Что на самом деле показывает общий анализ крови#
Разберём что считает общий анализ крови и почему его назначают чаще любого другого исследования: из пробирки объёмом всего два миллилитра современный анализатор извлекает 18 и более параметров, и почти любое обследование в медицине начинается именно с этого анализа, самого универсального и наименее специфичного из всех.
Клетки крови живут недолго и постоянно обновляются, и это стоит держать в голове при чтении бланка: у эритроцита в запасе около 4 месяцев, у тромбоцита чуть больше недели, а часть лейкоцитов обновляется буквально за несколько часов. Поэтому одни строки бланка отражают то, что происходило с организмом на протяжении месяцев, а другие успевают измениться за одни сутки, например после обычного стресса или недосыпа. Воспаление, кровопотеря, нехватка железа, реакция на лекарство или сбой в самом костном мозге очень быстро меняют число клеток или их свойства, причём раньше, чем человек вообще почувствует себя плохо, и бланк эту перемену ловит, хотя причину сам не называет.
Биохимия смотрит на то, что растворено в крови (печень, почки, обмен веществ), а ОАК на то, что в ней плавает и перемещается: воспаление, анемию, свёртывание. На практике оба анализа почти всегда назначают вместе, потому что вместе они закрывают картину целиком, и подробный разбор биохимии есть в статье о биохимическом анализе крови.
Современный гематологический анализатор выдаёт от 18 до 30 с лишним параметров за одно исследование, и, помимо привычных эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов, прибор сам по формулам считает эритроцитарные и тромбоцитарные индексы (производные величины вроде среднего объёма клетки). Они часто говорят врачу больше, чем основные цифры, и по ним, например, различают виды анемии ещё до дополнительных анализов.
Таблица норм ОАК#
Ниже приведены значения для взрослых, а у детей нормы устроены иначе и меняются скачками, особенно на первом году жизни (в первые недели после рождения бланк ребёнка не имеет почти ничего общего со взрослым), и детский анализ поэтому печатают с собственными возрастными диапазонами.
| Показатель | Мужчины | Женщины | Единицы |
|---|---|---|---|
| Эритроциты (RBC) | 4,0–5,1 | 3,7–4,7 | ×10¹²/л |
| Гемоглобин (HGB) | 130–160 | 120–140 | г/л |
| Гематокрит (HCT) | 40–48 | 36–42 | % |
| MCV: средний объём эритроцита | 80–100 | 80–100 | фл |
| MCH: среднее содержание гемоглобина | 27–34 | 27–34 | пг |
| MCHC: средняя концентрация гемоглобина | 320–360 | 320–360 | г/л |
| RDW: ширина распределения эритроцитов | 11,5–14,5 | 11,5–14,5 | % |
| Тромбоциты (PLT) | 180–320 | 180–320 | ×10⁹/л |
| MPV: средний объём тромбоцита | 7,4–10,4 | 7,4–10,4 | фл |
| PDW: ширина распределения тромбоцитов | 15–17 | 15–17 | % |
| PCT: тромбокрит | 0,15–0,40 | 0,15–0,40 | % |
| Лейкоциты (WBC) | 4,0–9,0 | 4,0–9,0 | ×10⁹/л |
| Нейтрофилы (NEU) | 47–72 | 47–72 | % |
| Лимфоциты (LYM) | 19–37 | 19–37 | % |
| Моноциты (MON) | 3–11 | 3–11 | % |
| Эозинофилы (EOS) | 0,5–5 | 0,5–5 | % |
| Базофилы (BAS) | 0–1 | 0–1 | % |
| СОЭ (ESR) | 2–10 | 2–15 | мм/ч |
* Референсные значения зависят от метода и оборудования лаборатории, поэтому ориентироваться нужно на диапазон из своего бланка, а таблица выше служит лишь общим ориентиром. У беременных гемоглобин и гематокрит снижаются физиологически, потому что объём плазмы растёт быстрее числа эритроцитов, и это обычный вариант нормы для беременности.
Лейкоцитарную формулу в бланке дают и в процентах, и в абсолютных числах, и разница между ними может ввести в заблуждение: 30 процентов лимфоцитов при общем количестве лейкоцитов 4,0 и при 15,0 означают совершенно разное число клеток на деле. Поэтому врач в первую очередь смотрит на абсолютные значения, а не на проценты. Если в бланке остались только проценты, абсолютное число легко получить самостоятельно, просто умножив процент на общее количество лейкоцитов.
Разбор всех показателей по группам#
Показатели ОАК делятся на три группы плюс СОЭ, и внутри каждой группы они словно проверяют друг друга, потому что одна отдельная цифра почти ничего не значит, пока её не сопоставили с соседними. По этой же причине опытный лаборант никогда не читает бланк построчно сверху вниз, а сразу ищет сочетания среди 18 параметров бланка.
Красная кровь
- RBC: эритроциты: количество клеток
- HGB: гемоглобин: главный показатель анемии
- HCT: гематокрит: доля клеток в объёме крови
- MCV: средний объём эритроцита
- MCH: гемоглобин в одной клетке
- MCHC: насыщенность клетки
- RDW: разброс по размеру
Тромбоциты
- PLT: тромбоциты: свёртывание крови
- MPV: средний объём: молодые клетки крупнее
- PDW: разброс по размеру
- PCT: тромбокрит: общая масса тромбоцитов
Белая кровь
- WBC: лейкоциты: общее количество
- NEU: нейтрофилы: бактериальные инфекции
- LYM: лимфоциты: вирусы и иммунитет
- MON: моноциты: затяжные процессы
- EOS: эозинофилы: аллергия и паразиты
- BAS: базофилы: редкий, но важный
- GRA: гранулоциты: суммарный показатель
Отдельно от трёх групп
- СОЭ: скорость оседания эритроцитов
- Ретикулоциты: молодые эритроциты, показывают, как костный мозг отвечает на нагрузку
- Нормобласты: незрелые эритроциты, в крови взрослого человека в норме их быть не должно
Ретикулоциты (молодые эритроциты, буквально только что покинувшие костный мозг) в этом списке недооценивают чаще всего, хотя именно по их числу видно, как костный мозг реагирует на происходящее. Стоит случиться кровопотере или разрушению эритроцитов, и здоровый костный мозг за 2-3 дня наращивает выпуск, а ретикулоциты растут вместе с этим. Если же при анемии ретикулоциты, наоборот, низкие, это уже совсем другая история, потому что сломалось само производство, и дальше обследование идёт другим маршрутом. В базовый ОАК показатель входит не всегда и его нужно заказывать отдельно, а делать это стоит при любой анемии неясного происхождения, чтобы сразу понять, где искать причину.
У индексов MCV, MCH и MCHC очень практическая задача, и заключается она в дифференциальной диагностике анемий: при дефиците железа эритроциты становятся мелкими и бледными, при дефиците витамина B12, наоборот, крупными, а сразу после кровопотери какое-то время остаются вполне обычными по размеру. Один только гемоглобин скажет, что анемия есть, а индексы подскажут, какая именно, и куда смотреть дальше в поиске причины.
Значимые сочетания отклонений#
Отдельная строка бланка почти ничего не значит, и это базовое правило чтения ОАК: врач всегда читает сочетаниями показателей. Ниже собраны частые комбинации и то направление поиска, которое они задают, хотя готовых диагнозов среди них нет и быть не может.
| Сочетание | О чём заставляет думать |
|---|---|
| Гемоглобин снижен, MCV и MCH снижены | Железодефицитная анемия: самая частая причина. Нужны ферритин и железо |
| Гемоглобин снижен, MCV повышен | Дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты |
| Лейкоциты повышены, нейтрофилы повышены | Бактериальная инфекция или острое воспаление |
| Лейкоциты в норме или снижены, лимфоциты повышены | Вирусная инфекция |
| Эозинофилы повышены | Аллергия, глистная инвазия, реакция на лекарство |
| Тромбоциты снижены с кровоточивостью | Требует срочной оценки: риск кровотечений |
| СОЭ значительно повышена при нормальных лейкоцитах | Хроническое воспаление, аутоиммунный процесс, реже опухолевый |
| RDW повышен при нормальном гемоглобине | Ранний признак дефицита железа: разброс размеров растёт раньше падения гемоглобина |
| Все три ростка снижены одновременно | Панцитопения: состояние, требующее безотлагательного обследования костного мозга |
Есть и обратная сторона, о которой почти никогда не думают: идеально чистый бланк не гарантирует, что болезни нет, потому что на ранних стадиях многие заболевания попросту не успевают отразиться на ОАК, а компенсаторные механизмы организма способны очень долго удерживать цифры в границах нормы. При упорных жалобах хороший результат снимает только часть версий, а остальные приходится проверять уже другими способами.
Гемоглобин ниже 70 г/л, лейкоциты ниже 1,5 или выше 30 ×10⁹/л, тромбоциты ниже 50 ×10⁹/л (особенно вместе с синяками и кровоточивостью дёсен), появление в бланке бластных клеток, которых в крови вообще быть не должно, и одновременное падение всех трёх ростков сразу. С этими цифрами плановый визит не ждут, а идут к врачу в тот же день.
Когда сдавать общий анализ крови#
ОАК входит в диспансеризацию и его назначают почти при любом обращении к врачу: это самый универсальный из всех анализов, но есть ситуации, когда его стоит сдать целенаправленно, не дожидаясь планового визита.
Профилактически
- Ежегодно в рамках диспансеризации
- Перед плановой операцией и во время беременности
- При обильных менструациях у женщин
- При вегетарианском и веганском питании
- Донорам перед каждой сдачей крови
- При длительном приёме лекарств, влияющих на кровь
При жалобах
- Слабость, утомляемость, одышка при обычной нагрузке
- Бледность кожи, ломкость ногтей и выпадение волос
- Затяжная температура без явной причины
- Частые простуды и затяжные инфекции
- Синяки без видимых травм, кровоточивость дёсен, частые носовые кровотечения
- Увеличение лимфатических узлов
- Потеря веса без изменения питания
У детей этот анализ информативнее, чем у взрослых, потому что детский организм реагирует на инфекцию заметно быстрее, а нормы при этом устроены иначе и сдвигаются не плавно, а скачками. Есть даже отдельный термин для этого, физиологический перекрёст лейкоцитарной формулы: у новорождённых преобладают нейтрофилы, примерно к 5 дню жизни их доля сравнивается с лимфоцитами, дальше вплоть до 4–5 лет держится перевес лимфоцитов, а потом соотношение снова разворачивается в обратную сторону. Если приложить к такому бланку взрослую таблицу норм буквально, легко испугаться на пустом месте.
Анализатор или микроскоп: как на самом деле считают клетки#
Ещё поколение назад лейкоцитарную формулу лаборант считал вручную, смотрел мазок под микроскопом и различал клетки глазом одну за другой, а сегодня основную работу берёт на себя гематологический анализатор: проба проходит через измерительную камеру, и прибор сортирует клетки по размеру, электрическому сопротивлению и оптическим свойствам. Разница в масштабе очень большая, потому что меньше чем за минуту анализатор пересчитывает десятки тысяч клеток, тогда как лаборант за то же самое исследование успевает разглядеть от силы сотню-две. Статистическая погрешность ручного подсчёта из-за этого заметно выше, а результат к тому же зависит от квалификации и усталости конкретного человека за микроскопом.
На обычной крови прибор работает очень точно, но атипичные и незрелые клетки распознаёт хуже человека, и поэтому при выходе показателей за определённые пороги сам выставляет флаг, а мазок в этом случае обязательно смотрит врач-лаборант. Сочетание автоматического счёта с микроскопией по флагу и есть нынешний стандарт качества, а лаборатория без такой возможности работает с реальным ограничением, о котором полезно знать заранее.
Примерно у одного человека из 1000 тромбоциты слипаются прямо в пробирке под действием консерванта (самого обычного, которым обрабатывают пробирки для ОАК), и анализатор считает такой сгусток за одну клетку, из-за чего в бланке появляются пугающе низкие тромбоциты при абсолютно нормальном их количестве в организме. Лаборант видит эти скопления в мазке и повторяет анализ в пробирке с другим консервантом, цитратным, и на этом ложная тревога заканчивается. Если в бланке неожиданно низкие тромбоциты, а синяков и кровоточивости при этом нет, стоит попросить пересдать именно так, прежде чем идти с этим к гематологу.
Приборы ещё различаются по классу дифференцировки лейкоцитов: трёхкомпонентные делят лейкоциты всего на три группы, а пятикомпонентные выделяют нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы и базофилы по отдельности, и вот почему в одном бланке видны все 5 строк формулы отдельно, а в другом всего 3 обобщённые. Дело здесь не в лаборатории, а в классе установленного там прибора, и о том, как его выбирают, разобрано в материале о выборе гематологического анализатора.
Почему у двух лабораторий разные цифры на одну и ту же кровь#
Пациенты нередко сравнивают два бланка из разных лабораторий и не понимают, какому верить, а чаще всего дело не в ошибке, а в методе, и нагляднее всего это видно на примере СОЭ. Метод Вестергрена работает с венозной кровью, разведённой цитратом натрия в пропорции 1:4, и считается стандартом в Европе и США. Метод Панченкова использует капиллярную кровь без разведения (стеклянный капилляр длиной 100 мм и диаметром 1,1 мм, час отстаивания) и по-прежнему распространён в России и странах СНГ. На спокойных значениях оба метода дают близкие цифры, а вот на высоких Вестергрен систематически показывает больше. Результаты двух лабораторий имеет смысл сравнивать с оглядкой на метод: у мужчины 18–49 лет верхняя граница нормы по Вестергрену составляет 15 мм/ч, а по Панченкову всего 10. Оба метода подробно разобраны в статье о СОЭ.
Второй источник расхождений кроется в самой лаборатории, а не в методе: референсный интервал каждая лаборатория проверяет на своей собственной паре реагент плюс прибор, и именно поэтому у двух разных лабораторий диапазоны в бланке могут не совпадать при абсолютно одинаковом самочувствии человека. За этим стоит целая система внутрилабораторного контроля, которую снаружи почти никогда не видно, но именно она делает цифры в бланке заслуживающими доверия. Калибратор учит прибор правильно переводить сигнал в концентрацию, а контрольная кровь ежедневно проверяет, не поплыла ли эта настройка, причём контроли выпускают тремя уровнями (низким, средним и высоким), и хорошая лаборатория прогоняет через прибор все 3 перед началом рабочего дня. Если все три уровня одновременно уходят в одну сторону, это почти всегда сигнал о калибровке или новой партии реагента, а эпидемии у пациентов лаборатории тут ни при чём. Устройство этой системы подробно разобрано в материале о контроле качества.
Есть и третий фактор, возраст: с годами верхняя граница нормы СОЭ естественным образом ползёт вверх. Грубый ориентир для этого такой: возраст в годах плюс 10, поделённое на 2, а у женщин с поправкой ещё чуть выше. Для мужчины 70 лет это около 35 мм/ч, а для женщины того же возраста около 40, и то значение, которое у тридцатилетнего потребовало бы немедленного обследования, у пожилого человека укладывается в его собственную норму. Правило приблизительное и референсные интервалы лаборатории не заменяет, но объясняет, почему паниковать раньше времени не стоит. Играет роль и сам человек: примерно у 5% совершенно здоровых людей СОЭ выходит за стандартные референсные значения без всякой болезни, просто такая особенность организма. Показатель дополнительно растёт при менструации, ожирении, стрессе и плотной еде накануне анализа, и в третьем триместре беременности спокойно достигает 40–50 мм/ч, оставаясь при этом вариантом нормы.
Когда расхождение объясняется приборами, а когда нужно пересдать
Разберем практическую сторону, потому что у человека с двумя бланками на руках вопрос всегда один: списать разницу на приборы или идти пересдавать. Смотреть в первую очередь нужно не на сами числа, а на границы, напечатанные рядом с ними в каждом бланке, и если оба значения лежат каждое внутри своего референсного интервала, то расхождение объясняется парой реагент плюс прибор и повторять анализ незачем. Пример с гемоглобином 132 г/л ровно такой: при интервале 130–160 это норма, а при интервале 135–175 то же самое число уже подчёркнуто как снижение, хотя кровь одна и человек тот же. Второй ориентир это масштаб расхождения, и здесь помогает паспортная точность самого анализатора (по гемоглобину она в районе 1–2 %), поэтому разница между двумя бланками в несколько единиц укладывается в работу приборов, а разница в полтора-два раза приборами уже не объясняется. Между этими двумя краями лежит полоса, в которой по одному бланку не скажешь ничего, и честнее там пересдать, чем гадать.
Пересдавать стоит в трёх случаях: показатель ушёл за границу далеко, а не на единицу; в одну сторону сдвинулась сразу группа связанных показателей (например эритроциты, гемоглобин и гематокрит вместе); есть жалобы, которые с этим сдвигом сходятся. Пересдавать при этом нужно в той же лаборатории, где сдавали в первый раз, и тем же методом, иначе к вопросу добавится ещё одно расхождение вместо ответа.
Анализатор измеряет и выдаёт число вместе с границами, в которых это число проверено на его собственной паре реагент плюс прибор, а решение о том, что оно значит для конкретного человека, принимает лечащий врач, потому что он видит ещё и жалобы, осмотр и предыдущие анализы. Разбор бланка в интернете, включая эту статью, нужен для того, чтобы прийти к врачу с понятными вопросами, а не для того, чтобы заменить его собой.
Сравнивать бланки имеет смысл только внутри одной и той же лаборатории, сдававшей анализ одним и тем же методом, а в чужих цифрах теряется главное, динамика, которая почти всегда важнее единичного значения.
