| Маркер | Основная локализация | Для чего применяют по рекомендациям | Скрининг здоровых |
|---|---|---|---|
| ПСА | Предстательная железа | Выявление при симптомах и в возрастных группах, стадирование, контроль после лечения | Да, по приказу о диспансеризации |
| СА-125 | Яичники, маточная труба, брюшина | Выявление рака яичников и его рецидивов, наблюдение после лечения | Нет |
| HE4 и индекс ROMA | Яичники | Оценка вероятности рака яичников при уже возникшем подозрении | Нет |
| РЭА | Ободочная и прямая кишка | Первичное стадирование до лечения, наблюдение при исходно повышенном уровне | Нет |
| СА 19-9 | Поджелудочная железа | Определение тактики, дифференциальная диагностика, оценка риска метастазов | Нет |
| АФП | Печень, герминогенные опухоли | Оценка прогноза, контроль лечения, разграничение семиномы и несеминомы | Нет |
| Бета-ХГЧ | Герминогенные опухоли | Диагностика, стадирование и контроль перед каждым курсом терапии | Нет |
| Кальцитонин | Щитовидная железа | Исключение медуллярного рака при узле, феохромоцитоме, признаках синдрома МЭН2 | Нет |
| СА 15-3 | Молочная железа | В обязательный объём обследования не входит; рутинно при наблюдении не рекомендован | Нет |
| НСЕ, CYFRA 21-1, SCC | Лёгкое | Дифференциальная диагностика по гистологическому типу и оценка эффективности лечения | Нет |
* Столбец «скрининг здоровых» отвечает на вопрос, доказана ли польза обследования людей без жалоб. Единственное «да» получает ПСА: приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н11 включает его в диспансеризацию мужчин 45, 50, 55, 60 и 64 лет. Остальные маркеры в программах скрининга не применяются. МЭН2 — синдром множественной эндокринной неоплазии 2-го типа; НСЕ — нейронспецифическая енолаза, CYFRA 21-1 — фрагмент цитокератина 19, SCC — антиген плоскоклеточной карциномы. СА-125, СА 15-3 и СА 72-4 названы от английского cancer antigen, «раковый антиген», а СА 19-9 — от carbohydrate antigen, «углеводный антиген»: это исторические имена белков, и повышение каждого из них бывает без опухоли.
Числа в статье двух видов. Порог принятия решения задан клинической рекомендацией и от лаборатории не зависит. Референсный интервал печатает лаборатория под свою тест-систему: ГОСТ Р 53022.3-2008 (п. А.7)12 требует устанавливать референтные пределы применительно к её собственным методам. МЕ — международные единицы.
Что такое онкомаркер#
Опухолевый маркер: вещество, концентрация которого в крови меняется при опухолевом процессе. Ключевое слово здесь «меняется», не «появляется»: почти все эти белки есть и у здорового человека, просто в меньшем количестве.
Отсюда растут все ограничения метода: маркер измеряет следствие присутствия опухоли, само её наличие он не видит напрямую. То же следствие даёт воспаление, беременность, курение или доброкачественная гиперплазия органа. Рекомендации говорят об этом прямо1: ПСА относят к маркерам органоспецифическим, не опухолеспецифическим.
🟡 На что маркеры отвечают
- Работает ли выбранное лечение
- Не вернулась ли болезнь после операции
- Какой прогноз при уже поставленном диагнозе
- Какой из вариантов опухоли перед врачом
- Нужно ли углублённое обследование при подозрении
🔴 На что не отвечают
- Есть ли у здорового человека рак
- Где именно расположена опухоль
- Можно ли обойтись без биопсии
- Безопасно ли ничего не делать при норме
- Есть ли повод для тревоги при цифре чуть выше верхней границы
В рекомендациях это записано отдельной строкой2: гистологическая верификация новообразования обязательна для установления клинического диагноза. Маркер входит в перечень критериев, но самостоятельным основанием для диагноза не является нигде.
Почему это не проверка на рак#
Идея «сдать онкомаркеры для профилактики» кажется разумной и почти всегда вредит. Проблема в том, что ошибается тест в обе стороны, и обе ошибки дорого стоят.
Первая сторона: повышение без опухоли. Оно встречается чаще, чем повышение при опухоли: доброкачественных состояний в популяции многократно больше, чем рака.
Вторая сторона: нормальный результат при существующей опухоли. Рекомендации формулируют это без смягчений1: не существует дискриминационного уровня ПСА крови, полностью исключающего риск выявления рака.
| ПСА, нг/мл | Рак обнаружен при биопсии, % | Из них умеренно или низко дифференцированный, % |
|---|---|---|
| 0,0–0,5 | 6,6 | 0,8 |
| 0,6–1,0 | 10,1 | 1,0 |
| 1,1–2,0 | 17,0 | 2,0 |
| 2,1–3,0 | 23,9 | 4,6 |
| 3,1–4,0 | 26,9 | 6,7 |
* Таблица приведена по клиническим рекомендациям1 (данные исследования PCPT). Верхняя строка и есть ответ на «если маркер в норме, значит всё хорошо»: при ПСА ниже 0,5 нг/мл биопсия находила рак в 6,6 % случаев. Там же: у 13,2 % мужчин 50–66 лет с ПСА 3–4 нг/мл диагностируют клинически значимый рак.
Клинические рекомендации содержат прямой запрет3: при отсутствии жалоб и симптомов, подозрительных в отношении прогрессирования болезни, рутинное лабораторное и инструментальное обследование, в том числе определение опухолевых маркеров СА 15-3, СА-125 и РЭА (раково-эмбриональный антиген), не рекомендуется. Это сказано о людях, у которых рак уже был.
Логика запрета зафиксирована в рекомендациях2: раннее начало химиотерапии второй линии при маркерном рецидиве не увеличивает продолжительность жизни, но ухудшает её качество за счёт побочных эффектов лечения.
Где скрининг реально рекомендован#
Скринингом называют обследование людей без жалоб, доказавшее пользу в исследованиях. В России его состав задан приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н о профилактическом осмотре и диспансеризации.
| Что ищут | Чем и у кого | Периодичность |
|---|---|---|
| Рак предстательной железы | Определение простат-специфического антигена в крови у мужчин | В 45, 50, 55, 60 и 64 года |
| Рак молочной железы | Маммография обеих желёз в двух проекциях с двойным прочтением | С 40 до 75 лет, 1 раз в 2 года |
| Рак толстой и прямой кишки | Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом | С 40 до 64 лет раз в 2 года, с 65 до 75 лет ежегодно |
| Рак поджелудочной железы | Эндосонография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография: только в группах высокого риска | Ежегодно |
| Гепатоцеллюлярный рак | Ультразвуковое исследование печени в группе риска, АФП как дополнение | По плану наблюдения |
* Четвёртая строка показательна. Рак поджелудочной железы: единственная локализация, где рекомендации6 прямо описывают скрининг в группе риска, и маркера СА 19-9 в списке методов нет, скрининг ведут эндосонографией и МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография). Группы риска определены по мутациям STK11, CDKN2A, BRCA1/2, ATM, PALB2 и синдрому Линча.
Из всей темы онкомаркеров в список попал один ПСА, и даже он остаётся спорным: рекомендации1 напоминают, что снижение порога ведёт к ненужным биопсиям и выявлению клинически незначимого рака. Они называют три показания: симптомы нарушения мочеиспускания, возраст старше 50 лет и возраст старше 45 лет при отягощённом семейном анамнезе.
Какой онкомаркер на какой орган#
Спрашивают обычно наоборот: не «что показывает РЭА», а «какой онкомаркер на рак кишечника». Поэтому даём разворот в том порядке, в каком человек об этом думает. Только сразу оговорка, без которой таблица вредна: ни одна строка ниже не означает «сдай и узнаешь, есть ли рак». Все эти вещества применяют, когда диагноз уже поставлен или есть обоснованное подозрение после осмотра и снимков, и служат они для выбора тактики, оценки лечения и поиска рецидива.
| Орган | Какой маркер называют | Что он на самом деле делает |
|---|---|---|
| Кишечник, толстая и прямая кишка | РЭА | Определяют всем при первичном стадировании; дальше следят за динамикой, если исходно был повышен. Опухоль им не ищут, её ищут колоноскопией |
| Предстательная железа | ПСА | Единственный маркёр крови в российской программе диспансеризации: мужчинам в 45, 50, 55, 60 и 64 года |
| Яичники | СА-125, HE4, индекс ROMA | При подозрении на рак яичников рекомендации назначают HE4 и ROMA всем; морфологическую верификацию это не заменяет |
| Поджелудочная железа | СА 19-9, вместе с РЭА | Оба определяют при установленном раке для тактики и дифференциальной диагностики; при желтухе результат не читают |
| Печень | АФП | Применяют при подозрении на гепатоцеллюлярный рак и при наблюдении; положительным считают уровень выше 100 нг/мл |
| Желудок | РЭА, СА 19-9, СА 72-4 | Отдельного надёжного маркёра для желудка нет. Диагноз ставят гастроскопией с биопсией, маркёры идут вспомогательно |
| Молочная железа | СА 15-3, РЭА | Для выявления не применяются вовсе. Скрининг здесь другой и он работает: маммография |
| Щитовидная железа | Кальцитонин, тиреоглобулин | Кальцитонин при медуллярном раке по точности превосходит УЗИ и тонкоигольную биопсию; тиреоглобулин нужен для наблюдения после удаления железы |
| Яички | АФП, бета-ХГЧ, ЛДГ | Определяют до лечения и перед каждым курсом химиотерапии; влияют на выбор схемы |
| Лёгкие, почки, головной мозг | — | Пригодного для практики маркёра крови нет. То, что продают под такими названиями, диагностической ценности не имеет |
* Локализации и назначение маркёров приведены по действующим клиническим рекомендациям Минздрава12467. ЛДГ — лактатдегидрогеназа.
Комплексы с таким названием продаются, и это самая дорогая ошибка в теме. Рака, который бы «показал себя» в такой панели у человека без жалоб, почти не бывает: на ранних стадиях маркёры чаще в норме, а поднимаются они от гастрита, панкреатита, кисты, аденомы простаты, курения, беременности и менструации. В итоге здоровый человек получает либо ложное спокойствие, либо месяцы обследований из-за цифры, за которой ничего нет. Работающие проверки для людей без жалоб выглядят иначе: маммография, колоноскопия, цитология шейки матки, низкодозная компьютерная томография у курильщиков и ПСА у мужчин по возрасту.
Маркеры по отдельности#
Короткая справка: что каждый маркер означает и какую задачу решает в рекомендациях. Подробный разбор самого частого из них вынесен в статью про СА-125.
- ПСА: фермент предстательной железы. Растёт при раке, аденоме и простатите одинаково, поэтому читается вместе с пальцевым исследованием и объёмом железы.
- СА-125: маркер рака яичников. Рекомендации2 назначают его всем пациентам для выявления заболевания и его рецидивов, но не как самостоятельный тест.
- HE4 и индекс ROMA (HE4 — белок эпидидимиса человека 4, ROMA — алгоритм оценки риска рака яичников): расчётная связка при подозрении на рак яичников. В рекомендациях2 оговорено: она не заменяет морфологическую верификацию диагноза.
- РЭА: маркер колоректального рака. Определяется до начала лечения всем пациентам, дальше применяется только при исходно повышенном уровне.
- СА 19-9: маркер рака поджелудочной железы. Требует нормального билирубина: при желтухе результат не интерпретируют.
- АФП (альфа-фетопротеин): эмбриональный белок. При гепатоцеллюлярном раке служит для оценки прогноза, при опухолях яичка для выбора схемы лечения.
- Бета-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека): гормон беременности и маркер герминогенных опухолей. Исследуется перед каждым курсом химиотерапии, если был повышен ранее.
- Кальцитонин: гормон C-клеток щитовидной железы. По чувствительности и специфичности превосходит ультразвук и тонкоигольную биопсию.
Определяют все эти вещества иммуноанализом с хемилюминесцентной детекцией: на одной пробирке прибор закрывает и онкомаркеры, и щитовидную панель, и половые гормоны, например Mindray CL-1200i. Наборы разных производителей калибруются по разным стандартам, поэтому число на бланке привязано к конкретной тест-системе.
Референс лаборатории и порог решения#
Единой утверждённой «нормы онкомаркеров» в России не существует. Верхняя граница в бланке: референсный интервал конкретной лаборатории, и рядом с ним живёт вторая, совсем другая шкала: пороги из клинических рекомендаций.
| Показатель | Интервал лаборатории «Хеликс»13 | Метод |
|---|---|---|
| ПСА общий | 0–4 нг/мл | Иммунохемилюминесцентный анализ |
| СА-125 | 0–35 Ед/мл | Электрохемилюминесцентный анализ |
| СА 19-9 | 0–34 Ед/мл | Электрохемилюминесцентный анализ |
| СА 15-3 | 0–25 Ед/мл | Электрохемилюминесцентный анализ |
| РЭА | 0–3,8 нг/мл у некурящих, 0–5,5 у курящих | Иммунохемилюминесцентный анализ |
| АФП | 0–5,8 МЕ/мл вне беременности | Хемилюминесцентный иммуноферментный анализ |
* Это интервалы одной лаборатории, для примера. Сверять результат нужно с интервалом из собственного бланка: ГОСТ Р 53022.3-2008 (п. А.7)12 требует устанавливать референтные пределы применительно к методам конкретной лаборатории. СА-125 и СА 15-3 там же сопровождены оговоркой: изолированное использование в целях скрининга и диагностики онкологических заболеваний недопустимо.
Пороги, заданные рекомендациями
| Порог | Что он означает | Откуда взят |
|---|---|---|
| ПСА 2,5 нг/мл | Пороговое значение для решения о биопсии предстательной железы | Рак предстательной железы |
| ПСА выше 0,2 нг/мл | Рецидив после радикальной простатэктомии | Рак предстательной железы |
| Кальцитонин выше 100 пг/мл | Вероятность медуллярного рака щитовидной железы приближается к 100 % | Медуллярный рак щитовидной железы |
| АФП выше 100 нг/мл | Положительный результат анализа при подозрении на рак печени | Рак печени (гепатоцеллюлярный) |
| АФП выше 20 нг/мл | Лечение как при несеминомной опухоли, несмотря на гистологию | Герминогенные опухоли у мужчин |
| РЭА выше 5 нг/мл до операции | Фактор неблагоприятного прогноза при раке ободочной кишки | Рак ободочной кишки |
| СА 19-9 выше 500 Ед/мл | Признак высокого риска метастатического заболевания | Рак поджелудочной железы |
* Все семь порогов взяты из действующих клинических рекомендаций со статусом «Применяется»; идентификаторы рубрикатора смотрите в разделе «Источники». От лаборатории и прибора эти числа не зависят.
Результат может укладываться в референс лаборатории и одновременно требовать действия. Рекомендации1 приводят возрастные ориентиры ПСА: 0–2,5 нг/мл в 40–49 лет, 0–3,5 в 50–59, 0–4,5 в 60–69 и 0–6,5 в 70–79 лет, а пороговым значением для решения о биопсии называют те же 2,5 нг/мл.
Подготовка и что искажает результат#
Кровь на онкомаркеры сдают из вены, натощак, с воздержанием от еды около восьми часов. Гораздо важнее подготовки другое: обстоятельства, которые поднимают маркер без всякой опухоли.
| Маркер | Что поднимает уровень помимо рака |
|---|---|
| ПСА | Аденома и простатит, острая задержка мочеиспускания, биопсия, трансуретральная резекция, пальцевое ректальное исследование |
| СА 19-9 | Желтуха, холангит и любое воспаление панкреатобилиарной области |
| АФП | Беременность, острые и хронические вирусные гепатиты, другие опухоли |
| РЭА | Курение: лаборатории печатают для курящих отдельный, более высокий интервал |
| Кальцитонин | C-клеточная гиперплазия, другие опухоли щитовидной железы, неопухолевые заболевания |
| Бета-ХГЧ | Беременность на любом сроке |
* Строка про ПСА взята из клинических рекомендаций: там сказано и про оперативные вмешательства, и про то, что пальцевое исследование само влечёт клинически значимое повышение маркера. Финастерид, наоборот, снижает ПСА: нормальным на этой терапии считается уровень 2 нг/мл.
Правило для СА 19-9
Рекомендации6 требуют исследовать СА 19-9 после билиарной декомпрессии, нормализации билирубина и купирования воспаления. При механической желтухе маркер вырастет у любого пациента: анализ, сданный до дренирования протоков, покажет желтуху, не опухоль.
