| Строка бланка | Норма | Порог принятия решения |
|---|---|---|
| Глюкоза (GLU) | не обнаружена | Появляется при глюкозе плазмы выше почечного порога: по клиническим рекомендациям до 10 ммоль/л реабсорбция полная |
| Кетоновые тела (KET) | отрицательно | Кетоны в моче 5 ммоль/л и выше у человека с диабетом 1 типа: показание к госпитализации |
| Кетонурия у ребёнка с диабетом | отрицательно | Умеренная или значительная кетонурия (2+ и выше): один из биохимических критериев кетоацидоза |
| Глюкоза венозной плазмы натощак | менее 6,1 ммоль/л | 7,0 ммоль/л и выше: диагностический критерий сахарного диабета |
| Глюкоза плазмы через 2 часа после нагрузки или случайно | менее 7,8 ммоль/л | 11,1 ммоль/л и выше: диагностический критерий сахарного диабета |
| Гликированный гемоглобин | 6,0 % и ниже | 6,5 % и выше: критерий диагноза; цель лечения для большинства: ниже 7,0 % |
* Строки «норма» для мочи показывают качественный ответ тест-полоски: утверждённого числового норматива для глюкозы и кетонов мочи в России нет, границы чувствительности задаёт производитель полоски и лаборатория. Строки «порог принятия решения» взяты из действующих клинических рекомендаций Минздрава России по сахарному диабету 1 и 2 типа: они от лаборатории не зависят. Цифры по крови приведены для венозной плазмы: в капиллярной крови критерии другие, сравнивать их между собой нельзя.
Почему в норме их в моче нет#
Глюкоза и кетоновые тела попадают в мочу по разным причинам, но объединяет их одно: у здорового человека обе строки бланка пустые. Это не «мало» и не «следы»: это ноль, и любое появление требует объяснения.
Глюкоза свободно проходит через почечный фильтр, но дальше её целиком забирают обратно канальцы. Работу выполняют натрий-глюкозные котранспортёры 2 типа, расположенные в проксимальных отделах канальцев. Пока их мощности хватает, в мочу не уходит ничего.
Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты) организм производит, когда переключается с углеводов на жиры. При обычном питании их образуется столько, что тест-полоска не реагирует.
🟡 Что означает глюкоза в моче
- Сахар крови перешёл почечный порог
- Или сам порог снижен: канальцы держат хуже
- Или его снизили лекарством намеренно
- Всегда требует измерения глюкозы крови
- Сама по себе диагноз не ставит
🔴 Что означают кетоны
- Организм получает энергию из жиров
- Углеводов не хватает, или их не пускают в клетку
- У ребёнка появляются быстрее, чем у взрослого
- Вместе с высоким сахаром: угрожающее сочетание
- Без сахара: чаще вопрос питания и болезни
Нитропруссидная реакция, на которой работает поле «кетоны», чувствительна к ацетоуксусной кислоте и ацетону, но не к бета-оксимасляной кислоте: именно она преобладает при тяжёлом кетоацидозе. Европейское руководство4 отмечает это ограничение и советует контролировать бета-оксибутират в крови. Разбор остальных строк: в статье про общий анализ мочи.
Норма в бланке и пороги решения#
Здесь важно разделить два разных типа цифр. Одни цифры приходят из лаборатории, другие взяты из клинических рекомендаций, и отвечают они на разные вопросы.
| Откуда число | Что оно означает | Пример |
|---|---|---|
| Бланк лаборатории | Чувствительность метода: ниже неё полоска показывает отрицательный результат | «не обнаружено», «отрицательно» |
| Клинические рекомендации по диабету | Порог, при котором врач принимает решение | кетоны 5 ммоль/л: госпитализация |
| Те же рекомендации, физиология | Уровень, до которого реабсорбция глюкозы полная | 10 ммоль/л в плазме |
| Критерии диагноза диабета | Границы, по которым ставят диагноз | натощак 7,0; случайно 11,1 ммоль/л |
* Утверждённого числового норматива для глюкозы и кетонов мочи в России не существует: ГОСТ Р 53022.3-20085 оставляет референтные пределы за лабораторией, а приказ № 464н6 лишь обязывает печатать результат рядом с интервалом. Поэтому сверяйтесь с бланком своей лаборатории, а решения принимайте по порогам из рекомендаций.
Как читать значки в строке
| Запись | Как читать | Что делать |
|---|---|---|
| «Отрицательно», «neg», прочерк | Норма | Ничего |
| «Следы», «trace» | На границе чувствительности полоски | Пересдать утреннюю порцию |
| «+» или «1+» | Слабоположительный результат | Измерить глюкозу крови |
| «++», «+++» | Отчётливо положительный | К врачу, кровь на глюкозу и HbA1c |
| Кетоны «++» и выше у ребёнка с диабетом | Критерий кетоацидоза вместе с уровнем сахара и pH | Помощь в тот же день |
| Глюкоза и кетоны одновременно | Возможна декомпенсация диабета | Осмотр без отлагательств |
* Полуколичественные значки «+» у разных производителей полосок соответствуют разным концентрациям. Сравнивать «++» из одной лаборатории с «++» из другой некорректно; в динамике смотрят результаты одной и той же лаборатории.
Глюкоза в моче и почечный порог#
Почечным порогом называют концентрацию глюкозы в крови, выше которой канальцы перестают справляться с обратным всасыванием, и излишек уходит в мочу. Механизм объясняет и появление сахара в бланке, и жажду с обильным мочеиспусканием.
Клинические рекомендации по диабету 1 типа1 формулируют это так: глюкоза полностью реабсорбируется в канальцах почек при её концентрации в плазме крови до 10 ммоль/л, а превышение порога приводит к выведению глюкозы с мочой.
Дальше действует простая физика. Глюкоза тянет за собой воду, развивается осмотический диурез: отсюда полиурия, ночные подъёмы в туалет и обезвоживание с сухостью во рту и жаждой.
| Ситуация | Что происходит с порогом | Как выглядит бланк |
|---|---|---|
| Здоровый человек | Порог не достигается | Глюкоза не обнаружена |
| Впервые выявленный диабет | Сахар крови устойчиво выше порога | Глюкоза «++» и выше, часто с кетонами |
| Пожилой пациент с диабетом 2 типа | Порог с возрастом повышается | Глюкозы может не быть при высоком сахаре |
| Беременность | Порог физиологически снижен | Возможна глюкоза при нормальном сахаре |
| Приём глифлозинов | Порог снижен лекарством намеренно | Глюкоза в моче: ожидаемый эффект |
| Почечная глюкозурия | Порог снижен из-за дефекта переносчика | Глюкоза есть, сахар крови нормальный |
* Повышение почечного порога для глюкозы с возрастом клинические рекомендации по диабету 2 типа2 называют отдельной лабораторной особенностью пожилых пациентов. Практический вывод: отрицательная строка «глюкоза» у пожилого человека диабет не исключает.
Европейское руководство4 прямо пишет, что исследование глюкозы мочи в значительной мере вытеснено измерением глюкозы крови. Строка бланка полезна как сигнал: она может обнаружить недиагностированный диабет у человека, который пришёл совсем по другому поводу. Но диагноз ставят по глюкозе крови и гликированному гемоглобину.
Сахар в моче при нормальном сахаре крови#
Это самая частая непонятная ситуация: в моче глюкоза есть, а кровь идеальная. Противоречия здесь нет: просто порог опустился ниже обычного, и это бывает по четырём причинам.
Лекарства класса глифлозинов
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа блокируют тот самый переносчик, который возвращает глюкозу в кровь. Европейское руководство4 прямо называет глюкозурию механизмом действия этих препаратов: сахар уходит с мочой, и это ожидаемый лечебный эффект, не осложнение.
Клинические рекомендации по диабету 2 типа2 включают эту группу в схемы лечения при сердечно-сосудистых заболеваниях, сердечной недостаточности и хронической болезни почек. Если вы принимаете такой препарат, положительная строка «глюкоза» ожидаема: сообщите об этом врачу, чтобы её не расценили как декомпенсацию.
Беременность
При беременности почечный порог снижается физиологически, и глюкоза может появиться в моче при нормальном сахаре. Именно поэтому европейское руководство4 считает полезным рутинный скрининг глюкозы мочи у беременных: находка помогает не пропустить гестационный диабет.
Почечная глюкозурия
Редкое состояние, при котором дефект переносчика снижает порог с рождения. Сахар крови и гликированный гемоглобин нормальные, глюкоза в моче держится постоянно, жалоб нет. Диагноз ставит врач после исключения диабета.
Канальцевые поражения
Глюкоза может появляться при болезнях, повреждающих проксимальные канальцы: тогда рядом в бланке нередко стоят другие следы канальцевой недостаточности. Такую находку разбирает нефролог, эндокринолог здесь не профильный специалист.
Поле «глюкоза» работает на глюкозооксидазной реакции и даёт ложноотрицательный результат при большом количестве аскорбиновой кислоты и при инфекции мочевых путей, а ложноположительный: от окисляющих моющих средств в плохо вымытой посуде. Отсюда простое правило: контейнер только аптечный, а витамин C накануне лучше не принимать.
Кетоны: голодание, диета, дети#
Кетоновые тела: нормальное топливо для организма, не яд. Дело не в самом их появлении: важны количество и то, что происходит рядом.
Европейское руководство4 перечисляет ситуации, в которых кетоны выделяются с мочой: диабетический ацидоз, тяжёлая физическая нагрузка, голодание, кишечные инфекции и периоды рвоты. Там же отмечено, что лёгкий кетоз выявляется даже после ночного голодания.
| Причина кетонурии | Что происходит | Насколько тревожно |
|---|---|---|
| Ночное голодание перед сдачей | Небольшой физиологический кетоз | Не тревожно |
| Низкоуглеводная и кетогенная диета | Кетоз создаётся намеренно составом питания | Ожидаемо; обсудить с врачом |
| Голодание, жёсткие разгрузочные дни | Энергия берётся из жировых запасов | Умеренно; нужна коррекция режима |
| Рвота, кишечная инфекция | Углеводы не поступают и не удерживаются | У детей может быстро нарастать |
| Лихорадка, тяжёлая нагрузка | Расход энергии резко вырос | Обычно проходит с причиной |
| Декомпенсация диабета | Инсулина не хватает, глюкоза в клетку не попадает | Опасно, нужен врач |
| Токсикоз беременных | Рвота и недостаток питания | Требует наблюдения |
* Кетоны, которые появились из-за голодания или диеты, в бланке выглядят так же, как кетоны при диабете. Различить их помогают строка «глюкоза» рядом и уровень сахара крови, сама строка «кетоны» для этого не годится.
Почему у детей кетоны появляются легче
У ребёнка запасы гликогена меньше, а расход энергии на килограмм массы выше. Поэтому обычная вирусная инфекция с температурой и отказом от еды за сутки переводит обмен на жиры, и появляется ацетонемический синдром: рвота, запах ацетона, вялость.
Отдельная и куда более серьёзная история: ребёнок с сахарным диабетом. Клинические рекомендации по диабету 1 типа у детей3 относят умеренную или значительную кетонурию (2+ и выше) к биохимическим критериям диабетического кетоацидоза наряду с уровнем глюкозы выше 11 ммоль/л и снижением pH венозной крови ниже 7,3.
Многократная рвота, которая не даёт пить. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Глубокое шумное дыхание. Сонливость, спутанность сознания. Кетоны у человека с диабетом на фоне высокого сахара. Кетоны у ребёнка младше трёх лет с температурой и отказом от питья. Кетонурия у беременной с повторной рвотой. В каждой из этих ситуаций нужен осмотр в тот же день.
Глюкоза и кетоны вместе#
Порознь эти строки чаще всего означают понятные и поправимые вещи. Вместе они складываются в картину, ради распознавания которой поле «кетоны» и держат на полоске.
Сочетание значит, что сахара в крови много, а в клетку он не попадает: инсулина не хватает. Организм начинает жечь жиры, кетоновые тела накапливаются, кровь закисляется. Так развивается диабетический кетоацидоз — единственный частый случай, когда закисление крови происходит на самом деле.
| Глюкоза | Кетоны | Наиболее вероятная картина |
|---|---|---|
| Нет | Нет | Норма |
| Нет | Есть | Голодание, диета, рвота, лихорадка, нагрузка |
| Есть | Нет | Гипергликемия, беременность, глифлозины, почечная глюкозурия |
| Есть | Есть | Декомпенсация диабета, угроза кетоацидоза: осмотр без отлагательств |
* У пациентов, принимающих глифлозины, возможен кетоацидоз при почти нормальном сахаре крови: «эугликемический». Именно поэтому строку «кетоны» у таких пациентов не игнорируют, даже когда глюкоза крови выглядит спокойно.
Что говорят рекомендации о числах
- Кетоновые тела в моче 5 ммоль/л и выше у человека с диабетом 1 типа: показание к госпитализации
- Физическая активность не рекомендуется при глюкозе плазмы выше 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией
- Та же рекомендация запрещает нагрузку при глюкозе выше 16 ммоль/л даже без кетонов
- У детей нагрузку временно отменяют при кетонах 1,5 ммоль/л в крови или «++» в моче
- Кетонурия 2+ и выше входит в биохимические критерии кетоацидоза у детей
Все пять пунктов взяты из действующих клинических рекомендаций по сахарному диабету 1 типа, отдельно для взрослых1 и для детей3. Это пороги решения, они одинаковы для любой лаборатории.
