АЛТ и АСТ в анализе крови: что это#
АЛТ и АСТ это два фермента, которые находятся внутри клеток и попадают в кровь тогда, когда клетка повреждается или разрушается.3 АЛТ (аланинаминотрансфераза, в бланках АлАТ или ALT) в основном содержится в печени, меньше её в почках и совсем немного в сердце и скелетных мышцах,4 поэтому её рост читают прежде всего как повреждение печёночных клеток, а АСТ (аспартатаминотрансфераза, АсАТ, AST) содержится в клетках многих органов,30 и её рост сам по себе на печень не указывает. Анализ показывает факт разрушения клеток, а не то, насколько хорошо печень справляется со своей работой (её оценивают по альбумину, свёртыванию и билирубину).
Норма АЛТ у женщин по возрасту, таблица
Верхняя граница АЛТ у взрослой женщины по инструкциям наборов, зарегистрированных в России, составляет от 31 до 40 Ед/л, и единой цифры нет: норму задаёт набор реагентов, а каждая лаборатория устанавливает свой референсный интервал и печатает его в бланке.3 Детские интервалы собраны в разделе про детей.
| Набор реагентов | Взрослые женщины | Девушки-подростки |
|---|---|---|
| Вектор-Бест «АЛТ IFCC»9 | до 31 Ед/л | — |
| «АЛТ-ВИТАЛ»10 | 10–31 Ед/л | — |
| Абрис+ «АЛТ UV-кинетика»12 | до 31 Ед/л | 12–17 лет: до 27 Ед/л |
| Abbott Alinity c ALT24 | до 34 Ед/л | — |
| Roche ALTP и ALTP2 (с пиридоксальфосфатом)67 | 10–35 Ед/л | — |
| Диакон-ДС11 | 7–35 Ед/л | — |
| Mindray ALT (IFCC, без пиридоксальфосфата)3 | 7–40 Ед/л | 13–18 лет: 6–29 Ед/л |
* Siemens Atellica CH ALT даёт для взрослых один интервал 10–49 Ед/л без деления по полу.8 Регистрационные удостоверения всех наборов перечислены в источниках.
Норма АЛТ у женщин после 50 и 60 лет
Норма АЛТ у женщины после 50 и после 60 лет та же, что и в 30: возрастных градаций для взрослых нет ни в одной из перечисленных инструкций.3 Таблицы, где граница растёт с каждым десятком лет, ни одной инструкцией с регистрационным удостоверением не подтверждаются. С возрастом меняется не граница, а круг вероятных причин: пожилой возраст рекомендации по лекарственным поражениям печени называют фактором риска такого поражения.14
Норма АЛТ у мужчин по возрасту
Верхняя граница АЛТ у взрослого мужчины по тем же инструкциям наборов составляет от 40 до 50 Ед/л, и она выше женской в каждом наборе, где интервал разделён по полу.3
| Набор реагентов | Взрослые мужчины | Юноши-подростки |
|---|---|---|
| Вектор-Бест «АЛТ IFCC»9 | до 40 Ед/л | — |
| «АЛТ-ВИТАЛ»10 | 10–40 Ед/л | — |
| Абрис+ «АЛТ UV-кинетика»12 | до 40 Ед/л | 12–17 лет: до 27 Ед/л |
| Диакон-ДС11 | 10–40 Ед/л | — |
| Abbott Alinity c ALT24 | до 45 Ед/л | — |
| Roche ALTP и ALTP2 (с пиридоксальфосфатом)67 | 10–50 Ед/л | — |
| Mindray ALT (IFCC, без пиридоксальфосфата)3 | 9–50 Ед/л | 13–18 лет: 7–43 Ед/л |
* Почему у мужчин граница выше, инструкции не объясняют. Abbott указывает только, что активность АЛТ у здоровых людей зависит от индекса массы тела, демографических характеристик и места проживания.5
Норма АЛТ у мужчин после 40, 50 и 60 лет
Норма АЛТ у мужчины после 40, 50 и 60 лет не меняется, потому что взрослый интервал в инструкциях один, без деления по возрасту.3 Для людей с кардиометаболическими факторами риска (ожирение, диабет, гипертония, нарушения липидного обмена) рекомендации по жировой болезни печени предлагают скрининг раз в 3–5 лет: тромбоциты, АЛТ, АСТ, ультразвук печени и расчёт FIB-4.13
Кроме интервала набора есть порог, полученный на заведомо здоровых людях: 30 Ед/л у мужчин и 19 у женщин. Его посчитали в итальянском исследовании Prati (2002) на 6 835 первичных донорах крови без антител к гепатиту C, по подгруппе с наименьшим риском болезни печени, против прежних 40 и 30 (зарубежный источник, аннотация).33 Эту пару чисел приводит инструкция Abbott к активированному набору АЛТ,5 а российские рекомендации «Неалкогольная жировая болезнь печени» называют АЛТ выше 30 ед/л у мужчин и 19 ед/л у женщин уровнем, с которым коррелирует рост смертности от заболеваний печени и сахарного диабета.13 Те же числа стоят в рекомендациях «Хронический вирусный гепатит B» среди условий для противовирусной терапии.15 Поэтому результат внутри бланка, но выше этих порогов, при лишнем весе или регулярном алкоголе стоит показать врачу.
Что значит именно ваше число
Врач читает не абсолютную цифру, а кратность: во сколько раз результат больше верхней границы своего бланка, и клинические рекомендации записывают пороги именно в верхних границах нормы (ВГН).14 Границы у наборов расходятся, поэтому 60 Ед/л это почти две границы у одной лаборатории и полторы у другой. Ниже нужно найти свою строку.
Разделите своё АЛТ на верхнюю границу своего бланка
Например, результат 96 при границе «до 35» это 96 ÷ 35 = 2,7, то есть почти три нормы.
Отдельного разбора такой результат не требует
Значение внутри интервала означает, что заметного разрушения печёночных клеток на момент забора не было. Но нормальный АЛТ не гарантирует здоровую печень (раздел про цирроз), а верхняя часть интервала при лишнем весе или алкоголе читается по строгому порогу 19 и 30.
Ниже порогов, с которых клинические рекомендации требуют действий
Сюда укладывается жировая болезнь печени (она обычно не выходит за 4–5 границ), а повышение на фоне нового лекарства без других признаков рекомендации описывают как адаптацию. Срок повторного анализа задан только для отдельных ситуаций (например, на статинах), поэтому результат показывают врачу вместе с АСТ, ГГТ и билирубином. Пороги по документам собраны в разделе о кратности.
С этим разбираются не откладывая
Здесь лежат почти все пороги, с которых рекомендации требуют действий: отмена статина, критерии лекарственного поражения печени, подозрение на аутоиммунный гепатит при первичном билиарном холангите (таблица порогов). АЛТ вместе с желтухой (закон Хая, там же) разбирают срочно.
Выраженная активность по шкале клинических рекомендаций
Больше 10 границ детские рекомендации по гепатиту B называют выраженной активностью, а у взрослых такие значения описаны при остром гепатите B, лекарственном поражении, ишемическом гепатите и камне в желчном протоке (список «Выраженное повышение»). Тяжесть при этом оценивают не по высоте ферментов, а по билирубину, МНО, асциту и энцефалопатии (какой уровень опасен).
Ферменты вдвое при нормальном билирубине: картина не пустая
Нормальный билирубин при повышенных АЛТ и АСТ не означает, что с печенью всё в порядке: так выглядит типичная жировая болезнь печени (разбор ниже). Что сдают дальше, перечислено в разделе про диагностику.
Изолированный рост АСТ уводит разбор из печени
АСТ есть в клетках многих органов, включая сердце и мышцы, поэтому при АСТ выше АЛТ сначала исключают мышечный источник по креатинкиназе (непечёночные причины). Подробный разбор и расчёт коэффициента де Ритиса лежат на странице АСТ (аспартатаминотрансфераза): норма и коэффициент де Ритиса.
АЛТ и АСТ повышены: что значит соотношение#
Когда повышены оба фермента, важно не только насколько, но и какой из двух обогнал другой: их соотношение указывает на источник повреждения.
АЛТ и АСТ норма
Нормы двух ферментов близки, и у обоих верхнюю границу задаёт набор (нормы АЛТ в таблицах выше, нормы АСТ на странице АСТ). Но близость чисел не делает их взаимозаменяемыми: АЛТ более специфична для повреждения гепатоцитов, чем АСТ.13
Чем АЛТ отличается от АСТ
| Признак | АЛТ | АСТ |
|---|---|---|
| Где содержится | В основном печень (цитозоль гепатоцита), меньше почки, немного сердце и скелетные мышцы4 | Клетки многих органов, включая печень, миокард, мышцы и почки30 |
| Специфичность для печени | Выше | Ниже13 |
| Период полувыведения | 47 ± 10 часов | 17 ± 5 часов4 |
| Кофактор | Пиридоксальфосфат (витамин B6) | Пиридоксальфосфат, и на его добавление в реагент АСТ реагирует сильнее6 |
Из разного полувыведения следует, что повышение АЛТ сохраняется дольше, чем повышение АСТ,6 и на выздоровлении соотношение закономерно меняется, это не признак ухудшения.
АЛТ повышен, а АСТ в норме
Повышенный АЛТ при нормальном АСТ указывает прежде всего на печень, потому что АЛТ специфичнее для её клеток. Такая картина бывает в двух очень разных ситуациях. Первая это выздоровление после острого эпизода: АСТ уже вернулся в норму, а АЛТ с более долгим полувыведением ещё повышен (таблица выше). Вторая это текущий процесс в печени, при котором АЛТ обгоняет АСТ: при жировой болезни печени может преобладать любой из двух ферментов (лишь бы АСТ/АЛТ не превышал 1,3),13 при печёночной форме целиакии повышение обычно не больше 5 границ с отношением АСТ/АЛТ меньше 1;20 а при инфекционном неонатальном гепатите у младенцев АЛТ и АСТ выше нормы больше чем в 8–10 раз при АЛТ/АСТ больше 1.27
Одиночное повышение АЛТ в гемолизированной пробе сначала перепроверяют (разбор гемолиза).
Коэффициент де Ритиса: как читают соотношение
Коэффициент де Ритиса это отношение АСТ к АЛТ, и при жировой болезни печени он не превышает 1,3, а при алкогольной болезни печени обычно выше 2.13 Считать его имеет смысл только при реально повышенных ферментах.
* Границы 1,3 и 2 взяты из рекомендаций «Неалкогольная жировая болезнь печени», порог «выше 1» стоит среди признаков диагноза в рекомендациях «Алкогольная болезнь печени»,16 а то, что при циррозе АСТ чаще выше АЛТ, записано в рекомендациях «Цирроз и фиброз печени».17 Утверждённой «нормы коэффициента» нет: он вычисляется из двух величин, каждая из которых зависит от набора. Расчёт по своим двум числам лежит на странице коэффициент де Ритиса: как рассчитать и что значит.
АЛТ повышен: что это значит#
Повышенный АЛТ означает повреждение клеток, прежде всего печёночных, и читают его по кратности превышения верхней границы: от неё зависят и круг вероятных причин, и срочность разбора, а пороги клинических рекомендаций записаны в ВГН.14
Во сколько раз АЛТ выше нормы: пороги из клинических рекомендаций
Единой шкалы «во сколько раз» для взрослых в клинических рекомендациях Минздрава нет, но в каждой записаны свои пороги: 3 границы на статинах означают отмену препарата, 5 границ входят в критерии лекарственного поражения печени, а больше 10 границ детские рекомендации по гепатиту B называют выраженной активностью. Документ у каждого порога стоит в сноске таблицы.
| Кратность к ВГН | Что означает |
|---|---|
| 1,5–2 / 2–5 / 5–10 / больше 10 | Минимальная, низкая, умеренная и выраженная активность цитолиза у детей с хроническим гепатитом B26 |
| Больше 2 | Сниженный критерий лекарственного поражения печени у пациентов с тяжёлой фоновой болезнью печени и факторами риска тяжёлого течения14 |
| Ниже 3 | На фоне нового лекарства без других признаков: адаптационная реакция, рассматривают продолжение терапии14; на статинах терапию продолжают (статины)22 |
| 3 и выше | На статинах отмена препарата (статины)22 |
| 4–5 | Выше этого трансаминазы при жировой болезни печени обычно не поднимаются13 |
| 5 и выше | Критерий лекарственного поражения печени14; больше 5 у пациента с первичным билиарным холангитом повод обсуждать сочетание с аутоиммунным гепатитом21 |
| Больше 5 дольше 2 недель или больше 8 | Критерии, по которым решают вопрос об отмене подозреваемого лекарства14 |
| 30–50 | Острый гепатит B в желтушном периоде19 |
Важнее любой кратности одна связка, которую рекомендации по лекарственным поражениям печени называют законом Хая: повышение АЛТ выше 3 ВГН с желтухой, то есть с билирубином выше 42 мкмоль/л, определяет высокий риск острой печёночной недостаточности с летальным исходом (10 % случаев и более).14 Условия уточнены в разделе диагностики тех же рекомендаций: билирубин выше 2 ВГН без признаков холестаза (щелочная фосфатаза ниже 2 ВГН) и нет другой причины такого сочетания.14 Лекарственное поражение средней и тяжёлой степени, включая случаи по закону Хая с признаками острой печёночной недостаточности, рекомендации относят к показаниям для экстренной госпитализации.14
Тип поражения определяют по коэффициенту R, отношению АЛТ к своей ВГН, поделённому на отношение щелочной фосфатазы к своей ВГН: R от 5 и выше означает гепатоцеллюлярный тип, R не больше 2 холестатический, между ними смешанный.14 Инструкция Abbott к набору АЛТ приводит ещё американскую шкалу: пограничное повышение ниже 2 ВГН, лёгкое 2–5, среднее 5–15 и серьёзное больше 15 ВГН;4 в российских рекомендациях её нет.
АЛТ 100: что это значит
АЛТ 100 Ед/л это примерно 2,5–3,2 верхней границы у женщины и 2–2,5 у мужчины, если считать от границ наборов 31–40 и 40–50 Ед/л (таблицы в начале статьи). То есть 100 Ед/л лежит рядом с порогом 3 ВГН, с которого на статинах терапию отменяют, и ниже потолка 4–5 ВГН, за который жировая болезнь печени обычно не выходит (таблица): это повод разобрать причину с врачом без отсрочки, но не повод для паники. Если АЛТ и АСТ оба около 100, их отношение около единицы, и по нему одному причину не различить. АЛТ 60 у женщины это 1,5–1,9 границы, у мужчины 1,2–1,5.
Какой уровень АЛТ считается опасным
Опасный уровень АЛТ клинические рекомендации задают не одной цифрой, а сочетанием: тяжесть лекарственного поражения печени оценивают по билирубину, МНО, асциту и энцефалопатии, а не по высоте ферментов, и самое тревожное сочетание это АЛТ выше 3 ВГН с желтухой (закон Хая, разобран выше).14 Кроме порогов из таблицы, при которых решают вопрос об отмене подозреваемого лекарства, те же рекомендации называют ещё два сочетания: АЛТ или АСТ выше 3 ВГН вместе с билирубином выше 2 ВГН или МНО выше 1,5, и выше 3 ВГН с симптомами гепатита (раздел про симптомы).14 У беременной порог тревоги намного ниже (норма при беременности).
Лёгкое и умеренное повышение
- Метаболическая жировая болезнь печени: трансаминазы обычно не выходят за 4–5 границ (таблица порогов)
- Хронические вирусные гепатиты B и C1518
- Алкогольная болезнь печени: при некрозе гепатоцитов ферменты больше чем вдвое выше нормы, но редко выше 30016
- Лекарственное поражение печени, включая растительные средства и БАД14
- Наследственный гемохроматоз (скрининг по насыщению трансферрина железом) и болезнь Вильсона (по церулоплазмину)13
- Аутоиммунный гепатит и первичный билиарный холангит, при котором трансаминазы умеренно повышены или в норме21
- Целиакия и болезни щитовидной железы (реактивный гепатит)20
Выраженное повышение
- Острый вирусный гепатит B: в желтушном периоде АЛТ выше в 30–50 раз19
- Лекарственное и токсическое поражение печени, в том числе дозозависимое от парацетамола14
- Ишемический гепатит при шоке, инфаркте миокарда или тромбоэмболии лёгочной артерии: при тяжёлой форме аминотрансферазы могут превышать 10 000 МЕ/л20
- Камень в общем желчном протоке: примерно у трети, а иногда у половины пациентов АЛТ или АСТ выше 500 МЕ/л, иногда выше 1000 МЕ/л20
- Гепатит, вызванный вирусом простого герпеса: АЛТ выше 5000 ед/л относят к факторам риска летального исхода или трансплантации печени20
АЛТ и АСТ повышены в 2 раза
АЛТ и АСТ в 2 раза выше нормы это ниже взрослых порогов, с которых рекомендации требуют действий (3 ВГН и выше, таблица), но у пациентов с тяжёлой фоновой болезнью печени АЛТ больше 2 ВГН уже входит в критерии лекарственного поражения.14 Значение имеет не столько сама цифра, сколько её стойкость. Если причина после обследования не нашлась, повторное обследование проводят через 3–6 месяцев;20 а если ферменты поднялись в разгар пневмонии и нормализовались после её разрешения, отдельную причину повреждения печени искать не рекомендуют.20
Высокие АЛТ и АСТ при нормальном билирубине
Высокие АЛТ и АСТ при нормальном билирубине не значат, что печень цела: трансаминазы говорят о разрушении клеток, а билирубин о переработке гема и оттоке желчи, и одно бывает нарушено без второго. Так выглядит типичная жировая болезнь печени: ферменты повышены, билирубин, альбумин и свёртывание в норме, жалоб нет, а фиброз по ферментам не виден (раздел про цирроз). Опаснее обратная картина, когда билирубин поднимается вслед за ферментами без застоя желчи (закон Хая, условия).
АЛТ, АСТ и билирубин вместе
Три показателя читают одной картинкой вместе с щелочной фосфатазой и ГГТ (рекомендации называют этот набор «печёночной панелью»).20 Если подняты только ферменты, речь о повреждении клеток (гепатоцеллюлярный тип по коэффициенту R). Если вместе с ферментами поднялись ЩФ и ГГТ, а билирубин вырос за счёт прямой фракции, речь о нарушении оттока желчи (холестатический тип), и дальше идут ультразвук и поиск камня или сужения протока. Если билирубин вырос за счёт непрямой фракции при нормальных ферментах, печень чаще ни при чём, и смотрят в сторону распада эритроцитов. Подробный разбор фракций лежит в статье про билирубин общий и прямой.
АЛТ повышен у женщины: причины
У женщины АЛТ считают повышенным выше границы своего набора, от 31 до 40 Ед/л (таблица), и к общим причинам рекомендации добавляют три, связанные с женским полом. Первая это беременность: холестаз беременных, преэклампсия и чрезмерная рвота (раздел про беременность). Вторая это лекарственное поражение печени: женский пол рекомендации называют возможным независимым фактором риска его гепатоцеллюлярного варианта с фульминантной печёночной недостаточностью, и женщины составляют 77–89 % таких случаев.14 Третья это аутоиммунные болезни печени: среди больных первичным билиарным холангитом подавляющее большинство это женщины среднего возраста,21 а высокий АЛТ у них заставляет искать сочетание с аутоиммунным гепатитом (порог в таблице).
Опасной дозой алкоголя рекомендации по алкогольной болезни печени считают для женщин 20 г чистого этанола в сутки против 30 г для мужчин,16 и строгий порог АЛТ у женщин тоже ниже (19 против 30).
АЛТ повышен у мужчины
У мужчины АЛТ считают повышенным выше 40–50 Ед/л в зависимости от набора (таблица). Отдельный мужской порог в рекомендациях есть у алкоголя: алкогольную болезнь печени предлагают заподозрить при употреблении больше 30 г чистого этанола в сутки (около 75 мл водки), а среди лабораторных признаков называют повышение ГГТ и коэффициент де Ритиса выше 1.16 При ожирении, диабете и гипертонии предлагают скрининг раз в 3–5 лет (норма после 40). Анаболические стероиды и спортивные добавки рекомендации по лекарственным поражениям печени называют среди причин (препараты), а если после тренировок АСТ выше АЛТ, сначала исключают мышечный источник (непечёночные причины).
Показатели АЛТ и АСТ при циррозе печени
Определённых чисел АЛТ и АСТ при циррозе нет: по рекомендациям «Цирроз и фиброз печени» повышение аминотрансфераз по мере прогрессирования болезни теряет клиническое значение, и при циррозе АСТ чаще выше АЛТ.17 При декомпенсированном алкогольном циррозе активность аминотрансфераз может быть в норме или повышена незначительно,16 при хроническом гепатите C АЛТ в пределах нормы не свидетельствует об отсутствии изменений в печени,18 а при жировой болезни печени связь между повышением АЛТ и выраженностью воспаления и фиброза прослеживается не всегда.13 Отсюда главный вывод: нормальный АЛТ не гарантирует здоровую печень, а компенсированный цирроз обычно протекает бессимптомно.17
Поэтому стадию поражения оценивают не по ферментам, а расчётными индексами и эластографией (раздел про диагностику), причём при высоком АЛТ результат транзиентной эластографии недостоверен.13 Пациентам с установленным циррозом дважды в год проводят скрининг на гепатоцеллюлярный рак: ультразвук органов брюшной полости и анализ крови на АФП, альфа-фетопротеин.17
АЛТ при онкологии
АЛТ не служит маркёром опухоли: в клинических рекомендациях он встречается при онкологии в двух ролях. Первая это контроль печени на противоопухолевой терапии: тяжесть гепатотоксичности оценивают по критериям Национального института рака США (CTCAE), а для препаратов с высоким гепатотоксичным потенциалом есть отдельные рекомендации о продолжении или отмене лечения.14 Вторая косвенная: при циррозе риск рака печени отслеживают не по АЛТ, а по ультразвуку и АФП дважды в год (раздел про цирроз). Повышенный АЛТ после химиотерапии разбирает онколог.
Непечёночные причины
Повышенный АЛТ не всегда означает болезнь печени: фермент может поступать из других тканей, а проба может быть искажена.
| Причина | Отличительный признак |
|---|---|
| Травмы и болезни мышц | Названы в инструкциях наборов среди причин повышения АЛТ;10 при АСТ выше АЛТ мышечный источник исключают по креатинкиназе20 |
| Инфаркт миокарда | Указан в инструкциях наборов среди состояний с повышенным АЛТ,3 а при шоке на фоне инфаркта возможен ишемический гепатит20 |
| Гемолиз пробы при заборе | Ложное повышение: в эритроцитах АЛТ намного больше, чем в сыворотке (разбор) |
| Болезни щитовидной железы и гиперкортицизм | Реактивное повышение трансаминаз20 (подробнее в частых вопросах) |
Какие препараты влияют на АЛТ и АСТ
Печёночные ферменты поднимают парацетамол и метотрексат (дозозависимо), амоксициллин с клавулановой кислотой, цефалоспорины, изониазид, нитрофурантоин, вальпроевая кислота, амиодарон, нестероидные противовоспалительные, системные противогрибковые (например, кетоконазол) и анаболические стероиды, а на фитопродукты и БАД приходится до 25–50 % случаев лекарственного поражения печени в мире.14 Добавки человек обычно лекарством не считает и врачу о них не говорит, а сказать нужно обо всех.
Что отменить или чем заменить, мы не подсказываем принципиально: мы занимаемся диагностикой, а решение принимает лечащий врач, сопоставляя пользу и риск.
АЛТ повышен при приёме статинов
На статинах АЛТ ниже 3 ВГН это повод продолжить терапию и повторить АЛТ через 4–6 недель, а при АЛТ от 3 ВГН терапию отменяют, контролируют АЛТ через 4–6 недель после отмены и возобновляют лечение после нормализации; если повышение сохраняется, ищут другие причины.22 Там же, в рекомендациях «Нарушения липидного обмена», расписан график контроля: АЛТ и АСТ определяют до начала терапии и однократно через 8–12 недель от её начала, а дальше рутинный контроль не рекомендован, за исключением появления симптомов возможного поражения печени.22
Первоначальное повышение АЛТ на статинах рекомендации по лекарственным поражениям печени приводят как пример адаптации, феномена толерантности,14 а рекомендации по жировой болезни печени пишут, что статины имеют хороший профиль безопасности при этой болезни и сами по себе способствуют снижению АЛТ, АСТ и ГГТ.13
Как снизить АЛТ в крови#
Снизить АЛТ можно только одним способом: убрать то, что повреждает клетки печени, и тогда число опустится само. АЛТ это не вещество, которое можно вывести, а следствие: фермент вытек из повреждённых клеток.
Если принять средство, которое «улучшает показатели печени», и цифра опустится, само повреждение никуда не денется. Поэтому средства для печени, назначенные себе по анализу без диагноза, только отодвигают обследование, а растительные добавки сами входят в частые причины лекарственного поражения (раздел про препараты).
При жировой болезни печени рекомендовано медленное снижение массы тела, на 0,5–1 кг в неделю: быстрое похудение, наоборот, может повысить трансаминазы. У пациентов с нормальной массой тела ремиссию в исследовании давало снижение массы на 3–5 %, и всем с этой болезнью рекомендовано воздерживаться от любого количества алкоголя.13 При других причинах АЛТ снижается вслед за устранением причины, и как её устранять, решает врач.
Как быстро АЛТ приходит в норму
После прекращения повреждения активность АЛТ уменьшается примерно вдвое за двое суток (период полувыведения около 47 часов, таблица), а полный срок нормализации зависит от причины. При отказе от алкоголя изменения в печени при алкогольном стеатозе разрешаются за 4–6 недель;16 при целиакии на безглютеновой диете трансаминазы могут значительно снизиться уже через 2,5–8 недель, а нормализуются у большинства (75–90 %) через 6–12 месяцев;20 при болезни Грейвса на тиреостатиках активность аминотрансфераз нормализуется у 77–83 % пациентов;20 а при лекарственном поражении гепатоцеллюлярного типа снижение АЛТ меньше чем вдвое за 30–60 дней после отмены препарата рекомендации считают отсутствием положительной динамики (сроки ориентировочные).14
Повышены АЛТ и АСТ: отзывы и форумы
Чужая история с похожим бланком свою не объясняет: одно и то же значение АЛТ у разных людей складывается из разных причин (лишний вес, лекарство, вирус, алкоголь, щитовидная железа). С чужого опыта переносится только перечень анализов, и он приведён ниже.
Не назначать себе средства для печени по результату анализа. Не сравнивать анализ из другой лаборатории с прежним в абсолютных числах: у другого набора другая граница, сравнивают кратность. И не игнорировать стойкое повышение только потому, что ничего не болит (раздел про цирроз).
Диета при повышенном АЛТ
Отдельной «диеты для АЛТ» в клинических рекомендациях нет, а при жировой болезни печени рекомендована сбалансированная диета по принципам средиземноморского типа питания: углеводы 50–60 %, жиры 30 %, белки 20 %, основной источник жира оливковое масло, много овощей и низкое потребление молочных продуктов и мяса.13 В рандомизированном исследовании, которое приводят те же рекомендации, за 6 недель такого питания содержание жира в печени уменьшилось на 39 % против 7 % на низкожировой высокоуглеводной диете.13
Из того, что рекомендовано убрать, с АЛТ прямо связана добавленная фруктоза (прежде всего подслащённые напитки): по метаанализам она значительно увеличивает количество жира в печени и повышает АЛТ.13 Питание при установленном диагнозе подбирают с врачом: мы диагностируем, а не лечим.
АЛАТ и АСАТ: это то же самое, что АЛТ и АСТ#
АЛАТ и АСАТ это те же самые АЛТ и АСТ, просто другое написание. Федеральный справочник лабораторных исследований перечисляет для аланинаминотрансферазы синонимы «Глутамат-пируват-трансаминаза, АлАТ, АЛТ, СГПТ, SGPT»,1 а в латинской нотации те же показатели подписаны ALT и AST.
«Ед/л», «U/L» и «МЕ/л» в бланках означают одно и то же (справочник лабораторных исследований даёт для АЛТ единицы «Ед/л; МЕ/л»).1 А вот «мккат/л», микрокатал на литр, это другая шкала, и 1 мккат/л равен 60 Ед/л,3 поэтому сравнивать анализы, сделанные в разных шкалах, без пересчёта нельзя.
Аланинаминотрансфераза, каталитическая концентрация в сыворотке или плазме: что это в бланке
Строка «Аланинаминотрансфераза, каталитическая концентрация в сыворотке или плазме крови» в бланке это обычный анализ АЛТ, записанный по федеральному справочнику лабораторных исследований, а «каталитическая концентрация» означает активность фермента в Ед/л.1 В справочнике у этого теста есть ещё два варианта названия, «методом с пиридоксаль-5-фосфатом» и «методом без пиридоксаль-5-фосфата»,1 и такое название значит, что лаборатория указала вариант метода (разбор метода). В номенклатуре медицинских услуг тот же анализ называется «Определение активности аланинаминотрансферазы в крови», код A09.05.042.2
АЛТ при беременности#
При нормальной беременности биохимический анализ с АЛТ и АСТ сдают при первом визите,28 и значения сравнивают с границей того же бланка. Повышение у беременной разбирают так же, как у небеременной, плюс добавляются специфические причины со своими сроками и числами.
Норма АЛТ при беременности
Нормы АЛТ специально для беременных нет ни в клинических рекомендациях, ни в инструкциях наборов, поэтому ориентир это граница своего бланка (таблица), а одна инструкция упоминает беременность среди редких причин снижения АЛТ.10 При этом у беременной небольшое по меркам бланка превышение уже имеет значение: повышение АЛТ и АСТ от 40 МЕ/л рекомендации по преэклампсии относят к признакам её тяжёлой формы.29 В первой половине беременности трансаминазы повышаются при чрезмерной рвоте беременных: до 300 ЕД/л у 40 % женщин.31
АЛТ повышен при беременности в 3 триместре
В третьем триместре повышенный АЛТ прежде всего заставляет исключить две болезни, внутрипечёночный холестаз беременных и преэклампсию. Холестаз беременных обычно дебютирует во II–III триместрах, чаще на 30–32-й неделе, и основной его симптом это кожный зуд, который сначала локализуется преимущественно на стопах и ладонях, а потом становится генерализованным; трансаминазы при нём повышаются в 80 % случаев и могут превышать 1000 Ед/л.30 Диагноз ставят не по АЛТ, а по общим желчным кислотам выше 19 мкмоль/л, и риск для плода рекомендации связывают тоже с желчными кислотами (больше 100 мкмоль/л), а между уровнем трансаминаз и мертворождением связи нет.30
Преэклампсия возникает после 20-й недели беременности: порог её тяжёлой формы стоит в разделе про норму, HELLP-синдром это сочетание гемолиза, повышения печёночных трансаминаз и снижения тромбоцитов, а повышение трансаминаз от 500 МЕ/л стоит в перечне ситуаций, при которых от выжидательной тактики отказываются.29 Поэтому повышение АЛТ в третьем триместре разбирают без отсрочки.
АЛТ повышен после родов
После родов у женщины с холестазом беременных трансаминазы могут нарастать на 1–2-е сутки (это связано с усилением цитолиза), а затем в течение 7–10 дней проходит зуд и нормализуются лабораторные показатели.30 Всем пациенткам с этим диагнозом рекомендован контроль желчных кислот, АЛТ, АСТ и билирубина через 10 дней после родов, но не позднее чем через 4 недели, и если отклонения сохраняются, рекомендации советуют думать о других хронических болезнях печени.30
