| Значение HbA1c | По шкале IFCC | Россия (КР Минздрава) | Американские критерии (ADA) |
|---|---|---|---|
| ниже 5,7 % | ниже 39 ммоль/моль | Норма | Норма |
| 5,7–6,0 % | 39–42 ммоль/моль | Норма | Предиабет |
| 6,1–6,4 % | 43–46 ммоль/моль | Диагноза не даёт, диабет по глюкозе не исключает | Предиабет |
| ≥ 6,5 % | ≥ 48 ммоль/моль | Сахарный диабет | Сахарный диабет |
* Российский столбец по КР «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», раздел 2.31, правый по критериям Американской диабетической ассоциации (ADA)12, и в полосе 5,7–6,0 % они расходятся, а нижней границы КР не задают (о низких значениях в разделе о пониженном HbA1c). Миллимоли на моль по шкале IFCC (Международная федерация клинической химии) пересчитаны по уравнению, связывающему её с процентами15. Пересчёт процентов в средний сахар дан в разделе «Расшифровка результата».
Что показывает гликированный гемоглобин (HbA1c)#
Гликированный гемоглобин (HbA1c) — это доля гемоглобина, к которой глюкоза прочно присоединилась внутри эритроцита, и измеряют его в процентах от общего гемоглобина, а показывает он средний уровень сахара крови за предыдущие 2–3 месяца1.
Реакция идёт без участия ферментов (поэтому её называют неферментативной) и в два этапа: сначала глюкоза присоединяется к концевому участку β-цепи гемоглобина непрочно и может отсоединиться, а потом связь становится устойчивой и держится до конца жизни эритроцита, приблизительно 100–120 суток9. Чем выше средняя глюкоза, тем больше доля HbA1c, причём период непосредственно перед анализом влияет на неё больше, чем более ранние недели9, поэтому изменённое питание сдвигает цифру постепенно. В бланке тот же показатель подписывают как HbA1c или A1c14.
Гликозилированный гемоглобин: то же исследование, только название устарело
Гликозилированный и гликированный гемоглобин — одно и то же исследование: в номенклатуре медицинских услуг Минздрава оно называется «Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови» (код A09.05.083)8, а в инструкциях зарегистрированных наборов реагентов встречаются оба слова, иногда рядом, «гликозилированного (гликированного) гемоглобина»10. Международное руководство по лабораторной диагностике диабета называет принятым термином «гликированный»14, поэтому заказывать анализ можно под любым из названий, и при расхождении слов в направлении и в бланке пересдавать ничего не нужно.
Чем гликированный гемоглобин отличается от глюкозы и что лучше сдать
Это не замена друг другу: для диагноза годятся оба анализа, а для контроля уже установленного диабета основной показатель HbA1c1, и чем они различаются, видно из таблицы.
| Свойство | Глюкоза натощак | Гликированный гемоглобин |
|---|---|---|
| Что отражает | Уровень сахара в момент забора | Средний уровень за 2–3 месяца |
| Нужно ли голодать | Да, от 8 до 14 часов | Нет, сдают в любое время |
| Влияние еды, стресса, недавней болезни и нагрузки | Есть | Нет |
| Колебания у одного человека | Высокие | Низкие |
* Строка о голодании по КР1, строки о влиянии еды, стресса, болезни и о колебаниях взяты из американских стандартов12. Подробно о том, как сдавать глюкозу и какой она бывает в норме, в статье о глюкозе крови.
Норма гликированного гемоглобина#
Норма гликированного гемоглобина — не выше 6,0 % (42 ммоль/моль), а сахарному диабету отвечает 6,5 % и выше (48 ммоль/моль)1.
Если симптомов острой декомпенсации нет, одного результата мало, и диагноз ставят по двум числам в диабетическом диапазоне: это либо два HbA1c, либо HbA1c вместе с глюкозой (натощак от 7,0 ммоль/л)1. Полоса 6,1–6,4 % сама по себе диагноза не даёт, но диабет по глюкозе не исключает, и тогда КР советуют глюкозу натощак или ПГТТ (пероральный глюкозотолерантный тест)1.
Порог диабета у ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), в российских и американских рекомендациях один и тот же1112, а граница нормы разная (сравнение двух шкал в таблице в начале статьи), и доклад ВОЗ 2011 года для значений ниже порога формальной трактовки не даёт11. Поэтому один и тот же результат 5,8 % называют то нормой, то предиабетом, и ошибки лаборатории здесь нет, а что делать в этой полосе, разобрано в статье о предиабете.
Норма гликированного гемоглобина у женщин и мужчин
Норма у женщин и у мужчин одна и та же, не выше 6,0 %, и порог диабета у обоих полов общий: российские КР не делят границы HbA1c по полу1, как и инструкция набора реагентов, где референтный интервал один для любого пола и возраста9. Отдельная и более строгая цель есть только у беременных с уже установленным диабетом, о ней в разделе о беременности.
Норма гликированного гемоглобина у женщин и мужчин по возрасту: таблица
Возрастных норм гликированного гемоглобина нет: у здорового человека граница одна в любом возрасте, и после 50, и после 60 лет, не выше 6,0 %, потому что диагностические критерии диабета в пожилом возрасте не отличаются от критериев для всех взрослых1, а с возрастом меняется только индивидуальная цель лечения у человека с уже установленным диабетом.
| Возраст | Норма для диагноза | Цель при диабете по КР |
|---|---|---|
| Дети и подростки до 18 лет | Отдельной нормы нет, порог диабета тот же, что у взрослых | < 7,0 % |
| Взрослые молодого и среднего возраста | Не выше 6,0 %, диабет от 6,5 % | Для большинства < 7,0 %, по рискам от < 6,5 до < 7,5 % |
| Старше 65 лет, живёт самостоятельно | Та же | < 7,5 %, при сердечно-сосудистых болезнях или риске тяжёлой гипогликемии < 8,0 % |
| Старше 65 лет, нуждается в помощи | Та же | < 8,0 %, при старческой астении или деменции < 8,5 % |
* Норма и порог по КР «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (разделы 2.3 и 7.9), цели взрослых по таблице 4 тех же рекомендаций1, цель детей по КР «Сахарный диабет 1 типа у детей» и «Сахарный диабет 2 типа у детей»34. Пожилыми КР, оговаривая, что единого определения нет, чаще всего считают людей старше 65 лет1, а все категории целей собраны в разделе «Целевой уровень».
Таблицы, где у женщин после 50 или 60 лет «нормой» названо 7 % и выше, выдают цель лечения за норму, и 6,8 % в 65 лет у человека без диабета означает то же, что в 35 лет. Возраст меняет другое, надёжность самого анализа: у части пожилых HbA1c бывает неточным из-за сопутствующих заболеваний, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов, а в пожилом возрасте значимо чаще встречаются и сами искажающие состояния, например анемия и хроническая болезнь почек1, поэтому при сомнении результат сверяют с глюкозой и общим анализом крови.
Гликированный гемоглобин у детей
Отдельной детской нормы КР не дают, и критерий диабета у ребёнка тот же, что у взрослого34, но роль самого по себе HbA1c в диагностике диабета 1 типа у детей рекомендации называют до конца не ясной3: в некоторых случаях болезнь развивается очень быстро, и показатель не успевает значимо вырасти1. Поэтому у ребёнка HbA1c исследуют вместе с глюкозой и в лабораторных условиях3, а при установленном диабете цель берут из таблицы выше, и в отдельных ситуациях, например в период частичной ремиссии, КР допускают более строгую, менее 6,5 %3.
Гликированный гемоглобин при беременности
Отдельной нормы HbA1c для беременных нет, а для диагностики гестационного диабета (диабета, впервые выявленного при беременности) КР этот анализ не рекомендуют5: его ставят по глюкозе венозной плазмы, натощак при первом обращении до 24 недели и в глюкозотолерантном тесте на 24–28 неделе5, подробно в статье о глюкозотолерантном тесте при беременности. Сама беременность во втором и третьем триместре к тому же занижает показатель1.
Нужен анализ при беременности в двух случаях. При первом обращении исключают манифестный (явный) диабет, и HbA1c входит в его критерии с тем же порогом, что вне беременности5. А у женщин с диабетом 1 и 2 типа он служит целью, и она строже обычной: во время беременности менее 6,0 %, а при планировании менее 6,5 % за 3–4 месяца до зачатия12.
Что значит гликированный гемоглобин 4, 5,5, 6, 6,5, 7, 8, 9 и 10 %
Гликированный гемоглобин 6 % по КР — это ещё норма, её верхняя граница (по ADA уже предиабет), а 6,5 % — порог диабета; остальные значения в таблице, а средний сахар для каждого есть в таблице пересчёта.
| Результат HbA1c, % | Что это значит для диагноза | При уже установленном диабете |
|---|---|---|
| 4,0 и ниже | Нижнего порога в КР нет: проверяют, нет ли состояний, занижающих результат (раздел ниже) | Ниже всех числовых целей, результат сверяют с самоконтролем глюкозы |
| 5,5 | Норма | Ниже всех целей, в том числе цели при беременности |
| 6,0 | Норма по КР, её верхняя граница; по ADA предиабет | Укладывается во все числовые цели, кроме цели при беременности |
| 6,1–6,4 | Сам по себе диагноза не даёт, нужны глюкоза натощак или ПГТТ; по ADA предиабет | Укладывается во все числовые цели вне беременности |
| 6,5 | Порог диабета: без симптомов нужен второй результат | Выше цели «менее 6,5 %», укладывается в цели от «менее 7,0 %» и выше |
| 7,0 | Выше порога диабета, подтверждение то же | Выше целей «менее 6,5» и «менее 7,0 %», укладывается в «менее 7,5, 8,0 и 8,5 %» |
| 8,0 | То же | Укладывается только в цель «менее 8,5 %» (старческая астения или деменция) |
| 9,0, 10,0 и выше | То же | Выше всех числовых целей КР |
* Средний столбец по КР по диабету 2 типа (раздел 2.3) и критериям ADA, правый по таблице целей тех же КР (табл. 4)1. Цели записаны строгим неравенством, и 7,0 % цели «менее 7,0 %» не отвечает.
Расшифровка результата: проценты, ммоль/моль и средний сахар
Российские КР приводят результат в процентах, стандартизованных по DCCT (американское исследование контроля диабета, к которому привязана программа стандартизации NGSP), и рядом в ммоль/моль по шкале IFCC1, поэтому двузначное число в бланке ошибкой не является: проценты сравнивают с границами 6,0 и 6,5 %, а ммоль/моль с границами 42 и 481. Проценты из ммоль/моль получают по формуле HbA1c (%) = 0,0915 × HbA1c (ммоль/моль) + 2,1515, так что 36 ммоль/моль это около 5,4 %, а 55 ммоль/моль около 7,2 %. Чтобы почувствовать цифру, проценты переводят в среднесуточную глюкозу по таблице ниже, и это же делает калькулятор пересчёта.
| HbA1c | Средняя глюкоза | HbA1c | Средняя глюкоза |
|---|---|---|---|
| 5,0 % | 5,4 ммоль/л | 8,0 % | 10,2 ммоль/л |
| 6,0 % | 7,0 ммоль/л | 9,0 % | 11,8 ммоль/л |
| 6,5 % | 7,8 ммоль/л | 10,0 % | 13,4 ммоль/л |
| 7,0 % | 8,6 ммоль/л | 11,0 % | 14,9 ммоль/л |
* Значения из таблицы 6 КР по диабету 2 типа1 (та же таблица есть в КР по диабету 1 типа2), построенной на данных исследования ADAG16: средняя глюкоза (ммоль/л) = 1,5944 × HbA1c (%) − 2,594, то есть каждый процент отвечает примерно 1,6 ммоль/л. Это среднее, а не постоянный уровень, и соответствие очень приблизительное: при HbA1c 7 % исследование ADAG дало среднюю глюкозу 8,6 ммоль/л с 95-процентным интервалом от 6,8 до 10,3 ммоль/л16.
Гликированный гемоглобин повышен: что это значит#
Повышенный HbA1c чаще всего означает, что сахар крови держался высоким неделями и месяцами, а не в одно утро, но есть и негликемические причины, которые завышают его без диабета1, их список в разделе о ложных результатах.
Причины повышения
- Сахарный диабет 2 типа: самая частая форма, и у 46 % людей его выявляют только при активном обследовании1
- Сахарный диабет 1 типа: у взрослых он проявляется, как правило, менее выраженно, чем у детей2
- Предиабет: нарушенная толерантность к глюкозе или нарушенная гликемия натощак, подробно в статье о предиабете
- Гестационный диабет: как его выявляют, сказано в разделе о беременности
- Другие типы диабета: по классификации КР это, например, диабет при заболеваниях экзокринной части поджелудочной железы и диабет, вызванный лекарственными препаратами1
Что делать, если гликированный гемоглобин повышен
Если диабет ещё не установлен, результат выше порога без симптомов сначала подтверждают вторым анализом по правилу из раздела о норме1. Заодно проверяют, нет ли состояний, искажающих анализ, в том числе по общему анализу крови. Если диабет уже установлен, результат сравнивают с личной целью из таблицы целевых уровней, и решение о смене лечения принимает врач, а самостоятельно менять дозы не нужно.
Симптомы высокого сахара: когда идти к врачу
КР рекомендуют обследовать на диабет всех, у кого есть жажда (до 3–5 литров в сутки), кожный зуд, частое и ночное мочеиспускание, резкое и значительное снижение массы тела, фурункулёз, грибковые инфекции и плохое заживление ран1, и при таких симптомах для диагноза хватает одного результата в диабетическом диапазоне5. Если у ребёнка при этом значительно повышены кетоновые тела в крови или моче, КР направляют его к детскому эндокринологу в тот же день из-за высокого риска диабетического кетоацидоза3.
Гликированный гемоглобин повышен, а глюкоза в норме, и наоборот
Когда глюкоза натощак в норме, а HbA1c повышен, причин две: подъёмы сахара после еды при нормальном утреннем уровне (у пожилых такая изолированная гипергликемия после еды встречается часто1) и негликемические факторы, завышающие анализ, например анемия от дефицита железа1. Первое проверяют глюкозотолерантным тестом, второе общим анализом крови, а при значительном расхождении разбираются с вариантами гемоглобина (раздел о ложных результатах).
Обратная картина, HbA1c в норме, а глюкоза повышена, бывает, когда сахар поднялся недавно и ещё не отразился в среднем, когда диабет развивается стремительно1 или когда анализ занижен (причины в таблице). Нормальный HbA1c диабет по глюкозе не исключает, потому что диагноз ставят по любому из критериев, а гипергликемия на фоне острой инфекции, травмы или стресса бывает транзиторной1, и такую глюкозу перепроверяют.
Целевой уровень при сахарном диабете#
Для большинства людей с диабетом 2 типа целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,0 %, а в целом цель индивидуальная, от менее 6,5 до менее 8,5 %, в зависимости от возраста, ожидаемой продолжительности жизни, самостоятельности, атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и риска тяжёлой гипогликемии1.
Цель выбирает врач и пересматривает её 1–2 раза в год, а при ожидаемой продолжительности жизни менее 5 лет цели могут быть менее строгими1. Снижение HbA1c до 7 % и ниже уменьшает риск микрососудистых осложнений6, а слишком низкая цифра не всегда лучше: сахароснижающая терапия у пожилых бывает избыточной, и это увеличивает риск гипогликемий1.
| Категория пациента | Целевой HbA1c |
|---|---|
| Молодой возраст, нет сердечно-сосудистых заболеваний и риска тяжёлых гипогликемий | < 6,5 % |
| Средний возраст в тех же условиях; молодой возраст при сердечно-сосудистых заболеваниях или риске тяжёлых гипогликемий | < 7,0 % |
| Средний возраст при сердечно-сосудистых заболеваниях или риске тяжёлых гипогликемий | < 7,5 % |
| Пожилой возраст, функционально независимый | < 7,5 % (при сердечно-сосудистых заболеваниях или риске тяжёлых гипогликемий < 8,0 %) |
| Пожилой возраст, функционально зависимый, без старческой астении и деменции | < 8,0 % |
| Пожилой возраст со старческой астенией или деменцией | < 8,5 % |
| Завершающий этап жизни | Цели по цифре нет: избегать гипогликемий и симптомов высокого сахара |
| Беременность при диабете 1 и 2 типа | < 6,0 % |
| Планирование беременности при диабете 1 и 2 типа | < 6,5 % за 3–4 месяца до зачатия |
* Строки для взрослых по таблице 4 КР по диабету 2 типа, и к беременным её цели не относятся1; строки о беременности и её планировании по разделу 7.8 тех же КР и КР «Сахарный диабет 1 типа у взрослых»12. Цель для детей дана в таблице по возрасту, а целевая глюкоза натощак и после еды под каждую ступень HbA1c в ответе на вопрос ниже, в разделе частых вопросов.
Целевой уровень после 60 лет
После 60 лет цель решает не паспорт, а состояние: КР оговаривают, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, и делят пожилых по самостоятельности, а не по годам, поэтому сохранному человеку завышать цель не следует, а при хорошем общем здоровье врач может выбрать и более низкую, чем в таблице1.
Как снизить гликированный гемоглобин
При диабете снижение HbA1c — задача лечения: его подбирает врач, оценивает эффективность по HbA1c каждые 3 месяца и, если цель не достигнута, меняет лечение не позднее чем через 6 месяцев1. При предиабете КР рекомендуют снизить массу тела на 5–7 % от исходной и довести физическую активность до 150 минут в неделю, и у людей с нарушенной толерантностью к глюкозе это снижает риск диабета 2 типа на 58 %1, а что ещё входит в эти меры, разобрано в статье о предиабете.
Пониженный HbA1c и ложные результаты#
Диагностического порога снизу у HbA1c нет, и результат ниже референтного интервала из бланка (откуда он берётся, сказано в частых вопросах) — повод проверить состояния, которые занижают анализ, они собраны в таблице ниже.
Что занижает и завышает результат
Негликемические факторы КР перечисляют в разделе о диагностике диабета1, и в таблице они даны без сокращений, а у человека с таким состоянием HbA1c читают с поправкой и сверяют с глюкозой.
| Как действуют | Состояния и препараты |
|---|---|
| Завышают | Анемии (дефицит железа, витамина B12, фолиевой кислоты), хроническое употребление алкоголя, салицилаты, опиоиды, спленэктомия (удаление селезёнки), выраженная гипербилирубинемия |
| Занижают | Беременность (II и III триместры), гемолитические анемии, назначение препаратов железа, витамина B12 и эритропоэтинов, витамины E и C и другие антиоксиданты в больших дозах, антиретровирусная терапия, лечение рибавирином и интерфероном-α, острая кровопотеря, переливание крови или эритроцитарной массы, ретикулоцитоз, спленомегалия, ревматоидный артрит, хронические заболевания печени, выраженная гипертриглицеридемия |
| Сдвигают в обе стороны | Гемоглобинопатии, терминальная почечная недостаточность, генетические факторы, фетальный гемоглобин, метгемоглобин |
* По КР по диабету 2 типа, раздел 2.31; почти тот же список в КР по диабету 1 типа, где некоторые гемоглобинопатии названы и среди завышающих факторов2.
При гемоглобинопатиях (наследственных вариантах гемоглобина) и повышенном фетальном гемоглобине результат бывает и ложно высоким, и ложно низким, а направление зависит от варианта и от метода лаборатории14. Если HbA1c значительно расходится с уровнем глюкозы, КР по диабету у детей советуют определить его альтернативным методом3. Запасной вариант называют КР по диабету 2 типа: это фруктозамин, который оценивает глюкозу за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны1. Гликированный альбумин как альтернативу называют американские стандарты1314, в российской номенклатуре медицинских услуг такого исследования нет8.
Когда анализ вводит в заблуждение
- Стремительное начало диабета: показатель не успевает значимо вырасти, пример в разделе о детях
- Гестационный диабет: по этому анализу его не диагностируют, подробнее в разделе о беременности
- Укороченная жизнь эритроцитов у ребёнка (например, железодефицитная анемия, недавняя кровопотеря или переливание крови, гемодиализ, лечение эритропоэтином): для диагноза диабета 1 типа тогда берут только глюкозу3
- Диализ: достоверность HbA1c ограничена из-за укороченной жизни эритроцитов, и цель для таких пациентов не установлена2
