Что показывают: не рак, а количество определённого белка в крови. Он есть и у здорового человека, а поднимается и от опухоли, и от воспаления, кисты, аденомы, курения или беременности.
Кому назначают: тем, у кого диагноз уже поставлен или есть обоснованное подозрение после осмотра, УЗИ или томографии. Тогда маркёр помогает выбрать тактику, оценить, работает ли лечение, и вовремя заметить возврат болезни.
Почему это не скрининг: на ранних стадиях маркёры чаще в норме, а повышаются они у здоровых. Поэтому человеку без жалоб они не показывают ничего полезного, и ни одни клинические рекомендации их для этого не назначают. Исключение в России одно: ПСА у мужчин в 45, 50, 55, 60 и 64 года.
Онкомаркер: белок, который вырабатывают и опухолевые, и здоровые клетки. Ни один из них не подтверждает и не исключает рак: диагноз ставят по гистологическому исследованию ткани. Рекомендации применяют маркеры там, где диагноз уже установлен или есть обоснованное подозрение: для выбора тактики, оценки ответа на лечение и раннего выявления рецидива.
Единственное исследование крови на маркер, включённое в российскую программу скрининга людей без жалоб: ПСА у мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет.
| Маркер | Основная локализация | Для чего применяют по рекомендациям | Скрининг здоровых |
|---|---|---|---|
| ПСА | Предстательная железа | Выявление при симптомах и в возрастных группах, стадирование, контроль после лечения | Да, по приказу о диспансеризации |
| СА-125 | Яичники, маточная труба, брюшина | Выявление рака яичников и его рецидивов, наблюдение после лечения | Нет |
| HE4 и индекс ROMA | Яичники | Оценка вероятности рака яичников при уже возникшем подозрении | Нет |
| РЭА | Ободочная и прямая кишка | Первичное стадирование до лечения, наблюдение при исходно повышенном уровне | Нет |
| СА 19-9 | Поджелудочная железа | Определение тактики, дифференциальная диагностика, оценка риска метастазов | Нет |
| АФП | Печень, герминогенные опухоли | Оценка прогноза, контроль лечения, разграничение семиномы и несеминомы | Нет |
| Бета-ХГЧ | Герминогенные опухоли | Диагностика, стадирование и контроль перед каждым курсом терапии | Нет |
| Кальцитонин | Щитовидная железа | Исключение медуллярного рака при узле, феохромоцитоме, признаках синдрома МЭН2 | Нет |
| СА 15-3 | Молочная железа | В обязательный объём обследования не входит; рутинно при наблюдении не рекомендован | Нет |
| НСЕ, CYFRA 21-1, SCC | Лёгкое | Дифференциальная диагностика по гистологическому типу и оценка эффективности лечения | Нет |
* Столбец «скрининг здоровых» отвечает на вопрос, доказана ли польза обследования людей без жалоб. Единственное «да» получает ПСА: приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н включает его в диспансеризацию мужчин 45, 50, 55, 60 и 64 лет. Остальные маркеры в программах скрининга не применяются.
Числа в статье двух видов. Порог принятия решения задан клинической рекомендацией и от лаборатории не зависит. Референсный интервал печатает лаборатория под свою тест-систему: ГОСТ Р 53022.3-2008 (п. А.7) требует устанавливать референтные пределы применительно к её собственным методам.
Что такое онкомаркер#
Опухолевый маркер: вещество, концентрация которого в крови меняется при опухолевом процессе. Ключевое слово здесь «меняется», не «появляется»: почти все эти белки есть и у здорового человека, просто в меньшем количестве.
Отсюда растут все ограничения метода: маркер измеряет следствие присутствия опухоли, само её наличие он не видит напрямую. То же следствие даёт воспаление, беременность, курение или доброкачественная гиперплазия органа. Рекомендации по раку предстательной железы говорят об этом прямо: ПСА относят к маркерам органоспецифическим, не опухолеспецифическим.
🟡 На что маркеры отвечают
- Работает ли выбранное лечение
- Не вернулась ли болезнь после операции
- Какой прогноз при уже поставленном диагнозе
- Какой из вариантов опухоли перед врачом
- Нужно ли углублённое обследование при подозрении
🔴 На что не отвечают
- Есть ли у здорового человека рак
- Где именно расположена опухоль
- Можно ли обойтись без биопсии
- Безопасно ли ничего не делать при норме
- Есть ли повод для тревоги при цифре чуть выше верхней границы
В рекомендациях по раку яичников это записано отдельной строкой: гистологическая верификация новообразования обязательна для установления клинического диагноза. Маркер входит в перечень критериев, но самостоятельным основанием для диагноза не является нигде.
Почему это не проверка на рак#
Идея «сдать онкомаркеры для профилактики» кажется разумной и почти всегда вредит. Проблема в том, что ошибается тест в обе стороны, и обе ошибки дорого стоят.
Первая сторона: повышение без опухоли. Оно встречается чаще, чем повышение при опухоли: доброкачественных состояний в популяции многократно больше, чем рака.
Вторая сторона: нормальный результат при существующей опухоли. Рекомендации по раку предстательной железы формулируют это без смягчений: не существует дискриминационного уровня ПСА крови, полностью исключающего риск выявления рака.
| ПСА, нг/мл | Рак обнаружен при биопсии, % | Из них умеренно или низко дифференцированный, % |
|---|---|---|
| 0,0–0,5 | 6,6 | 0,8 |
| 0,6–1,0 | 10,1 | 1,0 |
| 1,1–2,0 | 17,0 | 2,0 |
| 2,1–3,0 | 23,9 | 4,6 |
| 3,1–4,0 | 26,9 | 6,7 |
* Таблица приведена по клиническим рекомендациям «Рак предстательной железы» (данные исследования PCPT). Верхняя строка и есть ответ на «если маркер в норме, значит всё хорошо»: при ПСА ниже 0,5 нг/мл биопсия находила рак в 6,6 % случаев. Там же: у 13,2 % мужчин 50–66 лет с ПСА 3–4 нг/мл диагностируют клинически значимый рак.
Клинические рекомендации «Рак молочной железы» содержат прямой запрет: при отсутствии жалоб и симптомов, подозрительных в отношении прогрессирования болезни, рутинное лабораторное и инструментальное обследование, в том числе определение опухолевых маркеров СА 15-3, СА-125 и РЭА, не рекомендуется. Это сказано о людях, у которых рак уже был.
Логика запрета зафиксирована в рекомендациях по раку яичников: раннее начало химиотерапии второй линии при маркерном рецидиве не увеличивает продолжительность жизни, но ухудшает её качество за счёт побочных эффектов лечения.
Где скрининг реально рекомендован#
Скринингом называют обследование людей без жалоб, доказавшее пользу в исследованиях. В России его состав задан приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н о профилактическом осмотре и диспансеризации.
| Что ищут | Чем и у кого | Периодичность |
|---|---|---|
| Рак предстательной железы | Определение простат-специфического антигена в крови у мужчин | В 45, 50, 55, 60 и 64 года |
| Рак молочной железы | Маммография обеих желёз в двух проекциях с двойным прочтением | С 40 до 75 лет, 1 раз в 2 года |
| Рак толстой и прямой кишки | Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом | С 40 до 64 лет раз в 2 года, с 65 до 75 лет ежегодно |
| Рак поджелудочной железы | Эндосонография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография: только в группах высокого риска | Ежегодно |
| Гепатоцеллюлярный рак | Ультразвуковое исследование печени в группе риска, АФП как дополнение | По плану наблюдения |
* Четвёртая строка показательна. Рак поджелудочной железы: единственная локализация, где рекомендации прямо описывают скрининг в группе риска, и маркера СА 19-9 в списке методов нет, скрининг ведут эндосонографией и МРХПГ. Группы риска определены по мутациям STK11, CDKN2A, BRCA1/2, ATM, PALB2 и синдрому Линча.
Из всей темы онкомаркеров в список попал один ПСА, и даже он остаётся спорным: рекомендации напоминают, что снижение порога ведёт к ненужным биопсиям и выявлению клинически незначимого рака. Они называют три показания: симптомы нарушения мочеиспускания, возраст старше 50 лет и возраст старше 45 лет при отягощённом семейном анамнезе.
Какой онкомаркер на какой орган#
Спрашивают обычно наоборот: не «что показывает РЭА», а «какой онкомаркер на рак кишечника». Поэтому даём разворот в том порядке, в каком человек об этом думает. Только сразу оговорка, без которой таблица вредна: ни одна строка ниже не означает «сдай и узнаешь, есть ли рак». Все эти вещества применяют, когда диагноз уже поставлен или есть обоснованное подозрение после осмотра и снимков, и служат они для выбора тактики, оценки лечения и поиска рецидива.
| Орган | Какой маркер называют | Что он на самом деле делает |
|---|---|---|
| Кишечник, толстая и прямая кишка | РЭА | Определяют всем при первичном стадировании; дальше следят за динамикой, если исходно был повышен. Опухоль им не ищут, её ищут колоноскопией |
| Предстательная железа | ПСА | Единственный маркёр крови в российской программе диспансеризации: мужчинам в 45, 50, 55, 60 и 64 года |
| Яичники | СА-125, HE4, индекс ROMA | При подозрении на рак яичников рекомендации назначают HE4 и ROMA всем; морфологическую верификацию это не заменяет |
| Поджелудочная железа | СА 19-9, вместе с РЭА | Оба определяют при установленном раке для тактики и дифференциальной диагностики; при желтухе результат не читают |
| Печень | АФП | Применяют при подозрении на гепатоцеллюлярный рак и при наблюдении; положительным считают уровень выше 100 нг/мл |
| Желудок | РЭА, СА 19-9, СА 72-4 | Отдельного надёжного маркёра для желудка нет. Диагноз ставят гастроскопией с биопсией, маркёры идут вспомогательно |
| Молочная железа | СА 15-3, РЭА | Для выявления не применяются вовсе. Скрининг здесь другой и он работает: маммография |
| Щитовидная железа | Кальцитонин, тиреоглобулин | Кальцитонин при медуллярном раке по точности превосходит УЗИ и тонкоигольную биопсию; тиреоглобулин нужен для наблюдения после удаления железы |
| Яички | АФП, бета-ХГЧ, ЛДГ | Определяют до лечения и перед каждым курсом химиотерапии; влияют на выбор схемы |
| Лёгкие, почки, головной мозг | — | Пригодного для практики маркёра крови нет. То, что продают под такими названиями, диагностической ценности не имеет |
* Локализации и назначение маркёров приведены по действующим клиническим рекомендациям Минздрава: «Рак предстательной железы» (ID 12), «Рак яичников» (ID 547), «Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода» (ID 396), «Рак поджелудочной железы» (ID 355), «Рак печени (гепатоцеллюлярный)» (ID 1).
Комплексы с таким названием продаются, и это самая дорогая ошибка в теме. Рака, который бы «показал себя» в такой панели у человека без жалоб, почти не бывает: на ранних стадиях маркёры чаще в норме, а поднимаются они от гастрита, панкреатита, кисты, аденомы простаты, курения, беременности и менструации. В итоге здоровый человек получает либо ложное спокойствие, либо месяцы обследований из-за цифры, за которой ничего нет. Работающие проверки для людей без жалоб выглядят иначе: маммография, колоноскопия, цитология шейки матки, низкодозная компьютерная томография у курильщиков и ПСА у мужчин по возрасту.
Маркеры по отдельности#
Короткая справка: что каждый маркер означает и какую задачу решает в рекомендациях. Подробный разбор самого частого из них вынесен в статью про СА-125.
- ПСА: фермент предстательной железы. Растёт при раке, аденоме и простатите одинаково, поэтому читается вместе с пальцевым исследованием и объёмом железы.
- СА-125: маркер рака яичников. Рекомендации назначают его всем пациентам для выявления заболевания и его рецидивов, но не как самостоятельный тест.
- HE4 и индекс ROMA: расчётная связка при подозрении на рак яичников. В рекомендациях оговорено: она не заменяет морфологическую верификацию диагноза.
- РЭА: маркер колоректального рака. Определяется до начала лечения всем пациентам, дальше применяется только при исходно повышенном уровне.
- СА 19-9: маркер рака поджелудочной железы. Требует нормального билирубина: при желтухе результат не интерпретируют.
- АФП: эмбриональный белок. При гепатоцеллюлярном раке служит для оценки прогноза, при опухолях яичка для выбора схемы лечения.
- Бета-ХГЧ: гормон беременности и маркер герминогенных опухолей. Исследуется перед каждым курсом химиотерапии, если был повышен ранее.
- Кальцитонин: гормон C-клеток щитовидной железы. По чувствительности и специфичности превосходит ультразвук и тонкоигольную биопсию.
Определяют все эти вещества иммуноанализом с хемилюминесцентной детекцией: на одной пробирке прибор закрывает и онкомаркеры, и щитовидную панель, и половые гормоны, например Mindray CL-1200i. Наборы разных производителей калибруются по разным стандартам, поэтому число на бланке привязано к конкретной тест-системе.
Референс лаборатории и порог решения#
Единой утверждённой «нормы онкомаркеров» в России не существует. Верхняя граница в бланке: референсный интервал конкретной лаборатории, и рядом с ним живёт вторая, совсем другая шкала: пороги из клинических рекомендаций.
| Показатель | Интервал лаборатории «Хеликс» | Метод |
|---|---|---|
| ПСА общий | 0–4 нг/мл | Иммунохемилюминесцентный анализ |
| СА-125 | 0–35 Ед/мл | Электрохемилюминесцентный анализ |
| СА 19-9 | 0–34 Ед/мл | Электрохемилюминесцентный анализ |
| СА 15-3 | 0–25 Ед/мл | Электрохемилюминесцентный анализ |
| РЭА | 0–3,8 нг/мл у некурящих, 0–5,5 у курящих | Иммунохемилюминесцентный анализ |
| АФП | 0–5,8 МЕ/мл вне беременности | Хемилюминесцентный иммуноферментный анализ |
* Это интервалы одной лаборатории, для примера. Сверять результат нужно с интервалом из собственного бланка: ГОСТ Р 53022.3-2008 (п. А.7) требует устанавливать референтные пределы применительно к методам конкретной лаборатории. СА-125 и СА 15-3 там же сопровождены оговоркой: изолированное использование в целях скрининга и диагностики онкологических заболеваний недопустимо.
Пороги, заданные рекомендациями
| Порог | Что он означает | Откуда взят |
|---|---|---|
| ПСА 2,5 нг/мл | Пороговое значение для решения о биопсии предстательной железы | Рак предстательной железы |
| ПСА выше 0,2 нг/мл | Рецидив после радикальной простатэктомии | Рак предстательной железы |
| Кальцитонин выше 100 пг/мл | Вероятность медуллярного рака щитовидной железы приближается к 100 % | Медуллярный рак щитовидной железы |
| АФП выше 100 нг/мл | Положительный результат анализа при подозрении на рак печени | Рак печени (гепатоцеллюлярный) |
| АФП выше 20 нг/мл | Лечение как при несеминомной опухоли, несмотря на гистологию | Герминогенные опухоли у мужчин |
| РЭА выше 5 нг/мл до операции | Фактор неблагоприятного прогноза при раке ободочной кишки | Рак ободочной кишки |
| СА 19-9 выше 500 Ед/мл | Признак высокого риска метастатического заболевания | Рак поджелудочной железы |
* Все семь порогов взяты из действующих клинических рекомендаций со статусом «Применяется»; идентификаторы рубрикатора смотрите в разделе «Источники». От лаборатории и прибора эти числа не зависят.
Результат может укладываться в референс лаборатории и одновременно требовать действия. Рекомендации приводят возрастные ориентиры ПСА: 0–2,5 нг/мл в 40–49 лет, 0–3,5 в 50–59, 0–4,5 в 60–69 и 0–6,5 в 70–79 лет, а пороговым значением для решения о биопсии называют те же 2,5 нг/мл.
