GRA в анализе крови: что это#
GRA (GRAN, Gran, гранулоциты) в анализе крови означает гранулоциты, лейкоциты с гранулами ферментов и медиаторов в цитоплазме, и в гематологии к ним относят три вида клеток: нейтрофилы, эозинофилы и базофилы. Но трёхчастный (3-diff) анализатор делит клетки по размеру, и в строку GRA у него попадают почти только нейтрофилы, а эозинофилы и базофилы уходят в среднюю фракцию MID вместе с моноцитами1.
Три клетки с гранулами
У всех трёх гранулоцитов два признака общие: они выходят из одного ростка костного мозга и несут гранулы, которые видны при окраске мазка по Романовскому-Гимзе, а дальше пути расходятся, и доли их в крови взрослого очень разные (ниже интервалы одной лаборатории для взрослых, в процентах от всех лейкоцитов2).
- Нейтрофилы (NEU): 47–72 % лейкоцитов у взрослых, то есть почти вся группа гранулоцитов. Отвечают за защиту от бактерий и грибов, поглощают микробов и переваривают их ферментами гранул;
- Эозинофилы (EOS): 1–5 % лейкоцитов. Работают против паразитов и участвуют в аллергическом воспалении, а гранулы с основным белком (MBP) окрашиваются кислым эозином в оранжево-розовый;
- Базофилы (BAS): до 1,2 % лейкоцитов. Гранулы с гистамином и гепарином, реакции немедленного типа, и стойкий рост базофилов вместе с лейкоцитозом и молодыми формами гранулоцитов служит поводом исключить хронический миелолейкоз.
Состав группы гранулоцитов у взрослого
* Доли среди всех лейкоцитов у взрослых по интервалам лаборатории «Гемотест»; в другой лаборатории границы могут отличаться. На 3-diff приборе эозинофилы и базофилы в строку GRA не входят, их прибор относит к MID, поэтому GRA отражает в первую очередь нейтрофильный росток, и сдвиг GRA почти всегда означает сдвиг нейтрофилов.
Почему в одних бланках GRA есть, а в других его нет
Наличие строки GRA в бланке решает класс гематологического анализатора, на котором прогнали кровь: приборы 3-diff (чем они отличаются от 5-diff и что означают эти слова в бланке, показывает разбор 5-diff и 3-diff анализ крови) делят лейкоциты на три популяции по размеру клеток: лимфоциты (LYM), средние клетки (MID, в части бланков MXD, от англ. mixed, «смешанные», куда попадают моноциты, эозинофилы и базофилы) и гранулоциты (GRA)1, а анализаторы 5-diff различают лазерной цитометрией сразу все пять популяций по отдельности: нейтрофилы (NEU), лимфоциты (LYM), моноциты (MON), эозинофилы (EOS) и базофилы (BAS), и суммарный индекс им уже не нужен. Для скрининга на 3-diff приборе группы GRA обычно хватает, а при любом отклонении требуется уточнение на анализаторе с полной формулой.
Строка GRA на 3-diff приборе ничего не говорит об эозинофилах и базофилах, и в этом её главное ограничение: при аллергии эозинофилы растут, но 3-diff прибор покажет это только ростом MID, не отделив их от моноцитов. Лейкоз с ростом базофилов или бластные клетки 3-diff прибор либо не увидит вовсе, либо отнесёт к средним клеткам, и отклонение GRA вместе с любым флагом анализатора здесь служит прямым показанием пересдать кровь на 5-diff приборе с полной формулой или заказать микроскопию мазка.
Как измеряют гранулоциты
В 3-diff анализаторах лейкоциты после лизиса эритроцитов проходят через измерительную ячейку, и там изменение электрического сопротивления оказывается пропорционально размеру клетки, так что строится гистограмма с тремя пиками, а доли считаются по числу клеток в каждой области1. В 5-diff приборах Mindray лазерная проточная цитометрия уже разделяет все популяции по отдельности (у гематологического анализатора Mindray BC-5150 по рассеянию света, у Mindray BC-6000 по рассеянию света вместе с флуоресцентным окрашиванием нуклеиновых кислот), а флаги подсвечивают незрелые гранулоциты, бласты и атипичные клетки.
3-diff и 5-diff решают разные задачи, и для профилактических осмотров со скринингом при малом потоке 3-diff экономичен и вполне достаточен: спокойный GRA при спокойных остальных показателях вопрос закрывает. Гематология, онкология, инфекционные отделения и аллергология требуют уже полной формулы, там суммарный индекс бессилен, и лабораторная тактика получается такая: скрининг идёт на 3-diff, а отклонения и флаги уходят на верификацию 5-diff анализатором или на микроскопию.
Норма гранулоцитов в крови#
Единой нормы гранулоцитов нет: интервал устанавливает лаборатория под свой прибор и своих пациентов и печатает его в бланке рядом с результатом, и руководство производителя 3-diff анализатора прямо требует от каждой лаборатории выбрать собственный референсный интервал, потому что он различается по расе, полу, возрасту и местности1.
Норма гранулоцитов у женщин и мужчин
Отдельной женской нормы гранулоцитов обычно нет, и одна и та же граница действует для мужчин и женщин. Отдельного интервала для строки GRA лаборатории публикуют редко, а поскольку на 3-diff приборе она почти совпадает с нейтрофилами, ориентиром служит интервал нейтрофилов: у лаборатории «Гемотест» он у взрослых с 21 года составляет 47–72 % и 1,60–7,90 ×10⁹/л, в 16–20 лет 47–72 % и 1,80–7,70 ×10⁹/л, без деления по полу2. Возрастных ступеней «после 40» или «после 60» в этой таблице тоже нет, взрослый интервал один.
Норма гранулоцитов у ребёнка
У детей доля гранулоцитов ниже взрослой, потому что в раннем детстве в формуле преобладают лимфоциты, и к школьному возрасту соотношение постепенно выравнивается. Вот как выглядят интервалы нейтрофилов по возрасту у той же лаборатории2:
| Возраст | Нейтрофилы, % | Нейтрофилы, ×10⁹/л |
|---|---|---|
| 0–13 дней | 17–39 | 1,00–8,50 |
| 2 недели – 1 месяц | 30–50 | 1,00–8,50 |
| 6–7 месяцев | 20–40 | 1,50–8,50 |
| 1 год | 23–43 | 1,50–8,50 |
| 3 года | 32–54 | 1,50–8,50 |
| 5 лет | 35–55 | 1,50–8,00 |
| 7 лет | 39–57 | 1,80–8,00 |
| 10 лет | 43–59 | 1,80–7,70 |
| 15 лет | 45–61 | 1,80–7,70 |
| 16–20 лет | 47–72 | 1,80–7,70 |
| от 21 года | 47–72 | 1,60–7,90 |
* Интервалы нейтрофилов лаборатории «Гемотест» (выборка возрастов из полной таблицы, сверено 02.10.2026). Строка GRA на 3-diff приборе к нейтрофилам близка, но не равна им, и сверять результат нужно с интервалом, напечатанным в своём бланке.
По таблице видно, что у годовалого ребёнка верхняя граница нейтрофилов 43 %, а у взрослого нижняя граница 47 %, и поэтому детский бланк, сверенный со взрослой таблицей, почти всегда выглядит как «гранулоциты понижены», хотя для возраста результат нормальный. Детский бланк сверяют с возрастным интервалом своей лаборатории, а сомнения решает педиатр.
Относительное и абсолютное количество гранулоцитов
Относительное количество гранулоцитов (GRA%) означает долю гранулоцитов среди всех лейкоцитов в процентах, а абсолютное количество (GRA#) означает число этих клеток в литре крови, в ×10⁹/л, и связаны они простым пересчётом: абсолютное равно числу лейкоцитов, умноженному на процент гранулоцитов и делённому на 1001. Риск инфекций определяет именно абсолютная величина: при низком числе лейкоцитов спокойный на вид процент гранулоцитов оборачивается нейтропенией, а при высоком числе лейкоцитов «повышенный» процент может давать нормальное абсолютное число, и строку GRA поэтому читают вместе со строкой WBC (общее число лейкоцитов), и лаборатория печатает обе.
Формулировка «гранулоциты, относительное количество в крови методом автоматизированного подсчёта» в бланке означает ровно это: долю гранулоцитов посчитал анализатор, а не лаборант под микроскопом. Отличие только в способе подсчёта, и интервал для такой строки печатает та же лаборатория.
Границы GRA заметно расходятся между лабораториями и моделями 3-diff анализаторов, и объясняется это тем, что разные приборы по-разному строят гистограмму и разводят популяции. Единственным надёжным ориентиром остаётся референс, напечатанный в конкретном бланке, а для оценки динамики кровь сдают в одной лаборатории на одном типе прибора.
Гранулоциты повышены: что это значит#
Повышенные гранулоциты чаще всего значат, что организм отвечает на бактериальную инфекцию, воспаление, травму или стресс: костный мозг усиливает выработку нейтрофилов и выбрасывает в кровь свои запасы, а после выздоровления строка возвращается к интервалу. Такое повышение называют гранулоцитозом (или нейтрофилёзом, раз в группе почти одни нейтрофилы), и реже за ним стоит болезнь самого костного мозга.
Само по себе повышение диагнозом не является и значит только то, что организм на что-то отвечает, поэтому разбираться дальше нужно не с цифрой в бланке, а со списком причин ниже и с соседними строками: лейкоцитами, лимфоцитами, MID и флагами прибора.
Основные причины гранулоцитоза
Реактивные (доброкачественные)
- Бактериальные инфекции: пневмония, ангина, аппендицит, пиелонефрит, сепсис; классический ответ с нейтрофилёзом и сдвигом влево;
- Воспаление и некроз тканей: инфаркт миокарда, ожоги, травмы, операции, панкреатит;
- Стрессовый нейтрофилёз: боль, страх, физическая перегрузка, судороги; кратковременный рост за счёт выхода клеток из пристеночного запаса;
- Глюкокортикоиды: преднизолон и аналоги выводят нейтрофилы в кровоток;
- Курение: хронический умеренный нейтрофилёз у заядлых курильщиков;
- Беременность и роды: физиологический рост, особенно в третьем триместре.
Гематологические
- Хронический миелолейкоз: лейкоцитоз, миелоцитарный сдвиг (в крови появляются молодые формы гранулоцитов), базофильно-эозинофильная ассоциация и увеличенная селезёнка, и нередко болезнь находят по одному ОАК на профилактическом осмотре;
- Другие миелопролиферативные заболевания: истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, миелофиброз;
- Лейкемоидные реакции: выраженный реактивный гранулоцитоз, повторяющий картину лейкоза, при туберкулёзе, сепсисе и опухолях.
* Признаки хронического миелолейкоза в общем анализе крови перечислены по клиническим рекомендациям: самыми частыми названы лейкоцитоз, миелоцитарный сдвиг и базофильно-эозинофильная ассоциация, которые вместе со спленомегалией могут обнаружиться на профилактическом осмотре3. Единой общепринятой шкалы «лёгкого» и «выраженного» гранулоцитоза в российских рекомендациях нет, и тяжесть оценивают не по высоте одной строки, а по сочетанию: лейкоцитоз с молодыми формами, флагами прибора, анемией или низкими тромбоцитами требует гематолога.
Гранулоциты повышены у женщины: причины
Гранулоциты у женщины повышаются по тем же причинам, что у мужчин (бактериальная инфекция, воспаление, травма, операция, стресс, курение и приём глюкокортикоидов), а собственно женская причина одна: беременность и роды, при которых умеренный рост нейтрофилов физиологичен и сам по себе тревоги не вызывает. Тревожит уже сочетание подъёма с температурой, болью или флагами прибора, и тогда нужен врач.
Отдельно стоит сказать про аллергию и паразитов, которые часто называют среди причин «повышенных гранулоцитов»: при них растут эозинофилы, а на 3-diff приборе эозинофилы и базофилы в строку GRA не входят, прибор относит их к MID1. Поэтому аллергия в таком бланке видна ростом MID, а не GRA, и прибор подсказывает её флагами гистограммы R2 и R3 (возможная эозинофилия), тогда как флаг R4 справа от пика гранулоцитов означает возможный нейтрофилёз, незрелые гранулоциты или бласты1.
Гранулоциты повышены у ребёнка
У ребёнка повышенные гранулоциты чаще всего означают ту же бактериальную инфекцию (отит, ангину, пневмонию, инфекцию мочевых путей), и сверять их нужно с возрастным интервалом: у трёхлетнего ребёнка верхняя граница нейтрофилов 54 %, а у годовалого 43 %, так что значение, нормальное для взрослого, у малыша уже выше интервала2. Повторный анализ после выздоровления обычно закрывает вопрос, а держащееся повышение без болезни, увеличенные лимфоузлы или селезёнка и любые бласты в бланке ведут к педиатру и гематологу.
Сдвиг влево означает появление в крови молодых нейтрофилов, палочкоядерных и миелоцитов, и говорит об острой инфекции с напряжённой работой костного мозга, а сдвиг вправо означает уже гиперсегментацию ядер зрелых нейтрофилов и характерен для дефицита B12 и фолиевой кислоты. 3-diff анализатор этих различий не видит, и здесь снова нужна полная 5-diff формула с флагом на незрелые гранулоциты или микроскопия.
Незрелые гранулоциты: что это и почему повышены#
Незрелые гранулоциты (IG, у Mindray IMG) означают молодые формы нейтрофилов, которые костный мозг выпустил в кровь раньше срока, и чаще всего это знак того, что он работает с повышенной нагрузкой: при бактериальной инфекции, воспалении, после травмы или операции. Строка GRA и строка незрелых гранулоцитов разные: GRA считает зрелые клетки группы, а незрелые гранулоциты печатаются отдельным параметром, и подробно про его единицы, числа и причины рассказано в разборе незрелые гранулоциты в анализе крови.
Российские клинические рекомендации называют эти клетки молодыми формами нейтрофилов и перечисляют поимённо: промиелоциты, миелоциты и метамиелоциты6. Отдельного референсного интервала для незрелых гранулоцитов в действующих рекомендациях Минздрава нет, нет его и в руководстве оператора анализатора, поэтому границу для этой строки печатает лаборатория, и сверять результат нужно с ней.
Почему число IG печатает не каждый прибор
Незрелую клетку по размеру от зрелой не отличить, зато в ней больше нуклеиновых кислот, и приборы с флуоресцентным каналом это видят: в руководстве Mindray BC-6800Plus, BC-6200 и BC-6000 сказано, что незрелые гранулоциты «обладают высоким содержанием нуклеиновой кислоты» и на диаграмме рассеяния занимают более высокое положение по флуоресценции, а среди отчётных параметров группы лейкоцитов стоят количество незрелых гранулоцитов IMG# и их процентное содержание IMG%4. Пересчёт здесь тот же, что у гранулоцитов: IMG# равен лейкоцитам, умноженным на IMG%. Трёхчастный прибор числа незрелых гранулоцитов не даёт, он только ставит флаг гистограммы (R3 или R4) с пометкой о возможном их присутствии1, и такая проба уходит на микроскопию мазка или на прибор с полной формулой.
Что значит, когда незрелые гранулоциты повышены
Небольшое повышение незрелых гранулоцитов при обычной инфекции, после операции или при беременности встречается часто и после выздоровления уходит, а в официальных документах молодые формы появляются только как пороги для тяжёлых состояний, на порядок выше обычного бланка. В рекомендациях по сепсису у взрослых признаком системного воспалительного ответа названо наличие незрелых форм больше 10 %5, а в рекомендациях по миелодиспластическому синдрому для атипичного хронического миелолейкоза указаны промиелоциты, миелоциты и метамиелоциты вместе от 10 % и более6. Тревожит не столько само число, сколько соседство: незрелые гранулоциты вместе с бластами, анемией, низкими тромбоцитами или высоким лейкоцитозом требуют врача сразу, а изолированное небольшое повышение после недавней простуды проверяют повторным анализом.
Гранулоциты понижены: что это значит#
Пониженные гранулоциты значат, что защита от бактерий ослаблена, и поскольку группа почти вся состоит из нейтрофилов, клинически речь идёт о нейтропении: снижение ниже нижней границы интервала называют гранулоцитопенией, а нейтропенией в клиническом смысле считают абсолютное число нейтрофилов ниже 1,5×10⁹/л, агранулоцитозом ниже 0,5×10⁹/л7.
Чем меньше абсолютное число нейтрофилов, тем короче срок, за который обычная инфекция успевает стать опасной, и при агранулоцитозе организм почти теряет защиту от бактерий и грибов. Чаще всего гранулоциты бывают понижены после вирусной инфекции или на фоне лекарства, и именно с этих двух причин начинают разбор.
Пороги нейтропении и агранулоцитоза
* Пороги по абсолютному числу нейтрофилов: нейтропения ниже 1,5×10⁹/л, агранулоцитоз ниже 0,5×10⁹/л78. При агранулоцитозе показана госпитализация7. Промежуточных ступеней действующие клинические рекомендации не задают.
Основные причины гранулоцитопении
Частые и обратимые
- Вирусные инфекции: грипп, краснуха, корь, инфекционный мононуклеоз, вирусные гепатиты, ВИЧ; вирусы подавляют костный мозг и перераспределяют нейтрофилы;
- Лекарственная нейтропения: анальгин (метамизол), тиамазол (Тирозол), сульфасалазин, некоторые антибиотики и противосудорожные;
- Химиотерапия и лучевая терапия: ожидаемое угнетение всех ростков;
- Дефициты: витамина B12, фолиевой кислоты, меди; нарушается созревание гранулоцитов;
- Доброкачественная этническая нейтропения: постоянно низкие нейтрофилы у людей африканского и ближневосточного происхождения, без лишних инфекций10.
Требующие углублённого поиска
- Аутоиммунные болезни: ревматоидный артрит с синдромом Фелти, системная красная волчанка; антитела разрушают гранулоциты;
- Гиперспленизм: увеличенная селезёнка задерживает и уничтожает клетки;
- Заболевания костного мозга: апластическая анемия, миелодиспластический синдром, острый лейкоз, метастазы опухолей;
- Тяжёлые бактериальные инфекции и сепсис: потребление нейтрофилов превышает выработку;
- Врождённые нейтропении: синдром Костмана, циклическая нейтропения и другие редкие генетические формы у детей.
Список лекарств-причин взят не с потолка: в клинических рекомендациях по тиреотоксикозу при выявлении нейтропении или агранулоцитоза на фоне антитиреоидных препаратов предписано отменить и другие препараты, вызывающие нейтропению, и первым в этом перечне стоит метамизол натрия, то есть анальгин7, а в обзоре лекарственного агранулоцитоза среди частых виновников названы метамизол, антитиреоидные препараты, сульфасалазин, карбамазепин и антибиотики9.
Гранулоциты понижены у ребёнка
У маленького ребёнка «пониженные» гранулоциты чаще всего оказываются возрастной нормой, прочитанной по взрослой таблице: до трёх лет верхняя граница нейтрофилов у «Гемотеста» не поднимается выше 54 %, а взрослая нижняя граница 47 %2. Настоящее снижение после вирусной инфекции у детей тоже частое и проходит само, а тревожат частые инфекции и стоматиты, вялость и отказ от еды на фоне температуры и любые бласты в бланке.
Классическим виновником остаётся анальгин (метамизол), среди частых причин также тиамазол (Тирозол), препарат от гипертиреоза, и агранулоцитоз при них развивается внезапно: высокая температура, боль в горле, язвочки во рту, озноб на фоне приёма препарата. Рекомендации по диффузному токсическому зобу называют эти же признаки (лихорадка, боли в суставах, изъязвления слизистой рта, фарингит) поводом срочно отменить препарат и сделать общий анализ крови, а агранулоцитозом считают снижение нейтрофилов менее 0,5×10⁹/л8. Нейтрофилы бывают и ниже 0,1×10⁹/л, и тогда прогноз хуже9, поэтому любая температура с болью в горле на фоне анальгина или тиамазола требует немедленного ОАК, а лечение при подтверждении идёт в стационаре.
