| Материал и время | Норма |
|---|---|
| Кровь, 7–9 утра | 170–540 нмоль/л |
| Кровь, 16–18 часов | 65–330 нмоль/л |
| Слюна, поздний вечер (23:00) | до 5 нмоль/л |
* Норму кортизола суточной мочи и пояснения смотрите в разделе «Нормы по времени суток». Референсные интервалы различаются между лабораториями и методами, сравнивайте с интервалом из своего бланка.
Кортизол: что это такое простыми словами и за что отвечает гормон#
Кортизол (гидрокортизон, CORT) относится к стероидным гормонам из группы глюкокортикоидов и вырабатывается корой надпочечников, а отвечает он за приспособление организма к нагрузке: поднимает глюкозу, подавляет воспаление и держит артериальное давление. Норма кортизола в крови утром, с 7 до 9 часов, составляет 170–540 нмоль/л; к вечеру уровень падает примерно вдвое, а к полуночи в несколько раз, поэтому результат без указанного времени забора не читается.
Простыми словами кортизол — это гормон, которым кора надпочечников выдаёт организму ресурсы под нагрузку, и отвечает он именно за приспособление к нагрузке, а не за саму нервозность. В бланке его пишут словом «кортизол» или латиницей CORT, а под вторым названием, гидрокортизон, тот же гормон выпускают как лекарство для заместительной терапии4.
Гормон стресса: так называют кортизол, но название узкое
Когда спрашивают, как называется гормон стресса, отвечают «кортизол», и ответ верный, только узкий. Кортизол выделяется круглые сутки и без него человек не живёт, а при нагрузке выброс просто усиливается. Колебания от обычного бытового стресса укладываются в утреннюю норму 170–540 нмоль/л, поэтому нервная работа сама по себе в бланке не видна. Пик приходится на 6–8 утра, минимум на полночь, и разница между этими двумя точками у здорового человека очень большая, в несколько раз. Стрессовыми называют ещё адреналин с норадреналином и пролактин, и отвечают они за разные по длительности реакции, так что под «гормоном стресса» скрывается не один гормон, а группа, и кортизол в ней главный по продолжительности действия.
Отдельного исследования с названием «гормон стресса» в прайсе лаборатории нет, и заказывать нужно кортизол крови (в направлении его пишут словом «кортизол» или латиницей CORT), а при подозрении на стойкий избыток к нему добавляют кортизол слюны в 23 часа и АКТГ (адренокортикотропный гормон гипофиза). Время забора тут важнее самого числа: кровь сдают утром с 7 до 9 часов, и без отметки о времени результат не читается. У вечернего забора в 16–18 часов своя норма, 65–330 нмоль/л, и сравнивать его с утренним интервалом нельзя, разница между ними примерно двукратная.
Название «гормон стресса» упрощает картину: кортизол выделяется постоянно и нужен для жизни, а при стрессе выброс просто усиливается. Работает он сразу по трём направлениям и все три стоит назвать своими именами, потому что ими пользуются врачи в заключениях: глюконеогенез (образование глюкозы в печени, за счёт которого растёт сахар крови), липолиз (расщепление жиров ради дополнительной энергии) и противовоспалительное с иммуносупрессивным действием, то есть подавление воспалительных и аллергических реакций. Выработку кортизола запускает АКТГ из гипофиза, а разрушается гормон преимущественно в печени, и его конъюгаты выводятся с мочой, а суточный анализ мочи измеряет свободный кортизол.
Задач у него много, и все сводятся к одному: дать организму ресурсы под требования среды.
| Функция | Что происходит |
|---|---|
| Поднимает глюкозу | Стимулирует её образование в печени, мозг и мышцы получают топливо |
| Подавляет воспаление | На этом основано действие лекарств-кортикостероидов |
| Поддерживает давление | Усиливает реакцию сосудов на сужающие сигналы |
| Влияет на обмен белков и жиров | При избытке разрушает мышцы и перераспределяет жир |
| Участвует в цикле сна | Утренний подъём помогает проснуться |
Выработкой управляет гипофиз через гормон АКТГ, а гипофизом командует гипоталамус. Работает обратная связь: когда кортизола много, гипофиз снижает стимуляцию. На этом механизме построены диагностические пробы.
Кортизол и кортизон: в чём разница
Кортизол и кортизон путают из-за созвучия, хотя это разные вещества: кортизол активен сам, а кортизон является его неактивной формой, и чтобы он заработал, печень превращает его в кортизол особым ферментом (11-бета-гидроксистероиддегидрогеназой 1 типа)4. Кортизон выпускают и как отдельное лекарство, рекомендации по надпочечниковой недостаточности ставят его рядом с гидрокортизоном среди препаратов заместительной терапии4. В анализе крови смотрят именно кортизол, и если в бланке стоит кортизон, это другое исследование со своей нормой, сравнивать его с таблицей кортизола нельзя.
Усталость, лишний вес и плохой сон часто объясняют «высоким кортизолом от стресса» и предлагают снижать его добавками. При обычном жизненном стрессе уровень колеблется внутри нормы и возвращается к исходному сам. Стойкий избыток означает конкретное заболевание с внешними проявлениями, которые врач нередко замечает при первом взгляде на пациента. От нервной работы до болезни Кушинга дистанция огромная.
Суточный ритм и время забора#
Уровень кортизола меняется за сутки в несколько раз. Без поправки на этот разброс анализ бесполезен.
Пик приходится на 6–8 утра, когда организм готовится к пробуждению и активности. Дальше уровень снижается, к вечеру падает примерно вдвое, минимума достигает около полуночи, в первые часы сна.
Значение 400 нмоль/л утром укладывается в норму. То же число в полночь говорит об утрате суточного ритма и требует разбирательства. Поэтому в бланке указывают время забора, без этой отметки результат не читается. Кровь, сданную днём «когда получилось», врач попросит пересдать.
Ритм ломается раньше остальных признаков избытка кортизола. Вечерние и ночные значения перестают снижаться, хотя утренние ещё держатся в границах нормы. Отсюда опора диагностики на вечерний кортизол слюны.
Сбивают ритм ночные смены, частые перелёты через часовые пояса, нарушения сна. Анализ, сданный при сбитом ритме, вводит в заблуждение, поэтому врача об этих обстоятельствах предупреждают.
У постоянных ночных работников ритм обычно сдвигается вслед за режимом, хотя часто не полностью, и пик смещается к часу их пробуждения. Кровь такому пациенту назначают через час-два после подъёма, каким бы ни был час на часах. Когда смены чередуются и устойчивого режима нет, ритм сглаживается, и результат трудно прочитать. Тогда врач выбирает кортизол суточной мочи, который от разовых колебаний не зависит.
Норма кортизола: таблица у женщин, мужчин и по возрасту#
Норма кортизола одна и та же у мужчин и женщин, таблица ниже делится по материалу и времени забора, а не по полу, и отдельные оговорки в статье касаются только женщин, потому что беременность и приём контрацептивов поднимают общий кортизол крови при полном здоровье.
У взрослых норма кортизола по возрасту не делится. В источниках, на которые опирается эта страница, интервал задан материалом и временем забора, а не числом лет, и поэтому строки «после 40» или «после 50» в честной таблице просто неоткуда взять. С возрастом действительно меняется не сам интервал, а частота причин, по которым кортизол выходит за него, и число принимаемых лекарств, влияющих на результат. Отдельная история только у детей: там референс задаёт лаборатория под свой метод, и сравнивать детский результат со взрослой таблицей нельзя.
| Материал и время | Норма | Комментарий |
|---|---|---|
| Кровь, 7–9 утра | 170–540 нмоль/л | Основной ориентир |
| Кровь, 16–18 часов | 65–330 нмоль/л | Заметно ниже утреннего, для поиска избытка мало пригоден |
| Слюна, поздний вечер (23:00) | до 5 нмоль/л | Референс лаборатории; точка разделения по рекомендациям 9,4 нмоль/л |
| Моча суточная | 100–380 нмоль/сут | Отражает общую выработку за сутки; границы зависят от метода, сверять с бланком |
* Референсные интервалы различаются между лабораториями и методами. Сравнивайте с интервалом из своего бланка и обязательно с учётом времени забора.
- Верхняя граница нормы: печатает лаборатория, зависит от метода, обычно 3–5 нмоль/л.
- Точка разделения: 9,4 нмоль/л, и с неё начинают подозревать эндогенный гиперкортицизм. Число отработано в России и приведено в клинических рекомендациях «Болезнь Иценко-Кушинга» (ID КР84, год утверждения 2016)1. Этот документ в действующем рубрикаторе Минздрава сейчас отсутствует, пересмотр по нему был заявлен каждые три года и не состоялся, поэтому считать его актуальным нельзя, но более свежего российского документа по этой теме нет вовсе.
- И к какому методу относится это число: в таблице 2 тех же рекомендаций 9,4 нмоль/л прямо отнесены к электрохемилюминесцентному анализу с указанием каталожного номера набора и списка анализаторов, а в тексте раздела диагностики то же число стоит рядом с набором иммуноферментного анализа. Документ здесь противоречит сам себе, и это ещё одна причина сверять результат с точкой разделения из своего бланка, а не из статьи.
- Почему их нельзя путать: и точка разделения, и уровень нормальных значений сильно зависят от метода, а для новых методов их отрабатывают заново.
* Поэтому результат кортизола слюны читают вместе с методом, указанным в бланке.
Норма кортизола у женщин
Отдельной женской нормы кортизола нет: у женщин утром с 7 до 9 часов ориентир тот же, 170–540 нмоль/л, что и у мужчин, а вечером в 16–18 часов те же 65–330 нмоль/л, и сверять результат нужно с интервалом из своего бланка. Простыми словами, у женщин кортизол отвечает за то же, что у мужчин (глюкоза, давление, воспаление, приспособление к нагрузке), а меняет границы не пол, а время забора, беременность и приём эстрогенов или глюкокортикоидов. Женских оговорок здесь две, беременность и оральные контрацептивы, и обе поднимают общий кортизол крови при полном здоровье.
При беременности кортизол крови закономерно растёт, иногда в два-три раза. Под действием эстрогенов печень вырабатывает больше транспортного белка, который связывает кортизол. Общий кортизол оказывается высоким, но растёт и свободный, биологически активный кортизол, поэтому по обычным критериям беременных не оценивают: пороги у них другие5, и результат оценивает эндокринолог.
Эстрогены контрацептивов поднимают выработку транспортного белка так же, как беременность, и общий кортизол крови оказывается завышенным при полном здоровье5. У молодых женщин это одна из самых частых причин ложно высокого результата. Приём препаратов обсуждают с врачом заранее: иногда их отменяют на время обследования, иногда переходят на кортизол слюны.
Стресс или болезнь#
Путаницы здесь больше, чем в любом другом вопросе про кортизол, а разграничение имеет прямые практические последствия.
Обычный жизненный стресс
- Кортизол повышается временно, на часы
- Суточный ритм сохранён
- Возвращается к норме самостоятельно
- Нет характерных внешних изменений
- Лабораторное обследование обычно не требуется
Гиперкортицизм (болезнь)
- Стойко повышенный уровень месяцами
- Суточный ритм утрачен
- Характерные внешние проявления
- Сопровождается диабетом, гипертонией, остеопорозом
- Требует обследования и лечения
Поводом служит сочетание признаков: округление лица, отложение жира на туловище при худеющих руках и ногах, широкие багровые растяжки на животе и бёдрах, лёгкое появление синяков, мышечная слабость в бёдрах и плечах, впервые выявленные диабет и гипертония у молодого человека, необъяснимые переломы. Усталость и раздражительность сами по себе обследование на кортизол не открывают. Заподозрить избыток заставляет именно набор признаков.
При выраженном стрессе, депрессии, алкоголизме и тяжёлом ожирении кортизол бывает умеренно повышен, а ритм слегка сглажен. Такие состояния называют функциональным гиперкортицизмом. Лечения самого кортизола они не требуют и проходят вместе с причиной, но диагностику осложняют: лабораторная картина похожа на болезнь.
Кортизоловый живот: что это и что с ним делать#
Подробный разбор с причинами у женщин и мужчин, отличием от пивного живота и тем, как его убирать, вынесен в отдельную статью «Кортизоловый живот».
«Кортизоловый живот» остаётся бытовым названием, а не диагнозом: такого термина нет ни в одном российском клиническом документе, и врач его в заключении не напишет. Обозначают им скопление жира на животе, которое связывают с длительно повышенным кортизолом, и за названием стоит реальный механизм (при хроническом избытке гормона жир перераспределяется в брюшную полость), но само по себе оно не означает, что гормон у человека действительно повышен.
Жир на животе бывает и без всякого кортизола, а стойкий избыток гормона даёт не только живот: тонкие руки и ноги при полном туловище, круглое багровое лицо, широкие багровые растяжки, синяки от лёгких прикосновений, повышенное давление и высокий сахар. Одного живота для подозрения мало, и врач смотрит на всю картину сразу.
Что назначают на самом деле, если ищут причину лишнего веса
Клинические рекомендации «Ожирение» Российской ассоциации эндокринологов прямо предписывают всем пациентам с ожирением исследовать ТТГ (тиреотропный гормон) и исключить гиперкортицизм и гиперпролактинемию, и для исключения гиперкортицизма предлагают на выбор один из трёх тестов2:
- Свободный кортизол в суточной моче отражает выработку за целые сутки, а не в один момент.
- Ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона: вечером принимают препарат, утром сдают кровь.
- Свободный кортизол в слюне вечером ловит потерю суточного ритма, когда вечерний уровень не падает.
Утреннего кортизола крови в этом списке нет ни одним пунктом, и обычный утренний анализ, который люди сдают первым, для скрининга гиперкортицизма не предназначен; причину документ не называет, а объясняется это тем, что утренний пик широкий и попадает в норму даже при болезни. Поэтому разумный порядок такой: сначала врач и осмотр, а какой из трёх тестов назначить, решает он.
Те же рекомендации задают числовой критерий абдоминального, то есть внутрибрюшного ожирения, и он измеряется сантиметровой лентой: окружность талии 94 см и больше у мужчин и 80 см и больше у женщин2. Есть и второй способ, отношение окружности талии к окружности бёдер: выше 1,0 у мужчин и выше 0,85 у женщин говорит об абдоминальном типе2. Это объективное число вместо ощущения «живот вырос», и с ним разговор с врачом начинается предметно. Посчитать вместе с индексом массы тела можно в нашем калькуляторе ИМТ, там окружность талии учитывается отдельной строкой.
Добавки «для снижения кортизола» продаются широко, но если избыток гормона настоящий, за ним чаще всего стоит опухоль гипофиза или надпочечника либо приём глюкокортикоидов, и добавка тут не поможет ничем; а если избытка нет, то и снижать нечего. Ровно поэтому порядок «сначала измерить талию и дойти до врача, потом сдавать» дешевле и быстрее, чем перебирать средства.
Что делать, если кортизол повышен#
Стойкий избыток называют синдромом Кушинга. Заболевание редкое, если не считать лекарственного избытка, зато узнаваемое по внешним признакам.
Причины
- Приём кортикостероидов: самая частая причина. Таблетки, инъекции, мази, ингаляторы
- Опухоль гипофиза, вырабатывающая АКТГ: болезнь Кушинга
- Опухоль надпочечника
- Опухоли другой локализации, вырабатывающие АКТГ
- Функциональные состояния (это не синдром Кушинга, но картина похожа): депрессия, алкоголизм, тяжёлое ожирение
Проявления
- Округлое лицо с румянцем
- Жир на животе и между лопаток при тонких конечностях
- Багровые растяжки шире 1 см
- Истончение кожи, синяки от лёгких прикосновений
- Мышечная слабость в бёдрах и плечах
- Высокое давление, повышенная глюкоза
- Остеопороз, переломы при малых травмах
- Нарушения цикла, снижение либидо
Характерная внешность при избытке кортизола чаще всего имеет лекарственную природу, а не опухолевую.
- Обычная причина: длительный приём кортикостероидов при бронхиальной астме, ревматических и других заболеваниях.
- Опухоль: стоит за такой картиной намного реже.
- Как отличить по анализу: собственный кортизол при этом низкий, потому что препарат подавляет выработку по обратной связи. Характерная внешность вместе с низким кортизолом указывает на лекарство.
- Чего делать нельзя: отменять препараты самостоятельно, потому что резкая отмена вызывает опасную надпочечниковую недостаточность.
Что делать, если кортизол понижен#
Нехватку кортизола называют надпочечниковой недостаточностью. Она опаснее избытка: дело может дойти до криза, угрожающего жизни.
- Резкая отмена кортикостероидов после длительного приёма: самая частая причина недостаточности в целом
- Аутоиммунное поражение надпочечников: болезнь Аддисона, самая частая причина первичной недостаточности у взрослых4
- Туберкулёз надпочечников
- Поражение гипофиза: опухоль, операция, лучевая терапия, кровоизлияние
- Кровоизлияние в надпочечники при тяжёлых инфекциях
- Врождённая дисфункция коры надпочечников
Симптомы
Жалобы нарастают постепенно и ни на что конкретное не указывают, поэтому диагноз нередко ставят поздно. Выраженная слабость, утомляемость, потеря веса и аппетита, тошнота, снижение давления с головокружением при вставании, тяга к солёному. При болезни Аддисона добавляется потемнение кожи: складок ладоней, локтей, рубцов и слизистой рта.
Резкая слабость, рвота, понос, боли в животе, падение давления, спутанность сознания на фоне известной недостаточности или после отмены кортикостероидов. Провоцируют криз инфекция, травма, операция, стресс: потребность в гормоне растёт, а надпочечники ответить не могут. Нужен немедленный вызов скорой помощи. Пациенту с установленным диагнозом врач заранее объясняет, как увеличивать дозу во время болезни, и такое объяснение спасает жизни.
Почему нельзя резко бросать кортикостероиды
Кортикостероиды назначают при астме, ревматических болезнях, кожных и аутоиммунных заболеваниях, поэтому правило отмены касается многих.
Гормон извне гипофиз принимает за собственный и прекращает стимулировать надпочечники. Без работы кора надпочечников постепенно атрофируется, примерно как мышца в гипсе. Через несколько недель приёма она уже не включается быстро.
Резкая отмена оставляет провал: внешнего гормона больше нет, собственный вырабатывать нечем. Развивается острая надпочечниковая недостаточность. Поэтому длительный курс сворачивают постепенно, снижая дозу неделями и месяцами, пока кора не восстановит работу.
Восстановление занимает от нескольких недель до года и зависит от длительности приёма и дозы. Всё это время инфекция, травма или операция способны вызвать криз, поэтому врачей предупреждают о прошлом курсе гормонов. Мази на большую площадь и ингаляторы в высоких дозах тоже всасываются и подавляют собственную выработку, их учитывают наравне с таблетками.
Какие числа считаются низкими: пороги из рекомендаций
Клинические рекомендации «Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность» задают конкретные точки принятия решения так3, и читаются они всегда в паре с АКТГ, а не по одному кортизолу:
| Общий кортизол крови | Что это значит |
|---|---|
| менее 138 нмоль/л (это же 5 мкг/дл) | При АКТГ выше двух норм диагноз недостаточности устанавливают и назначают лечение |
| 140–500 нмоль/л | Пограничная зона при небольшом повышении АКТГ: нужен стимуляционный тест, с аналогами АКТГ или инсулинотолерантный |
| выше 500 нмоль/л | На стимуляции первичная недостаточность исключается |
* Пороги относятся к первичной хронической надпочечниковой недостаточности и к общему кортизолу крови (две верхние строки к базальному утреннему уровню, нижняя к уровню на стимуляционном тесте, а разрыв между 138 и 140 стоит в самом документе); со свободным кортизолом слюны и мочи они не сравниваются.
Из того же документа два условия забора. Кровь на АКТГ и кортизол при подозрении на недостаточность берут в ранние утренние часы, не позднее 8:003, потому что это часы максимальной секреции обоих гормонов. И отдельно учитывают смену часовых поясов за последние несколько дней3: собственный ритм человека после перелёта сдвинут, а бланк об этом не знает. Единственным исключением остаётся подозрение на криз: там кровь берут в любое время суток и обязательно до введения препаратов глюкокортикоидов3, иначе результат уже ничего не покажет.
Перевод: нмоль/л и мкг/дл
В бланках попадаются обе единицы, и это регулярный источник паники на ровном месте. Опорная точка из тех же рекомендаций: 138 нмоль/л — это ровно 5 мкг/дл3, то есть чтобы перевести микрограммы на децилитр в наномоли на литр, число умножают примерно на 27,6, а в обратную сторону делят. Утренние 170–540 нмоль/л дают примерно 6–20 мкг/дл, и если в бланке утреннего анализа стоит 15, паниковать не о чем.
