Что такое среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)#
MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin, среднее содержание гемоглобина в эритроците) показывает, сколько гемоглобина несёт одна красная клетка крови, и измеряют его в пикограммах (пг), триллионных долях грамма. Эритроцит переносит кислород, и MCH описывает массу гемоглобина внутри одной такой клетки.
Обозначение в бланке всегда латинское, и в поиске его нередко набирают не переключив раскладку клавиатуры — так получается «мсн», официальным сокращением показателя такая запись не является, но в запросах она встречается часто, и ищут по ней ровно этот индекс.
Считают показатель делением, MCH = гемоглобин ÷ число эритроцитов с поправкой на единицы, и при гемоглобине 150 г/л и 5,0 млн/мкл эритроцитов выходит 30 пг. Сколько гемоглобина поместилось в клетку, определяют её размер (MCV) и концентрация раствора внутри (MCHC), и поэтому три индекса всегда читают вместе.
В старых отечественных бланках вместо MCH считали цветовой показатель (ЦП) по формуле 3 × гемоглобин в г/дл ÷ первые три цифры числа эритроцитов, и получается тот же MCH, только умноженный на 0,03 — 30 пг соответствуют ЦП около 0,9 при норме 0,85–1,05. От ЦП пошло деление анемий на гипохромные (ниже 0,85), нормохромные (0,85–1,05) и гиперхромные (выше 1,05), и этим делением врачи пользуются до сих пор.
Что показывает MCH
- Окраску эритроцитов: низкий MCH означает бледные клетки с увеличенным светлым центром в мазке
- Тип анемии: гипохромные при железодефиците и талассемии против нормо- и гиперхромных при дефиците B12 и кровопотере
- Ранний железодефицит: показатель снижается раньше гемоглобина, вместе с MCV
- Качество измерения: анализатор сверяет расчётный MCH с MCV и MCHC, расхождение выдаёт помеху или агглютинацию
- Ответ на лечение: при терапии железом MCH поднимается вместе с другими индексами
Как измеряют среднее содержание гемоглобина в эритроците
MCH входит в общий (клинический) анализ крови и вычисляется автоматически, прибор делит измеренный фотометрически гемоглобин на посчитанное импедансным методом число эритроцитов. Гематологические анализаторы, например Mindray BC-20 или BC-5150, выдают MCH вместе со всем красным блоком — RBC, HGB, HCT, MCV, MCHC и RDW — за один прогон меньше чем за минуту, и врач получает все индексы сразу связкой.
Преаналитика на расчёт влияет сильнее, чем кажется: после плотной жирной еды в пробе появляется хилёз, избыток жира мешает фотометру измерить гемоглобин, и MCH уезжает вверх, а обезвоживание сгущает кровь и завышает RBC с гематокритом, отчего расчётное содержание на клетку, наоборот, падает. Поэтому кровь на анализ сдают утром натощак или через три-четыре часа после лёгкого завтрака, а воду в это время пить можно и нужно.
MCH считается сразу из двух измерений, гемоглобина и числа эритроцитов, и ошибка в любом из них очень сильно искажает результат. При агглютинации эритроцитов под действием холодовых антител прибор занижает RBC, и расчётные MCH с MCHC взлетают до значений, которых в природе не бывает. Анализаторы Mindray распознают такие пробы, помечают их флагом, и лаборант перепроверяет образец после прогрева пробирки до 37 °C.
Норма MCH по возрасту#
Норма MCH (среднего содержания гемоглобина в эритроците) у взрослых 27–33 пг и от пола не зависит, а у детей значения другие — у новорождённых клетки крупнее и гемоглобина в них больше, у грудных содержание, наоборот, ниже взрослого.
Показатель движется вместе с MCV, потому что содержание гемоглобина зависит от размера клетки, и изолированный сдвиг MCH при спокойных MCV и MCHC встречается очень редко и чаще указывает на лабораторную помеху. Оценивать стоит пару целиком: MCH описывает количество гемоглобина в клетке, MCHC — его концентрацию.
Норма MCH у взрослых и детей
| Возраст | Норма MCH | Особенности |
|---|---|---|
| Новорождённые (0–2 нед.) | 30–37 пг | Крупные фетальные клетки с большим запасом гемоглобина |
| 2 нед. – 3 мес. | 29–36 пг | Постепенное снижение |
| 3 мес. – 2 года | 22–30 пг | Физиологически более низкие значения |
| 2–6 лет | 24–30 пг | Рост к взрослым значениям |
| 6–12 лет | 25–31 пг | Приближение к норме взрослых |
| 12–18 лет | 26–32 пг | Пубертат |
| Взрослые (18+) | 27–33 пг | Референсный интервал большинства лабораторий |
| Цветовой показатель (для сравнения) | 0,85–1,05 | ЦП ≈ MCH × 0,03 |
* Значения незначительно отличаются в зависимости от лаборатории и анализатора.
Свои границы лаборатория устанавливает под собственную пару прибор плюс реагент: ГОСТ Р 53022.3-2008 (п. А.7) требует привязывать референтные пределы к методам конкретной лаборатории, а приказ Минздрава России от 18.05.2021 № 464н (п. 16) обязывает печатать результат рядом с этим интервалом. Поэтому MCH 26,8 пг в одном бланке подсвечен как отклонение, а в другом лежит внутри нормы, и динамику из-за этого отслеживают внутри одной и той же лаборатории.
Гипохромия начинается ниже 27 пг, клетки бледные, с расширенным центральным просветом, а при тяжёлом дефиците от них остаётся только кольцо, анулоцит. Нормохромия занимает 27–33 пг, и светлый центр в клетке держится около трети диаметра. Гиперхромия идёт выше 33 пг: клетки окрашены густо, просвет почти исчезает, и так выглядят макроцитоз и сфероцитоз.
Пониженный MCH (гипохромия)#
Низкий MCH означает, что среднее содержание гемоглобина в эритроците упало ниже нормы и клетки недогружены, и в мазке они выглядят бледными кольцами с широким светлым центром. Причина почти всегда сводится к нехватке материала — клетке не из чего строить гемоглобин, железа мало или нарушен синтез глобина.
Степени гипохромии
* MCH ниже 20 пг характерен для тяжёлой железодефицитной анемии или талассемии, обследование не откладывают.
Причины пониженного MCH
🔴 Дефициты и кровопотери
- Железодефицитная анемия: главная причина, без железа не синтезируется гем, клетки выходят мелкими и бледными
- Латентный железодефицит: MCH снижается ещё до анемии, проверяйте ферритин
- Хроническая кровопотеря: обильные менструации, геморрой, скрытые кровотечения ЖКТ
- Анемия хронических болезней: воспаление запирает железо в депо
- Сидеробластные анемии: железо в организме есть, в гем оно не встраивается
🔴 Наследственные и токсические
- Бета- и альфа-талассемия: дефект синтеза цепей глобина даёт бледные мелкие клетки при нормальном или высоком RBC
- Гемоглобинопатии HbE и HbC: структурные варианты гемоглобина
- Свинцовая интоксикация: блокада ферментов синтеза гема
- Длительный приём изониазида и ряда других препаратов: нарушен обмен пиридоксина, кофактора синтеза гема
Гипохромия с гемоглобином ниже 90 г/л, одышкой в покое, обмороками или чёрным стулом — очень тревожное сочетание и требует срочного обследования, а у людей старше 45 лет гипохромная анемия обязывает ещё и исключить кровотечение из ЖКТ: ФГДС и анализ кала на скрытую кровь выявляют ранние опухоли желудка и кишечника.
Повышенный MCH (гиперхромия)#
Высокий MCH означает, что среднее содержание гемоглобина в эритроците выросло и клетки перегружены им, и почти всегда за этим стоит увеличенный размер клетки — в макроцит помещается больше белка. Концентрация раствора при этом остаётся прежней, MCHC держится в норме, а растёт только абсолютное содержание гемоглобина на клетку.
Степени гиперхромии
* MCH выше 38–40 пг без макроцитоза обязывает проверить образец на агглютинацию эритроцитов: результат может оказаться ложным.
Причины повышенного MCH
🟡 Мегалобластные
- Дефицит витамина B12: крупные перезрелые эритроциты с избытком гемоглобина
- Дефицит фолиевой кислоты: тот же механизм мегалобластического кроветворения
- Препараты-антифолаты: метотрексат, триметоприм, противосудорожные
- Цитостатики: гидроксимочевина, азатиоприн
🟡 Другие причины
- Алкоголь: макроцитоз без анемии, MCH растёт вслед за MCV
- Заболевания печени: меняется мембрана эритроцитов
- Гипотиреоз: замедленное кроветворение, крупные клетки
- Сфероцитоз: клетки сферической формы теряют центральный просвет и выглядят гиперхромными при спокойном MCV
- Ретикулоцитоз: молодые клетки крупнее и содержат больше гемоглобина
- Ложная гиперхромия: при агглютинации прибор недосчитывает клетки, и расчёт уходит вверх
Растворимость гемоглобина в клетке ограничена величиной около 370 г/л, и поэтому концентрация вырасти толком не может, а высокий MCH сводится к размеру клетки. Когда вместе с ним поднимается и MCHC выше 370 г/л, дело почти наверняка в лабораторной помехе: агглютинации, липемии, гипербилирубинемии, выраженном лейкоцитозе.
Отдельная строка бланка помогает понять, откуда взялись крупные клетки: ретикулоциты, молодые эритроциты, недавно покинувшие костный мозг, показывают, как он отвечает на нагрузку, и после кровопотери или разрушения эритроцитов костный мозг наращивает выпуск, ретикулоциты растут, а вместе с ними ползут вверх MCV и MCH. Низкие ретикулоциты при анемии, наоборот, указывают на сбой самого производства, и обследование тогда идёт другим путём, а в базовый ОАК показатель входит не всегда, его заказывают отдельно.
Симптомы и признаки отклонений#
Изменённое среднее содержание гемоглобина в эритроците само по себе не ощущается, симптомы определяют причина и глубина анемии, и по оттенкам клинической картины врач предполагает тип нарушения ещё до биохимии.
Симптомы пониженного MCH (гипохромии)
- 🔴 Слабость, утомляемость, разбитость по утрам: фон железодефицита
- Бледность кожи и слизистых, одышка и сердцебиение при нагрузке
- Извращение вкуса: тяга есть мел, лёд, крахмал, землю
- Ломкие, ложкообразные ногти, выпадение волос, сухость кожи, заеды
- Гладкий лакированный язык, затруднённое глотание твёрдой пищи
- Синюшность склер: редкий, но характерный признак дефицита железа
Симптомы повышенного MCH (гиперхромии)
- 🔺 Слабость и утомляемость: при развившейся мегалобластной анемии
- Жжение и покраснение языка: глоссит Хантера при дефиците B12
- Онемение, покалывание в конечностях, шаткость походки: неврологические знаки дефицита B12
- Снижение памяти, раздражительность: у пожилых при длительном дефиците B12
- Лёгкая желтушность: следствие разрушения неполноценных клеток
- При сфероцитозе: увеличенная селезёнка, периодическая желтуха, жёлчные камни в молодом возрасте
Высокий MCH с онемением рук и ног и неустойчивой походкой требует действий, не дожидаясь остальных анализов, и это очень важно понимать, потому что неврологические проявления дефицита B12 через 6–12 месяцев становятся необратимыми, а витамин B12 в такой ситуации вводят немедленно.
Диагностика и дополнительные анализы#
MCH работает в связке индексов и вместе с MCV и MCHC описывает эритроцит с трёх сторон — размер, количество гемоглобина и его концентрацию, и с разбора этой триады начинается диагностика любой анемии.
Связка MCV + MCH + MCHC
| Картина индексов | Вероятная причина |
|---|---|
| MCV ↓ + MCH ↓ + MCHC ↓ | Железодефицит, классическая гипохромная микроцитарная анемия |
| MCV ↓ + MCH ↓ + MCHC норма | Талассемия, ранний железодефицит, анемия хронических болезней |
| MCV норма + MCH норма + MCHC норма | Острая кровопотеря, болезни почек, ранняя стадия дефицита: смотреть RDW |
| MCV ↑ + MCH ↑ + MCHC норма | Дефицит B12 или фолатов, алкоголь, гипотиреоз |
| MCV норма + MCH ↑ + MCHC ↑ | Сфероцитоз, наследственный мембранный дефект |
| MCH и MCHC запредельно высокие | Лабораторная помеха: агглютинация или липемия, образец прогревают и пересчитывают |
Алгоритм обследования при отклонении MCH
| Анализ / исследование | Что показывает |
|---|---|
| ОАК полностью | HGB, RBC, HCT, MCV, MCHC, RDW, ретикулоциты: индексы в связке |
| Ферритин | Запасы железа, главный тест при гипохромии |
| Витамин B12, фолиевая кислота | Главные тесты при гиперхромии с макроцитозом |
| Мазок крови | Гипохромия, анулоциты, овалоциты, сфероциты: подтверждение глазами |
| Электрофорез гемоглобина | Талассемия и гемоглобинопатии |
| Осмотическая резистентность эритроцитов | Подтверждение сфероцитоза |
| СОЭ, СРБ | Воспаление и анемия хронических болезней |
| Анализ кала на скрытую кровь | Поиск кровопотери из ЖКТ |
| Прогрев образца до 37 °C | Технический приём при подозрении на агглютинацию |
RDW добавляет к триаде четвёртый угол зрения: ширина распределения эритроцитов растёт, когда в крови соседствуют клетки разного размера, и при дефиците железа она поднимается раньше падения гемоглобина. Снижение MCH при повышенном RDW ведёт к железодефициту, а снижение MCH при спокойном RDW чаще говорит о носительстве талассемии, где все клетки одинаково мелкие.
Приборы Mindray вычисляют MCH автоматически и сверяют его с MCV и MCHC, и несоответствие внутри триады служит сигналом о помехе. Флаги гипохромии, агглютинации и липемии помогают лаборанту отобрать образцы для микроскопии мазка и придержать недостоверный результат, а гистограмма эритроцитов подтверждает сдвиг популяции наглядно.
