Кортизол (гидрокортизон) относится к стероидным гормонам из группы глюкокортикоидов, его вырабатывает кора надпочечников, и он даёт организму ресурсы под нагрузку: поднимает глюкозу, подавляет воспаление, поддерживает давление. Его называют гормоном стресса, хотя выделяется он постоянно и нужен для жизни. Уровень меняется за сутки в несколько раз по циркадному ритму: пик в 6–8 утра, минимум около полуночи. Результат без указанного времени забора крови прочитать нельзя. Избыток гормона называют гиперкортицизмом, а нехватку гипокортицизмом.
| Материал и время | Норма |
|---|---|
| Кровь, 7–9 утра | 170–540 нмоль/л |
| Кровь, 16–18 часов | 65–330 нмоль/л |
| Слюна, поздний вечер (23:00) | до 5 нмоль/л |
* Норму кортизола суточной мочи и пояснения смотрите в разделе «Нормы по времени суток». Референсные интервалы различаются между лабораториями и методами, сравнивайте с интервалом из своего бланка.
Кортизол: что это такое простыми словами и за что отвечает гормон#
Кортизол (гидрокортизон, CORT) относится к стероидным гормонам из группы глюкокортикоидов и вырабатывается корой надпочечников, а отвечает он за приспособление организма к нагрузке: поднимает глюкозу, подавляет воспаление и держит артериальное давление. Норма кортизола в крови утром, с 7 до 9 часов, составляет 170–540 нмоль/л; к вечеру уровень падает в разы, поэтому результат без указанного времени забора не читается.
Гормон стресса: так называют кортизол, но название узкое
Когда спрашивают, как называется гормон стресса, отвечают «кортизол», и ответ верный, только узкий. Кортизол выделяется круглые сутки и без него человек не живёт, а при нагрузке выброс просто усиливается, и в этом вся разница. Утренняя норма 170–540 нмоль/л уже учитывает обычный бытовой стресс, поэтому нервная работа сама по себе в бланке не видна. Пик приходится на 6–8 утра, минимум на полночь, и разница между этими двумя точками у здорового человека очень большая, в несколько раз. Стрессовыми называют ещё адреналин с норадреналином и пролактин, и отвечают они за разные по длительности реакции, так что под «гормоном стресса» скрывается не один гормон, а группа, и кортизол в ней главный по продолжительности действия.
Отдельного исследования с названием «гормон стресса» в прайсе лаборатории нет, и заказывать нужно кортизол крови (в направлении его пишут словом «кортизол» или латиницей CORT), а при подозрении на стойкий избыток к нему добавляют кортизол слюны в 23 часа и АКТГ. Время забора тут важнее самого числа: кровь сдают утром с 7 до 9 часов, и без отметки о времени результат не читается. У вечернего забора в 16–18 часов своя норма, 65–330 нмоль/л, и сравнивать его с утренним интервалом нельзя, разница между ними примерно двукратная.
Название «гормон стресса» упрощает картину: кортизол выделяется постоянно и нужен для жизни, а при стрессе выброс просто усиливается. Работает он сразу по трём направлениям и все три стоит назвать своими именами, потому что именно ими написаны бланки и заключения: глюконеогенез (образование глюкозы в печени, за счёт которого растёт сахар крови), липолиз (расщепление жиров ради дополнительной энергии) и противовоспалительное с иммуносупрессивным действием, то есть подавление воспалительных и аллергических реакций. Выработку кортизола запускает АКТГ из гипофиза, а разрушается гормон преимущественно в печени, и его конъюгаты выводятся с мочой, и на этом построен суточный анализ мочи.
Задач у него много, и все сводятся к одному: дать организму ресурсы под требования среды.
| Функция | Что происходит |
|---|---|
| Поднимает глюкозу | Стимулирует её образование в печени, мозг и мышцы получают топливо |
| Подавляет воспаление | На этом основано действие лекарств-кортикостероидов |
| Поддерживает давление | Усиливает реакцию сосудов на сужающие сигналы |
| Влияет на обмен белков и жиров | При избытке разрушает мышцы и перераспределяет жир |
| Участвует в цикле сна | Утренний подъём помогает проснуться |
Выработкой управляет гипофиз через гормон АКТГ, а гипофизом командует гипоталамус. Работает обратная связь: когда кортизола много, гипофиз снижает стимуляцию. На этом механизме построены диагностические пробы.
Усталость, лишний вес и плохой сон часто объясняют «высоким кортизолом от стресса» и предлагают снижать его добавками. При обычном жизненном стрессе уровень колеблется внутри нормы и возвращается к исходному сам. Стойкий избыток означает конкретное заболевание с внешними проявлениями, которые врач нередко замечает при первом взгляде на пациента. От нервной работы до болезни Кушинга дистанция огромная.
Суточный ритм и время забора#
Уровень кортизола меняется за сутки в несколько раз. Без поправки на этот разброс анализ бесполезен.
Пик приходится на 6–8 утра, когда организм готовится к пробуждению и активности. Дальше уровень снижается, к вечеру падает в разы, минимума достигает около полуночи, в первые часы сна.
Значение 400 нмоль/л утром укладывается в норму. То же число в полночь говорит об утрате суточного ритма и требует разбирательства. Поэтому в бланке указывают время забора, без этой отметки результат не читается. Кровь, сданную днём «когда получилось», врач попросит пересдать.
Ритм ломается раньше остальных признаков избытка кортизола. Вечерние и ночные значения перестают снижаться, хотя утренние ещё держатся в границах нормы. Отсюда опора диагностики на вечерний кортизол слюны.
Сбивают ритм ночные смены, частые перелёты через часовые пояса, нарушения сна. Такой анализ вводит в заблуждение, поэтому врача об этих обстоятельствах предупреждают.
У постоянных ночных работников ритм сохраняется и сдвигается вслед за режимом: пик приходится на час их пробуждения. Кровь такому пациенту назначают через час-два после подъёма, каким бы ни был час на часах. Когда смены чередуются и устойчивого режима нет, ритм сглаживается, и результат трудно прочитать. Тогда врач выбирает кортизол суточной мочи, который от разовых колебаний не зависит.
Норма кортизола: таблица у женщин, мужчин и по возрасту#
Норма кортизола одна и та же у мужчин и женщин, таблица ниже делится по материалу и времени забора, а не по полу, и отдельные оговорки в статье касаются только женщин, потому что беременность и приём контрацептивов поднимают общий кортизол крови при полном здоровье.
Сразу и про возраст, потому что таблицы «норма кортизола по возрасту» ищут чаще всего: у взрослых норма кортизола по возрасту не делится. В источниках, на которые опирается эта страница, интервал задан материалом и временем забора, а не числом лет, и поэтому строки «после 40» или «после 50» в честной таблице просто неоткуда взять. С возрастом действительно меняется не сам интервал, а частота причин, по которым кортизол выходит за него, и число принимаемых лекарств, влияющих на результат. Отдельная история только у детей: там референс задаёт лаборатория под свой метод, и сравнивать детский результат со взрослой таблицей нельзя.
| Материал и время | Норма | Комментарий |
|---|---|---|
| Кровь, 7–9 утра | 170–540 нмоль/л | Основной ориентир |
| Кровь, 16–18 часов | 65–330 нмоль/л | Заметно ниже утреннего |
| Слюна, поздний вечер (23:00) | до 5 нмоль/л | Референс лаборатории; точка разделения по рекомендациям 9,4 нмоль/л |
| Моча суточная | 100–380 нмоль/сут | Отражает общую выработку за сутки |
* Референсные интервалы различаются между лабораториями и методами. Сравнивайте с интервалом из своего бланка и обязательно с учётом времени забора.
- Верхняя граница нормы: печатает лаборатория, зависит от метода, обычно 3–5 нмоль/л.
- Точка разделения: 9,4 нмоль/л, и с неё начинают подозревать эндогенный гиперкортицизм. Число отработано в России и приведено в клинических рекомендациях «Болезнь Иценко-Кушинга» (ID КР84, год утверждения 2016). Оговорка, которую стоит сделать сразу: этот документ в действующем рубрикаторе Минздрава сейчас отсутствует, пересмотр по нему был заявлен каждые три года и не состоялся, поэтому считать его актуальным нельзя, но более свежего российского документа по этой теме нет вовсе.
- И к какому методу оно относится: в таблице 2 тех же рекомендаций 9,4 нмоль/л прямо отнесены к электрохемилюминесцентному анализу с указанием каталожного номера набора и списка анализаторов, а в тексте раздела диагностики то же число стоит рядом с набором иммуноферментного анализа. Документ здесь противоречит сам себе, и это ещё одна причина сверять результат с точкой разделения из своего бланка, а не из статьи.
- Почему их нельзя путать: те же рекомендации предупреждают, что и точка разделения, и уровень нормальных значений сильно зависят от метода, а для новых методов их отрабатывают заново.
* Поэтому результат кортизола слюны читают вместе с методом, указанным в бланке.
При беременности кортизол крови закономерно растёт, иногда в два-три раза. Под действием эстрогенов печень вырабатывает больше транспортного белка, который связывает кортизол. Общий кортизол оказывается высоким, свободный и биологически активный остаётся близким к норме. По обычным критериям беременных не оценивают.
Эстрогены контрацептивов поднимают выработку транспортного белка так же, как беременность, и общий кортизол крови оказывается завышенным при полном здоровье. У молодых женщин это одна из самых частых причин ложно высокого результата. Приём препаратов обсуждают с врачом заранее: иногда их отменяют на время обследования, иногда переходят на кортизол слюны.
Стресс или болезнь#
Путаницы здесь больше, чем в любом другом вопросе про кортизол, а разграничение имеет прямые практические последствия.
🟢 Обычный жизненный стресс
- Кортизол повышается временно, на часы
- Суточный ритм сохранён
- Возвращается к норме самостоятельно
- Нет характерных внешних изменений
- Лабораторное обследование обычно не требуется
🔴 Гиперкортицизм (болезнь)
- Стойко повышенный уровень месяцами
- Суточный ритм утрачен
- Характерные внешние проявления
- Сопровождается диабетом, гипертонией, остеопорозом
- Требует обследования и лечения
Поводом служит сочетание признаков: округление лица, отложение жира на туловище при худеющих руках и ногах, широкие багровые растяжки на животе и бёдрах, лёгкое появление синяков, мышечная слабость в бёдрах и плечах, впервые выявленные диабет и гипертония у молодого человека, необъяснимые переломы. Усталость и раздражительность сами по себе обследование на кортизол не открывают. Заподозрить избыток заставляет именно набор признаков.
При выраженном стрессе, депрессии, алкоголизме и тяжёлом ожирении кортизол бывает умеренно повышен, а ритм слегка сглажен. Такие состояния называют функциональным гиперкортицизмом. Лечения самого кортизола они не требуют и проходят вместе с причиной, но диагностику осложняют: лабораторная картина похожа на болезнь.
Кортизоловый живот: что это и что с ним делать#
Тема большая, и подробный разбор с причинами у женщин и мужчин, отличием от пивного живота и тем, как его убирать, вынесен в отдельную статью «Кортизоловый живот». Здесь коротко о главном.
«Кортизоловый живот» остаётся бытовым названием, а не диагнозом: такого термина нет ни в одном российском клиническом документе, и врач его в заключении не напишет. Обозначают им скопление жира на животе, которое связывают с длительно повышенным кортизолом, и за названием стоит реальный механизм (при хроническом избытке гормона жир перераспределяется в брюшную полость), но само по себе оно не означает, что гормон у человека действительно повышен.
Разница здесь принципиальная и в ней вся практическая польза. Жир на животе бывает и без всякого кортизола, а стойкий избыток гормона даёт не только живот: тонкие руки и ноги при полном туловище, круглое багровое лицо, широкие багровые растяжки, синяки от лёгких прикосновений, повышенное давление и высокий сахар. Одного живота для подозрения мало, и врач смотрит на всю картину сразу.
Что назначают на самом деле, если ищут причину лишнего веса
Тут стоит сказать вещь, которая расходится с обычным советом «сдать кортизол утром». Клинические рекомендации «Ожирение» Российской ассоциации эндокринологов прямо предписывают всем пациентам с ожирением исследовать ТТГ и исключить гиперкортицизм и гиперпролактинемию, и для исключения гиперкортицизма называют три теста:
- Свободный кортизол в суточной моче отражает выработку за целые сутки, а не в один момент.
- Ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона: вечером принимают препарат, утром сдают кровь.
- Свободный кортизол в слюне вечером ловит потерю суточного ритма, когда вечерний уровень не падает.
Утреннего кортизола крови в этом списке нет ни одним пунктом, и это самое полезное, что можно вынести из документа: обычный утренний анализ, который люди сдают первым, для скрининга гиперкортицизма не предназначен, потому что утренний пик широкий и попадает в норму даже при болезни. Поэтому разумный порядок такой: сначала врач и осмотр, а какой из трёх тестов назначить, решает он.
Те же рекомендации задают числовой критерий абдоминального, то есть внутрибрюшного ожирения, и он измеряется сантиметровой лентой: окружность талии 94 см и больше у мужчин и 80 см и больше у женщин. Есть и второй способ, отношение окружности талии к окружности бёдер: выше 1,0 у мужчин и выше 0,85 у женщин говорит об абдоминальном типе. Это объективное число вместо ощущения «живот вырос», и с ним разговор с врачом начинается предметно. Посчитать вместе с индексом массы тела можно в нашем калькуляторе ИМТ, там окружность талии учитывается отдельной строкой.
И последнее, ради чего этот раздел написан. Добавки «для снижения кортизола» продаются широко, но если избыток гормона настоящий, за ним стоит опухоль гипофиза или надпочечника либо приём глюкокортикоидов, и добавка тут не поможет ничем; а если избытка нет, то и снижать нечего. Ровно поэтому порядок «сначала измерить талию и дойти до врача, потом сдавать» дешевле и быстрее, чем перебирать средства.
Что делать, если кортизол повышен#
Стойкий избыток называют синдромом Кушинга. Заболевание редкое, зато узнаваемое по внешним признакам.
🔴 Причины
- Приём кортикостероидов: самая частая причина. Таблетки, инъекции, мази, ингаляторы
- Опухоль гипофиза, вырабатывающая АКТГ: болезнь Кушинга
- Опухоль надпочечника
- Опухоли другой локализации, вырабатывающие АКТГ
- Функциональные состояния: депрессия, алкоголизм, тяжёлое ожирение
🔴 Проявления
- Округлое лицо с румянцем
- Жир на животе и между лопаток при тонких конечностях
- Багровые растяжки шире 1 см
- Истончение кожи, синяки от лёгких прикосновений
- Мышечная слабость в бёдрах и плечах
- Высокое давление, повышенная глюкоза
- Остеопороз, переломы при малых травмах
- Нарушения цикла, снижение либидо
Характерная внешность при избытке кортизола чаще всего имеет лекарственную природу, а не опухолевую.
- Обычная причина: длительный приём кортикостероидов при бронхиальной астме, ревматических и других заболеваниях.
- Опухоль: стоит за такой картиной намного реже.
- Как отличить по анализу: собственный кортизол при этом низкий, потому что препарат подавляет выработку по обратной связи. Характерная внешность вместе с низким кортизолом указывает на лекарство.
- Чего делать нельзя: отменять препараты самостоятельно, потому что резкая отмена вызывает опасную надпочечниковую недостаточность.
Что делать, если кортизол понижен#
Нехватку кортизола называют надпочечниковой недостаточностью. Она опаснее избытка: дело может дойти до криза, угрожающего жизни.
- Резкая отмена кортикостероидов после длительного приёма: самая частая причина
- Аутоиммунное поражение надпочечников: болезнь Аддисона
- Туберкулёз надпочечников
- Поражение гипофиза: опухоль, операция, лучевая терапия, кровоизлияние
- Кровоизлияние в надпочечники при тяжёлых инфекциях
- Врождённая дисфункция коры надпочечников
Симптомы
Жалобы нарастают постепенно и ни на что конкретное не указывают, поэтому диагноз нередко ставят поздно. Выраженная слабость, утомляемость, потеря веса и аппетита, тошнота, снижение давления с головокружением при вставании, тяга к солёному. При болезни Аддисона добавляется потемнение кожи: складок ладоней, локтей, рубцов и слизистой рта.
Резкая слабость, рвота, понос, боли в животе, падение давления, спутанность сознания на фоне известной недостаточности или после отмены кортикостероидов. Провоцируют криз инфекция, травма, операция, стресс: потребность в гормоне растёт, а надпочечники ответить не могут. Нужен немедленный вызов скорой помощи. Пациенту с установленным диагнозом врач заранее объясняет, как увеличивать дозу во время болезни, и такое объяснение спасает жизни.
Почему нельзя резко бросать кортикостероиды
Кортикостероиды назначают при астме, ревматических болезнях, кожных и аутоиммунных заболеваниях, поэтому правило отмены касается многих.
Гормон извне гипофиз принимает за собственный и прекращает стимулировать надпочечники. Без работы кора надпочечников постепенно атрофируется, примерно как мышца в гипсе. Через несколько недель приёма она уже не включается быстро.
Резкая отмена оставляет провал: внешнего гормона больше нет, собственный вырабатывать нечем. Развивается острая надпочечниковая недостаточность. Поэтому длительный курс сворачивают постепенно, снижая дозу неделями и месяцами, пока кора не восстановит работу.
Восстановление занимает от нескольких недель до года и зависит от длительности приёма и дозы. Всё это время инфекция, травма или операция способны вызвать криз, поэтому врачей предупреждают о прошлом курсе гормонов. Мази на большую площадь и ингаляторы в высоких дозах тоже всасываются и подавляют собственную выработку, их учитывают наравне с таблетками.
Какие числа считаются низкими: пороги из рекомендаций
Здесь у нас есть то, чего почти нигде не пишут: конкретные точки принятия решения. Клинические рекомендации «Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность» задают их так, и читаются они всегда в паре с АКТГ, а не по одному кортизолу:
| Общий кортизол крови | Что это значит |
|---|---|
| менее 138 нмоль/л (это же 5 мкг/дл) | При АКТГ выше двух норм диагноз недостаточности устанавливают и назначают лечение |
| 140–500 нмоль/л | Пограничная зона при небольшом повышении АКТГ: нужен стимуляционный тест, с аналогами АКТГ или инсулинотолерантный |
| выше 500 нмоль/л | На стимуляции первичная недостаточность исключается |
* Пороги относятся к первичной хронической надпочечниковой недостаточности и к общему кортизолу крови; со свободным кортизолом слюны и мочи они не сравниваются.
Из того же документа два условия забора, о которых обычно не предупреждают. Кровь на АКТГ и кортизол берут в ранние утренние часы, не позднее 8:00, потому что это часы максимальной секреции обоих гормонов. И отдельно учитывают смену часовых поясов за последние несколько дней: собственный ритм человека после перелёта сдвинут, а бланк об этом не знает. Единственным исключением остаётся подозрение на криз: там кровь берут в любое время суток и обязательно до введения препаратов глюкокортикоидов, иначе результат уже ничего не покажет.
Перевод: нмоль/л и мкг/дл
В бланках попадаются обе единицы, и это регулярный источник паники на ровном месте. Опорная точка из тех же рекомендаций: 138 нмоль/л это ровно 5 мкг/дл, то есть чтобы перевести микрограммы на децилитр в наномоли на литр, число умножают примерно на 27,6, а в обратную сторону делят. Утренние 170–540 нмоль/л дают примерно 6–20 мкг/дл, и если в бланке стоит 15, паниковать не о чем.
