| Показатель | Скорее бактериальная | Скорее вирусная |
|---|---|---|
| Лейкоциты | Повышены (у взрослых с пневмонией выше 10–12 × 10⁹/л) | Норма или снижены (грипп, энтеровирусы) |
| Нейтрофилы | Повышены, палочкоядерный сдвиг больше 10 % | Не повышены |
| Лимфоциты | Не повышены | Часто повышены (РС-вирус, мононуклеоз) |
| СРБ | Выше 30–40 мг/л | Ниже 30 мг/л |
| Прокальцитонин | При типичной пневмонии выше 2 | 0,5–1,5 нередко и при ОРВИ |
* Ориентиры из клинических рекомендаций «ОРВИ»1, «Внебольничная пневмония у взрослых»3 и «Пневмония (внебольничная)»2. Прокальцитонин — в нг/мл, ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции. Каждый признак говорит о вероятности, а не о диагнозе: исключения разобраны ниже.
Можно ли по анализу крови определить, вирусная или бактериальная инфекция#
По анализу крови можно оценить вероятность бактериальной инфекции, но не доказать её: рекомендации по пневмонии у детей прямо пишут, что надёжных биомаркеров для различения бактериальной и вирусной причины сейчас нет2, а рекомендации по пневмонии у взрослых — что общий анализ крови не позволяет высказаться о возбудителе3.
Почему так происходит, понятно из того, что именно измеряет анализ. Лейкоциты, нейтрофилы и С-реактивный белок отражают не вид возбудителя, а силу воспаления, и сильное воспаление чаще даёт бактерия, но умеют давать и некоторые вирусы. Поэтому числа из анализа говорят о вероятности: чем выше лейкоциты с нейтрофилами и СРБ, тем вероятнее бактерия, а решающим аргументом становится сочетание анализов с жалобами, осмотром и, где это возможно, прямым поиском возбудителя (экспресс-тест, посев или ПЦР — полимеразная цепная реакция).
Представление, что при любой вирусной инфекции «присоединяется бактериальная флора», и диагноз «вирусно-бактериальная инфекция» на основании одного лейкоцитоза практикой не подтверждаются, а бактериальные осложнения ОРВИ возникают относительно редко1. Повышенные лейкоциты сами по себе поводом для антибиотика не служат.
Как отличить вирусную инфекцию от бактериальной по общему анализу крови#
В общем анализе крови на бактериальную инфекцию указывает лейкоцитоз с нейтрофилёзом и палочкоядерным сдвигом, на вирусную — нормальные или сниженные лейкоциты, иногда с лимфоцитозом. Смотреть нужно не только на общее число лейкоцитов, а обязательно на лейкоцитарную формулу.
Признаки бактериальной инфекции в ОАК
У взрослых с подозрением на пневмонию лейкоцитоз выше 10–12 × 10⁹/л с повышением нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг больше 10 %, а также нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение больше 20 указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции3. У детей рекомендации по ОРВИ относят к маркерам бактериального воспаления лейкоциты выше 15 × 10⁹/л в сочетании с нейтрофилами от 10 × 10⁹/л1. При остром синусите лейкоцитоз с нейтрофилёзом называют неспецифичным признаком, но его нарастание при повторном анализе помогает врачу решить вопрос об антибиотике6.
Признаки вирусной инфекции в ОАК
Для гриппа и энтеровирусных инфекций характерна лейкопения (снижение лейкоцитов), при гриппе обычно нормальные или слегка сниженные лейкоциты15. Повышение лимфоцитов чаще говорит о вирусе: при РС-вирусной инфекции бывает лимфоцитарный лейкоцитоз выше 15 × 10⁹/л, а при инфекционном мононуклеозе — лимфоцитарный лейкоцитоз с атипичными мононуклеарами14.
При аденовирусной инфекции лейкоцитоз может доходить до 15–20 × 10⁹/л и выше, с нейтрофилёзом больше 10 × 10⁹/л и СРБ выше 30 мг/л1, то есть по анализу это классическая «бактериальная» картина. При тяжёлом гриппе лейкоциты бывают выше 12 или ниже 3 × 10⁹/л, а незрелых форм нейтрофилов больше 10 %5. Именно поэтому одного анализа крови мало.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) рекомендации по тонзиллофарингиту называют среди маркеров воспаления с крайне низкой информативностью для различения вирусной и бактериальной причины4, поэтому в этом вопросе на неё опираются меньше всего.
С-реактивный белок: какой уровень говорит о бактериальной инфекции#
У детей с лихорадкой СРБ выше 30–40 мг/л более характерен для бактериальной инфекции, вероятность выше 85 %1. У взрослых с подозрением на пневмонию СРБ выше 100 мг/л подтверждает диагноз со специфичностью больше 90 %, а ниже 20 мг/л делает пневмонию маловероятной3.
При пневмонии у детей рекомендации добавляют ещё одну деталь: сочетание СРБ от 72 мг/л с лихорадкой или без насморка специфичнее для бактериальной причины, чем один СРБ2. Детям с температурой выше 38 °C, особенно если очаг инфекции не виден, СРБ рекомендуют определять, чтобы исключить тяжёлую бактериальную инфекцию1, а у госпитализированных со взрослой пневмонией отсутствие заметного снижения СРБ на фоне антибиотика указывает на худший прогноз3.
Прокальцитонин: отличает ли он бактерию от вируса#
Прокальцитонин считали специфическим маркером бактериальной инфекции, но в рекомендациях по пневмонии у детей он оказался не специфичнее СРБ и повышается при вирусных инфекциях тоже2.
Те же рекомендации дают ориентиры: прокальцитонин 0,5–1,5 нг/мл нередок при ОРВИ и атипичной пневмонии, а о типичной бактериальной пневмонии говорит уровень выше 2 (в тексте рекомендаций здесь опечатка в единицах, «нг/л», по смыслу речь о нг/мл)2. Прокальцитонин повышается и при неинфекционном воспалении (травмы, операции, опухоли), стоит на порядок дороже СРБ и делается на более сложном оборудовании, поэтому его место — тяжёлые пациенты в стационаре: при тяжёлой пневмонии его определяют для оценки прогноза и эффективности антибиотика23. При гриппе с подозрением на бактериальное осложнение СРБ и прокальцитонин определяют вместе, и одновременное повышение обоих информативнее, чем каждого по отдельности5.
Как понять по анализу крови, вирусная или бактериальная инфекция у ребёнка#
У ребёнка пороги лейкоцитоза зависят от возраста: до года — выше 17,5 × 10⁹/л, после года — выше 14, после 5 лет — выше 11,5 × 10⁹/л2, поэтому взрослую норму к детскому бланку прикладывать нельзя.
| Показатель | Возраст | Пороговое значение |
|---|---|---|
| Лейкоцитоз, × 10⁹/л | 1 месяц – 1 год | выше 17,5 |
| Лейкоцитоз, × 10⁹/л | старше 1 года | выше 14 |
| Лейкоцитоз, × 10⁹/л | старше 5 лет | выше 11,5 |
| Лейкопения, × 10⁹/л | до 5 лет / старше 5 лет | ниже 5 / ниже 4 |
| Нейтрофилёз, × 10⁹/л | старше 3 месяцев | выше 7,7 |
| Значимое повышение С-РБ, мг/л | старше 3 месяцев | выше 40 |
* Таблица порогов при диагностике острой инфекции у детей из клинических рекомендаций «Пневмония (внебольничная)»2. С-РБ — то же, что СРБ.
Кроме порогов, рекомендации по ОРВИ дают ребёнку с лихорадкой практический порядок: при температуре выше 38 °C определяют СРБ, а всем лихорадящим детям без насморка и кашля делают общий анализ мочи, чтобы не пропустить инфекцию мочевых путей1. Маркерами бактериального воспаления у ребёнка те же рекомендации называют лейкоциты выше 15 × 10⁹/л с нейтрофилами от 10 × 10⁹/л и СРБ выше 30 мг/л при отсутствии видимого очага бактериальной инфекции.
Ангина вирусная или бактериальная: когда анализ крови не помогает#
При ангине (остром тонзиллофарингите) анализ крови вирусную причину от стрептококковой почти не отличает, и рекомендации советуют вместо него экспресс-тест на стрептококк группы А из зева4.
Рекомендации по тонзиллофарингиту прямо называют лейкоцитоз, нейтрофилёз, «сдвиг влево», СОЭ, СРБ и прокальцитонин маркерами с крайне низкой информативностью: высокие значения при бактериальной ангине встречаются лишь несколько чаще, а низкие стрептококковую причину не исключают. Поэтому общий анализ крови, СРБ и прокальцитонин амбулаторно рутинно не рекомендуют4.
Мазок с миндалин и задней стенки глотки проверяют на антиген бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) прямо на приёме, результат через 5–15 минут, средняя специфичность современных тестов 94 %, чувствительность 97 %, и отрицательный тест посевом больше не дублируют. Если экспресс-теста нет, делают посев: предварительный результат через 24 часа, окончательный через 48–72 часа. Мазок берут до начала антибиотика4.
Мононуклеоз: вирусная ангина с «бактериальным» видом
Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, внешне похож на гнойную ангину, но в анализе крови даёт лимфоцитарный лейкоцитоз и атипичные мононуклеары (широкоплазменные лимфоциты). Подтверждают его ПЦР на ДНК вируса в мазке или крови и антителами IgM (иммуноглобулинами класса M) к капсидному антигену вируса4. Отличить мононуклеоз от стрептококковой ангины важно, потому что лечатся они по-разному.
