Мочевая кислота в крови: что это такое и что показывает анализ#
Мочевая кислота (UA, Uric Acid) — это конечный продукт распада пуринов, веществ из состава ДНК и РНК. Пурины приходят двумя путями: с пищей и от обновления собственных клеток, когда старые разрушаются и их генетический материал перерабатывается.
Примерно две трети мочевой кислоты выводят почки, оставшуюся треть кишечник. Уровень в крови показывает равновесие между образованием и выведением, и подвести способна любая сторона: пуринов поступает слишком много либо почки справляются хуже.
Любопытная особенность: у большинства млекопитающих работает фермент уриказа, который расщепляет мочевую кислоту дальше, до легко растворимого аллантоина. У человека этот фермент утрачен в ходе эволюции, поэтому обмен пуринов останавливается на мочевой кислоте, и уровень её у нас выше, чем у других животных.
Утрата фермента, судя по всему, дала преимущество. Мочевая кислота работает сильным антиоксидантом, и в плазме на неё приходится заметная часть общей антиоксидантной защиты. Она же помогает удерживать натрий и поддерживать давление, что выручало при скудном питании. Оборотная сторона наследия видна сегодня: при обильной еде и малой подвижности уровень выходит за предел растворимости, и вещество начинает кристаллизоваться.
Способность кристаллизоваться и выделяет мочевую кислоту среди прочих показателей. Креатинин и мочевина при задержке просто накапливаются. Мочевая кислота за порогом растворимости выпадает в осадок: в суставах, почках и мягких тканях, где даёт конкретные заболевания.
Нормы по возрасту и полу#
У мужчин уровень заметно выше: эстрогены у женщин усиливают выведение мочевой кислоты почками. После менопаузы разница сокращается.
| Категория | Норма, мкмоль/л | Комментарий |
|---|---|---|
| Дети до 14 лет | 120–320 | Ниже, чем у взрослых |
| Мужчины | 210–420 | Ориентир для взрослых мужчин |
| Женщины до менопаузы | 150–350 | Эстрогены усиливают выведение |
| Женщины после менопаузы | 150–400 | Приближается к мужским значениям |
* Перед вами лабораторный ориентир. По ГОСТ Р 53022.3-2008 (п. А.7) референтные пределы каждая лаборатория устанавливает под свои методы, поэтому сравнивать результат нужно с интервалом из своего бланка. Клинически значимые пороги по мочевой кислоте задают клинические рекомендации, о чём ниже.
Цифры близкие, а смысл у них разный. Действующие клинические рекомендации «Идиопатическая подагра» (рубрикатор Минздрава России, ID 936_1) определяют гиперурикемию как уровень выше 6,8 мг/дл, то есть выше 404 мкмоль/л: столько составляет предел растворимости при температуре тела 37 °C. Кристаллы образуются и раньше: при 35 °C, то есть в охлаждённых периферических суставах, порогом становится 6,0 мг/дл (360 мкмоль/л). Третье число задаёт целевой уровень на терапии: те же рекомендации предписывают устойчиво удерживать мочевую кислоту ниже 360 мкмоль/л всем пациентам с подагрой и ниже 300 мкмоль/л при тофусах и хроническом артрите. Итого: 404 отмечает границу гиперурикемии, 360 и 300 задают цели лечения.
В периферических суставах, в пальцах ног и стопах, температура ниже, чем в глубине тела. Растворимость там меньше, кристаллы образуются охотнее. Отсюда классическая картина подагры с поражением сустава большого пальца стопы.
По той же причине приступы чаще случаются ночью и под утро. Во время сна температура тела немного снижается, человек несколько часов не пьёт, организм слегка обезвоживается, и концентрация мочевой кислоты растёт. Сочетание этих условий запускает кристаллизацию в предутренние часы, из-за чего пациенты просыпаются от боли.
Мочевая кислота повышена: что это значит#
Состояние называется гиперурикемией. Причины делят на две группы, избыточное образование и недостаточное выведение, и у большинства пациентов преобладает вторая.
* Нижняя граница взята от порога гиперурикемии из клинических рекомендаций (ID 936_1), это 404 мкмоль/л. Дальнейшее деление условное, градаций тяжести гиперурикемии норматив не устанавливает. Связь с риском там же описана количественно: при уровне ниже 360 мкмоль/л кумулятивный риск заболеть подагрой за 15 лет составляет 1,12 %, при 600 мкмоль/л и выше доходит до 48,57 %. При этом подагра развивается лишь у 10–15 % людей с бессимптомной гиперурикемией, так что высокая цифра сама по себе диагнозом не становится.
🟡 Избыточное образование
- Питание, богатое пуринами: красное мясо, субпродукты, морепродукты
- Алкоголь, особенно пиво: содержит пурины и мешает выведению
- Фруктоза и сладкие напитки: усиливают синтез мочевой кислоты
- Быстрое похудение и голодание: распад собственных тканей
- Опухолевые заболевания крови, распад опухоли на фоне лечения
- Псориаз, гемолиз, обширные травмы
🔴 Недостаточное выведение
- Хроническая болезнь почек: снижена фильтрация
- Обезвоживание
- Мочегонные препараты, особенно тиазидные
- Низкие дозы аспирина
- Циклоспорин и некоторые другие иммунодепрессанты
- Инсулинорезистентность: инсулин задерживает мочевую кислоту
- Наследственные особенности транспортных белков почек
Причины часто сочетаются. Типичный пример: пациент с избыточным весом и гипертонией, принимающий мочегонное. У него разом работают инсулинорезистентность, лекарственное влияние и погрешности питания.
Подагра и почечные камни#
Два основных последствия длительно высокой мочевой кислоты. Механизм у них общий, выпадение кристаллов, а места разные.
Подагра
Кристаллы откладываются в суставе и запускают сильное воспаление. Приступ развивается внезапно, часто ночью: сустав становится горячим, красным, отёчным, боль такая, что прикосновение простыни невыносимо. Классически страдает сустав большого пальца стопы, доходит и до голеностопа, колена, суставов кисти.
Деталь, которая сбивает с толку: во время острого приступа уровень мочевой кислоты в крови бывает нормальным. В этот момент она сидит в суставе в виде кристаллов. Клинические рекомендации прямо запрещают ставить диагноз подагры на одном факте гиперурикемии: диагноз опирается на клиническую картину и, при необходимости, на исследование суставной жидкости. Оценивать сам уровень рекомендации советуют в межприступный период, по прошествии более четырёх недель от начала приступа и вне уратснижающей терапии.
При многолетнем течении образуются тофусы, плотные узлы из кристаллов под кожей, чаще на ушных раковинах, локтях, пальцах. Тофус означает давний неконтролируемый процесс.
Камни в почках
Уратные камни составляют около десятой части всех почечных конкрементов. Образуются они при кислой моче: чем ниже pH, тем хуже растворимость мочевой кислоты. Отсюда и подход к профилактике: обильное питьё и подщелачивание мочи, которое при других видах камней уместно не всегда.
Как развивается подагра со временем
Заболевание проходит несколько стадий. Последовательность объясняет, почему лечение направляют на причину, хотя болит сустав.
Первая стадия: бессимптомная гиперурикемия. Уровень повышен, кристаллы уже откладываются в тканях, жалоб нет. Длится годами и десятилетиями, у большинства людей приступом так и не заканчивается.
Вторая: острый приступ. Внезапное воспаление одного сустава проходит за одну-две недели даже без лечения. Кажущееся выздоровление обманывает: процесс никуда не делся.
Третья: межприступный период. Внешне полное благополучие, кристаллы продолжают накапливаться. Без лечения следующий приступ обычно приходит в течение года-двух, и промежутки постепенно сокращаются.
Четвёртая: хроническая тофусная подагра. Поражено несколько суставов, появляются тофусы, развивается стойкая деформация. Изменения на этой стадии частично необратимы, поэтому лечение и стремится до неё не довести.
Внезапная сильная боль в суставе с покраснением, отёком и повышением температуры требует осмотра врача: похожую картину даёт инфекционный артрит, лечат его иначе, и без лечения он разрушает сустав. Отдельно опасна резкая приступообразная боль в пояснице с отдачей в пах, тошнотой и кровью в моче: вероятна почечная колика при движении камня.
Связь с давлением и обменом#
Долгое время мочевую кислоту считали показателем суставным. Сегодня её читают шире, как маркёр обменных нарушений.
Высокий уровень устойчиво связан с артериальной гипертонией, избыточным весом, инсулинорезистентностью, жировой болезнью печени и повышенными триглицеридами. Настолько связан, что гиперурикемию включают в описание метаболического синдрома.
Вопрос до конца не решён, и в этом стоит быть честным. С одной стороны, инсулинорезистентность снижает выведение мочевой кислоты почками, то есть обменные нарушения поднимают её уровень. С другой, есть данные, что сама мочевая кислота действует на сосудистую стенку и способствует росту давления. Скорее всего, работают оба направления, усиливая друг друга. Практический вывод простой: высокий уровень стоит принять за повод оценить вес, давление, глюкозу и липидный профиль, даже когда суставы молчат.
Обменный фон удобно проверять целиком. При инсулинорезистентности в печени накапливается жир, и в биохимии рядом с растущей глюкозой появляется умеренно повышенная аланинаминотрансфераза. Сочетание «глюкоза на верхней границе плюс АЛТ чуть выше нормы» у человека с избыточным весом встречается часто, и высокая мочевая кислота дополняет ту же картину.
Отдельный вопрос: нужно ли снижать бессимптомно повышенную мочевую кислоту человеку без подагры. Единого мнения нет. Рутинного медикаментозного лечения большинство рекомендаций в такой ситуации не поддерживает. Коррекция питания, веса и сопутствующих заболеваний оправдана всегда.
Мочевая кислота понижена: что это значит#
Низкие значения встречаются нечасто и жалоб обычно не дают, но иногда указывают на состояния, которые стоит разобрать.
- Приём препаратов, усиливающих выведение: аллопуринола в высокой дозе, некоторых урикозурических средств
- Наследственные тубулопатии: врождённые нарушения обратного всасывания в почечных канальцах
- Синдром Фанкони и другие поражения канальцев
- Тяжёлые заболевания печени: снижен синтез
- Низкопуриновая диета, строгое вегетарианство
- Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
- Беременность: физиологическое снижение в первой половине
Мочевая кислота служит одним из основных антиоксидантов плазмы, поэтому её стойко низкий уровень обсуждают в связи с окислительным стрессом и рядом неврологических заболеваний. Данные здесь предварительные и оснований для лечения не дают. Зато они объясняют, почему цель терапии при подагре описана конкретным диапазоном: правило «чем ниже, тем лучше» тут не работает.
Подготовка к анализу#
Мочевую кислоту определяют в венозной крови ферментативным уриказным методом на биохимическом анализаторе. Метод точный и быстрый, а результат заметно зависит от питания накануне. Отдельного прибора методика не требует: мочевая кислота заявлена в меню тестов настольного Mindray BS-240Pro и напольного BS-480 на 400 тестов в час, а при небольшом потоке проб её ставят и на полуавтомате BA-88A.
- Кровь сдают утром натощак, после 8–12 часов без еды
- За 2–3 дня исключить обильное мясо, субпродукты, морепродукты
- За 24 часа полностью отказаться от алкоголя, особенно пива
- За сутки избегать интенсивных нагрузок: распад мышечной ткани повышает результат
- Держать обычный питьевой режим: обезвоживание завышает цифру
- Не сдавать анализ на фоне голодания или строгой диеты: уровень окажется завышенным
- О приёме мочегонных, аспирина и других препаратов сообщить врачу
- При остром приступе подагры анализ переносят: рекомендации советуют выждать более четырёх недель от начала эпизода
Мочевая кислота входит в почечную панель вместе с креатинином и мочевиной. При подозрении на подагру дополнительно оценивают воспалительные показатели и, когда возможно, исследуют суставную жидкость. При выявленной гиперурикемии стоит проверить обменный фон: глюкозу, липидный профиль, показатели работы печени и почек. Человеку с подагрой почечную панель контролируют не реже раза в год, вместе с расчётом СКФ и общим анализом мочи.
При подозрении на нарушение выведения врач назначает определение мочевой кислоты в суточной моче. Так разделяют два механизма: избыточное образование даёт много мочевой кислоты и в крови, и в моче, а слабое выведение оставляет мочу бедной при высоком уровне в крови. От этого зависит выбор препарата.
