось летальностью выше 40 %.
Российские рекомендации «Сепсис (у взрослых)» (2024, ID 898_1) воспроизводят критерий дословно: потребность в адренергических и дофаминергических средствах с преимущественно вазопрессорным действием для поддержания среднего АД не ниже 65 мм рт. ст. плюс лактат артериальной крови более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузию растворов. Тот же документ включает исследование лактата в критерии качества медицинской помощи.
Рекомендации по сепсису формулируют это без смягчений: значения выше 2 ммоль/л чётко свидетельствуют о наличии гипоперфузии. Вместе с лихорадкой, спутанностью сознания, одышкой, падением давления или пятнистыми холодными конечностями это состояние, где счёт идёт на часы. Самостоятельная трактовка бланка здесь неуместна — нужен врач и стационар.
Как порог меняется у детей
Переносить взрослую цифру на ребёнка нельзя. Рекомендации «Сепсис» для детей (2025, ID 953_1) определяют септический шок через шкалу Phoenix Sepsis Score: стойкая гипотензия и гиперлактатемия более 5 ммоль/л несмотря на адекватную инфузию, что требует кардиотонических средств. Пороговым же значением при детском сепсисе документ называет 2,2 ммоль/л — точка «что-то не так» и точка «это шок» разведены.
Рядом смотрят прокальцитонин как маркёр бактериальной природы процесса и С-реактивный белок как маркёр воспаления. Лактат отличается от обоих: он говорит не о причине, а о том, насколько тяжело тканям.
🔬 Тип A и тип B: два механизма#
Деление гиперлактатемии на два типа — самый практичный инструмент для чтения бланка. Тип A — гипоксический: кислорода тканям не хватает. Тип B — негипоксический: кислорода достаточно, но нарушен обмен или страдает утилизация лактата. Оба механизма разобраны в обзоре Kraut J. A. и Madias N. E. «Lactic acidosis» (The New England Journal of Medicine, 2014, PMID 25494270).
🟡 Тип A — доставка кислорода не покрывает потребность
- Шок любого происхождения — септический, кардиогенный, геморрагический
- Остановка кровообращения и период после реанимации
- Тяжёлая гипоксемия и дыхательная недостаточность
- Ишемия кишечника — случай, где лактат высокий, а живот «мягкий»
- Кровопотеря и тяжёлая анемия — переносчиков кислорода физически мало
- Судороги и предельная нагрузка — подъём временный, проходит сам
🔴 Тип B — кислорода хватает, ломается обмен
- Метформин при почечной недостаточности, гипоксии, остром коронарном синдроме
- Дефицит тиамина (витамина B1) — без него пируват не попадает в цикл Кребса
- Злокачественные опухоли, прежде всего лимфомы и лейкозы: опухолевая ткань живёт на гликолизе и при нормальном кислороде
- β2-агонисты и эпинефрин — разгоняют гликолиз в скелетных мышцах
- Печёночная недостаточность — лактат образуется как обычно, но не утилизируется
- Инфузия лактатсодержащих растворов — экзогенный источник, к состоянию тканей отношения не имеющий
Почему это не теория
Различение типов встроено в действующие документы. Рекомендации «Менингококковая инфекция» (2026, ID 1020_1), описывая критерии рефрактерного инфекционно-токсического шока, называют признаком устойчивую гиперлактатемию или сниженный клиренс лактата — но только при отсутствии тяжёлой дисфункции печени, дефицита тиамина, применения эпинефрина и лактатсодержащих растворов, то есть прямо перечисляют ситуации типа B, где высокая цифра не означает продолжающийся шок.
Сам по себе метформин при сохранной функции почек лактат-ацидоза не вызывает — клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (2022, ID 290_2) называют это осложнение редким. Опасность появляется, когда препарат накапливается или ткани и без него в гипоксии. Отсюда ограничения: препарат противопоказан при расчётной СКФ ниже 30 мл/мин на 1,73 м², при печёночной недостаточности, остром коронарном синдроме и заболеваниях с гипоксией; при СКФ 30–44 мл/мин доза ограничена. Отдельный пункт — отмена метформина перед введением йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов.
Лекарственный тип B бывает и бытовым. В наблюдении в Clinical Medicine (Pearmain L. и соавт., 2020, PMID 31941741) у пожилой пациентки с обострением астмы после небулайзерной терапии сальбутамолом развились метаболический ацидоз и выраженная гиперлактатемия; после отмены β2-адренергического препарата состояние и лактат нормализовались. Авторы отмечают: ситуация частая, но о ней забывают — и тогда рост лактата принимают за ухудшение основного заболевания и усиливают ту самую терапию, которая его вызвала.
Как развивается лактат-ацидоз и как его лечат — тема отдельного разбора: ацидоз, виды и причины.
📈 Клиренс лактата: динамика важнее цифры#
Одиночное значение лактата говорит о тяжести, но не о том, куда движется пациент. Поэтому в реанимации смотрят на клиренс лактата — процент снижения показателя за фиксированный интервал.
Считается он элементарно: из исходного значения вычитают повторное, делят на исходное и умножают на сто. Так определение сформулировано у Nguyen H. B. и соавторов (Critical Care Medicine, 2004, PMID 15286537), где клиренс измеряли за первые 6 часов. У 111 пациентов с тяжёлым сепсисом выжившие показали клиренс 38,1 %, умершие — 12,0 %; каждые дополнительные 10 % клиренса снижали вероятность летального исхода примерно на 11 %.
Дальше идею проверили в рандомизированном исследовании: Jones A. E. и соавторы (JAMA, 2010, PMID 20179283) сравнили на 300 пациентах две цели ранней терапии сепсиса — насыщение крови кислородом в центральной вене не ниже 70 % против клиренса лактата не менее 10 %. Летальность составила 23 % и 17 % соответственно: ориентир на лактат оказался не хуже, при этом проще и без центрального катетера.
| Что смотрят | Как | Что означает |
|---|---|---|
| Первое измерение | В первые 60 минут после начала реанимации при шоке (ID 953_1) | Отправная точка для расчёта динамики |
| Повторные измерения | Каждые 6–12 часов у детей с сепсисом (ID 953_1) | Оценка эффективности терапии |
| Клиренс за 6 часов | (исходный − повторный) ÷ исходный × 100 % | Клиренс от 10 % связан с лучшим исходом (PMID 15286537) |
| Целевое значение | Ниже 2 ммоль/л при среднем АД от 65 мм рт. ст. (ID 898_1) | Ориентир гемодинамической поддержки |
| Отсутствие снижения | Повторное значение не падает | Терапия неэффективна, режим пересматривают (ID 953_1) |
Российские педиатрические рекомендации формулируют вывод прямо: нормализация клиренса лактата позволяет судить об успешности интенсивной терапии, а продолжающийся рост — о её неэффективности. У взрослых логика та же: добиться нормального лактата у всех пациентов с септическим шоком невозможно, но само его изменение свидетельствует об эффективности лечения.
Один результат лактата без второго — половина информации. Вопрос «лактат 3,4 — это плохо?» корректного ответа не имеет: важно, каким он был два часа назад. Поэтому анализ почти никогда не назначают однократно.
🧪 Кому назначают и как сдают#
Лактат — стационарный, а чаще реанимационный показатель. В амбулаторной практике он появляется редко и всегда по конкретному поводу, а не «на всякий случай».
- Подозрение на сепсис и септический шок — основное показание; при появлении гипотензии документ предписывает дополнительно исследовать лактат артериальной крови
- Оценка эффективности волемической терапии — контроль перфузии тканей по лактату артериальной либо смешанной венозной крови
- Шок любой природы, тяжёлая травма, ожоги, остановка кровообращения
- Подозрение на ишемию кишечника при скудной клинической картине
- Метаболический ацидоз с увеличенным анионным разрывом неясного происхождения
- Отравления, влияющие на клеточное дыхание
- Подозрение на митохондриальную патологию у детей — здесь анализ плановый
На практике лактат чаще всего идёт «в одном шприце» с газами крови и электролитами: результат готов за минуты прямо у койки, что для этого показателя принципиально.
Две самые частые причины ложно высокого лактата не имеют отношения к пациенту. Первая — длительно наложенный жгут и работа кулаком: в пережатой конечности включается анаэробный обмен, и в пробу попадает лактат, которого в системном кровотоке нет. Вторая — задержка доставки пробы: эритроциты продолжают потреблять глюкозу и производить лактат прямо в контейнере, тем быстрее, чем теплее и дольше проба стоит. Подробности — сроки, тип шприца, охлаждение, ингибиторы гликолиза — в статье преаналитика газов крови. Вывод для читателя бланка: неожиданно высокий лактат у стабильного пациента сначала перепроверяют правильным забором, а не лечат.
Оговорка из документа по сепсису у взрослых: выполнить измерение экстренно удаётся не всегда. Тогда перфузию оценивают по температуре и пятнистости кожи и времени наполнения капилляров — в исследовании ANDROMEDA-SHOCK нормализация этого времени не уступала снижению лактата.
