Что такое С-реактивный белок#
С-реактивный белок (СРБ, по-английски C-reactive protein, CRP) в анализе крови — это белок острой фазы воспаления: печень усиленно вырабатывает его в ответ на воспаление, повреждение тканей или инфекцию, а у здорового человека его концентрация не превышает 5 мг/л.27 Клинические рекомендации (КР) Минздрава называют его наиболее чувствительным лабораторным маркёром воспаления, инфекции и повреждения тканей.12
Название историческое: сыворотка больных пневмонией осаждает С-полисахарид пневмококка, отсюда «С-реактивный», и сам белок связывается с погибшими клетками и бактериями, активирует систему комплемента и облегчает их поглощение макрофагами.38
По КР «Инфекция, специфичная для перинатального периода» (2025) СРБ начинает вырабатываться через 4–6 часов после начала инфекционного процесса, удваивается через 8 часов и достигает пика через 36–48 часов.7 Обратный ход столь же быстрый: по обзору Пеписа и Хиршфилда (зарубежный источник) период полувыведения около 19 часов и одинаков в здоровье и в болезни, поэтому уровень падает ровно настолько, насколько ослабевает стимул.38 Из рутинных маркёров воспаления такую быструю обратную связь почти никто не даёт.
Именно скорость делает СРБ удобным для контроля лечения. Если после назначения антибиотика уровень к 3–4-му дню снизился вдвое и больше, терапия работает, а если вырос или снизился меньше чем на 50 %, КР «Внебольничная пневмония у взрослых» считают это признаком неэффективности.1 Сроки для детей собраны в разделе про антибиотики.
Однократное измерение отвечает на вопрос «есть ли воспаление», а повторное на куда более полезный: «становится лучше или хуже». Поэтому результаты стоит сохранять и сравнивать с собственным прошлым, как и советуют инструкции наборов.33
Определение белков острой фазы: С-реактивный белок
Строка «Определение белков острой фазы: С-реактивный белок» в бланке — это обычный анализ СРБ: в Номенклатуре медицинских услуг ему соответствует одна услуга A09.05.009 «Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови».35
Названия различаются, потому что в Федеральном справочнике лабораторных исследований (ФСЛИ) у этой услуги несколько тестов: «массовая концентрация в сыворотке или плазме крови» (результат в мг/л), тот же тест «высокочувствительным методом» и «обнаружение» (качественный ответ).36 Белком острой фазы называют и ферритин, но это другой анализ со своими нормами.
Нормы и уровни воспаления#
Норма СРБ у взрослого по большинству наборов до 5 мг/л, у части наборов граница выше (таблица наборов), а нижней границы нет: чем меньше, тем лучше.
| Уровень СРБ, мг/л | Трактовка | Типичные ситуации |
|---|---|---|
| менее 5 | Норма | Значимого воспаления нет |
| 5–20 | Незначительное повышение | При бронхите ниже 20 мг/л можно предположить вирусную причину и отказаться от антибиотиков3 |
| 20–50 | Умеренное | Промежуточные значения: наблюдение в динамике3 |
| 50–100 | Выраженное | Выше 50 мг/л в пользу бактериальной инфекции3 |
| более 100 | Высокое | Бактериальная пневмония, тяжёлая инфекция (сепсис), серьёзная травма27 |
* Границы 20, 50 и 100 мг/л взяты из КР «Острый бронхит» (2024), трактовка «выше 100» дополнена инструкцией Roche. Это ступени для взрослых с острой инфекцией, у детей пороги свои (раздел о детях). Предел нормы лаборатория проверяет под свою тест-систему, этого требуют инструкции наборов.32
Обычный СРБ нужен для диагностики воспаления и измеряет значения от единиц мг/л. Высокочувствительный СРБ (вч-СРБ, hs-CRP) различает десятые доли и нужен для оценки сердечно-сосудистого риска, где решения принимают в диапазоне 1–3 мг/л, поэтому ответ «менее 5» для оценки кардиориска не годится.
СРБ мг/л и мг/дл: как перевести
Чтобы перевести СРБ из мг/дл в мг/л, число умножают на 10: 1,0 мг/дл равно 10 мг/л.29 В мг/дл результат печатают, например, анализаторы Siemens ADVIA, у которых норма записана как «менее 1,0 мг/дл (менее 10 мг/л)».31 В ФСЛИ мг/дл нет: тесты СРБ в крови записаны в мг/л и мкг/л.36
С-реактивный белок понижен и ниже нормы
Пониженного СРБ как отклонения не бывает: норма в инструкциях задана только сверху, а запись «менее 2» или «менее 4» означает концентрацию ниже нижнего предела измерения набора (0,6 мг/л у Roche CRP4, 2 мг/л у Mindray и Вектор-Бест, 4 мг/л у Siemens ADVIA).27293231
Значение имеет другое: СРБ бывает низким при настоящем воспалении. Так бывает при болезнях печени и иммунодефиците,5 на фоне тоцилизумаба,21 при активной системной красной волчанке33 и у недоношенных новорожденных,28 поэтому низкий СРБ при высокой температуре и ознобе не повод успокоиться.
Что значит СРБ 5, 10, 50 и 100 мг/л#
5 и 10 мг/л — это границы нормы разных наборов (таблица наборов), а 50 и 100 мг/л — пороги КР при бронхите и пневмонии (таблица норм). В других документах у этих чисел свой смысл:
| СРБ, мг/л | Где это число стоит в документах |
|---|---|
| 5 | При подозрении на хориоамнионит у беременной выше 5 мг/л — его признак (беременность) |
| 6 | Ниже 6 мг/л латекс-тест «отрицательный», выше «положительный»34 |
| 10 | Выше 10 мг/л — признак среднетяжёлого COVID-19;11 у новорожденных — признак сепсиса (дети); по вч-СРБ стойко выше 10 — искать причину вне сердца (вч-СРБ) |
| 50 | Выше 50 мг/л вместе с лейкоцитозом выше 10 × 10⁹/л — один из признаков бактериальной пневмонии4 |
| 100 | Подтверждает бактериальную пневмонию со специфичностью больше 90 %4 |
* Число в таблице не диагноз: у ребёнка, беременной и взрослого оно читается по-разному.
СРБ или СОЭ: что информативнее#
Разница между СРБ и СОЭ (скоростью оседания эритроцитов) в скорости: СРБ растёт через 4–6 часов,7 а по КР «Острый пиелонефрит» появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ.26 Поэтому при остром воспалении информативнее СРБ, и КР «Ревматоидный артрит» называют СРБ более стабильным и воспроизводимым маркёром воспаления, чем СОЭ.12
| Признак | СРБ | СОЭ |
|---|---|---|
| Начало роста | 4–6 часов | Позже СРБ26 |
| Пик | Ко 2-м суткам: 24–48 часов по Roche,27 36–48 по КР7 | Позже СРБ |
| Возврат к норме | Быстро: полувыведение около 19 часов | Медленнее26 |
| Что измеряется | Концентрация конкретного белка | Скорость оседания эритроцитов |
| Влияние возраста и пола | Норма по полу не делится | Существенное |
СОЭ работает как непрямой показатель: по КР «Ревматоидный артрит» её повышают не только воспаление, но и анемия, беременность, женский пол и пожилой возраст, поэтому высокая СОЭ при нормальном СРБ часто объясняется ими.12
СОЭ сохраняет ценность при хронических процессах, и при ревматоидном артрите оба показателя входят в классификационные критерии и индексы активности.12 Причины ускорения СОЭ разобраны в статье о СОЭ.
Вирус или бактерия: как отличить#
По одному СРБ вирусную инфекцию от бактериальной надёжно не отличают: бактериальные обычно дают более высокий СРБ, но КР требуют оценивать его в комплексе с состоянием пациента и клиникой.5 Границы для взрослых собраны в таблице норм, детские в разделе о детях.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых» (2024, рубрикатор Минздрава, ID 654_2) называют конкретные границы для случаев, когда диагноз неясен: на рентгенограмме инфильтрации нет, а жалобы и данные осмотра говорят в пользу уплотнения лёгочной ткани. При концентрации выше 100 мг/л специфичность СРБ в подтверждении пневмонии превышает 90 %; при концентрации ниже 20 мг/л диагноз пневмонии, наоборот, маловероятен.1 Промежуток между этими числами документ не размечает: там решают клиника и снимок.
Полагаться только на цифру нельзя: при аденовирусной инфекции у детей СРБ бывает выше 30 мг/л,5 а в первые 12 часов лихорадки низкий СРБ бактериальную инфекцию не исключает.5 Когда СРБ остаётся низким при настоящей инфекции, сказано в разделе о низком СРБ.
Поэтому решение об антибиотиках принимают по совокупности: жалобы, осмотр, очаг, общий анализ крови и динамика. Лейкоцитарная формула, роль нейтрофилов и лимфоцитов разобраны в статье о том, как отличить вирусную инфекцию от бактериальной по анализу крови.
Прокальцитонин: когда нужна большая точность
Там, где цена ошибки высока, добавляют прокальцитонин (ПКТ). По КР «Сепсис (у взрослых)» при вирусных и грибковых инфекциях ПКТ существенно не повышается, и его исследуют, решая, начинать ли антимикробную терапию и можно ли её прекратить, а применение СРБ тот же документ ограничивает низкой специфичностью.2 Детские КР по пневмонии оговаривают обратное: ПКТ растёт и при вирусных инфекциях, не имеет преимуществ перед СРБ и стоит на порядок дороже.6 Порог ПКТ для пневмонии по КР 654_2 до конца не определён, чаще предлагают 0,5 нг/мл.1 Поэтому в амбулаторной практике основным остаётся СРБ, а ПКТ назначают в стационаре и в спорных случаях.
Высокочувствительный СРБ и сердце#
По высокочувствительному СРБ сердечно-сосудистый риск считают низким ниже 1,0 мг/л, средним при 1,0–3,0 мг/л и высоким выше 3,0 мг/л: ступени взяты из заявления американских Центров по контролю заболеваний и Американской кардиологической ассоциации (CDC/AHA, зарубежный источник) и пересказаны в инструкции Roche.28 Слабое воспаление стенки сосуда при атеросклерозе улавливает только тест, который различает десятые доли мг/л.
| hs-CRP, мг/л | Сердечно-сосудистый риск |
|---|---|
| менее 1,0 | Низкий |
| 1,0–3,0 | Средний |
| более 3,0 | Высокий |
* Ступени CDC/AHA (Pearson T. A. et al., Circulation, 2003; PMID 12551878).37 В российских КР их нет: КР «Артериальная гипертензия у взрослых» называют повышенный вч-СРБ дополнительным фактором, который может повысить риск у отдельных пациентов низкого или умеренного риска.22 КР «Сахарный диабет 1 типа у взрослых» включают вч-СРБ от 3 мг/л в шкалу риска сердечной недостаточности.23 Если вч-СРБ стойко и без объяснения выше 10 мг/л, причину ищут вне сердца, и для оценки риска такие цифры не годятся.28
Высокочувствительный СРБ применяют как дополнение, когда расчётный риск пограничный, и оценивают вместе с липидограммой, давлением и глюкозой. Анализ делают вне инфекции и травмы, берут среднее двух измерений с интервалом в две недели, а скрининг всех взрослых по вч-СРБ инструкция не рекомендует.28
Все причины повышения#
СРБ повышают инфекции, травмы и операции, аутоиммунные болезни, опухолевый рост и инфаркт миокарда, и по инструкции Mindray концентрация при этом может вырасти до 1000 раз.29
Инфекции и острые состояния
- Бактериальные инфекции любой локализации
- Сепсис и тяжёлая травма: самые высокие значения
- Вирусные инфекции: в более узком диапазоне, чем бактериальные33
- Абсцессы, нагноения
- Острый панкреатит40
- Инфаркт миокарда: величина подъёма отражает объём некроза38
- Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА): изменения СРБ — возможный предиктор исхода33
Хронические и прочие
- Ревматоидный артрит и другие аутоиммунные болезни
- Воспалительные заболевания кишечника
- Онкологические заболевания (разбор ниже)
- Ожирение: фоновый СРБ связан с индексом массы тела38
- Курение38
- Операции и травмы (разбор ниже)
- Ожоги33
Высокий СРБ вместе с лихорадкой, ознобом, спутанностью сознания, одышкой или падением давления заставляет думать о сепсисе, и КР «Сепсис (у взрослых)» относят к тревожным признакам и диурез менее 0,5 мл на килограмм веса в час дольше двух часов подряд.2 Отдельно настораживает рост показателя на фоне уже начатого лечения: КР считают это признаком неэффективности терапии.1 В любой из этих ситуаций вызывают скорую, а плановый приём тут не вариант.
СРБ при онкологии
Отдельного «онкологического» уровня СРБ нет ни в одном документе: опухолевый рост повышает СРБ, но повышение неспецифично,28 поэтому опухоль по нему не ищут. У онкологических пациентов КР «Анемия при злокачественных новообразованиях» (2024) исследуют СРБ для дифференциальной диагностики анемии с железодефицитной, и при повышенном СРБ дефицит железа оценивают по другим порогам ферритина.18 Какие анализы служат онкомаркерами, разобрано в статье об онкомаркерах.
СРБ после операции
Повышение СРБ после операции ожидаемо, это ответ на хирургическую травму, а тревожными инструкция Roche называет стойко высокие или снова растущие значения.27 КР «Инфекция, ассоциированная с ортопедическими имплантатами» (2024) среди признаков начинающейся инфекции называют «вираж СРБ после 5-х суток после операции» вместе с лихорадкой и нарастанием лейкоцитоза.17
СРБ повышен у женщины и у мужчины: одни ли причины
Отдельной женской и мужской нормы у С-реактивного белка нет: ни одна инструкция набора не делит границу по полу, и причины повышения у женщин и у мужчин одни (инфекция, травма или операция, аутоиммунное заболевание, онкология, ожирение и курение). Различается граница между наборами реагентов:
| Набор реагентов (производитель) | Верхняя граница нормы СРБ |
|---|---|
| CRP4 Tina-quant (Roche) | менее 5 мг/л27 |
| «СРБ» (Вектор-Бест) | до 5 мг/л32 |
| CRP для анализаторов серии BS (Mindray) | до 8,0 мг/л29 |
| ADVIA Chemistry CRP_2 (Siemens) | менее 1,0 мг/дл (10 мг/л)31 |
* Все инструкции требуют, чтобы лаборатория проверила интервал на своём контингенте, поэтому окончательная граница та, что напечатана в бланке.
Mindray оговаривает, что ожидаемые значения могут различаться по месту проживания, расе, полу и возрасту,29 но отдельной строки для женщин нет и у него. По зарубежному обзору оральные контрацептивы и системная заместительная гормональная терапия повышают фоновый СРБ без воспаления.38
С-реактивный белок у ребенка и у новорожденных#
Норма СРБ у ребёнка от 2 месяцев до 15 лет по высокочувствительному тесту Roche 0,1–2,8 мг/л, у новорожденных 0–3 недель 0,1–4,1 мг/л,28 а единой детской нормы в КР нет: верхнюю границу задают метод и анализатор лаборатории.8 У новорожденных первые 2 дня жизни СРБ повышен физиологически.7 КР называют пороги, выше которых СРБ считают признаком бактериальной инфекции или сепсиса, в том числе при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ):
| Возраст | СРБ, мг/л | Что значит |
|---|---|---|
| Новорожденный | более 10 | Признак сепсиса9 |
| Ребёнок | более 20 | Признак сепсиса10 |
| 1 мес – 18 лет | более 30–37 | Маркер бактериальной инфекции5 |
| Старше 3 мес | более 40 | Значимое повышение при пневмонии6 |
| Ребёнок с ОРВИ | более 50 | Более характерно для бактериальной инфекции5 |
* Пороги относятся к ребёнку с симптомами и не служат нормой здорового ребёнка. Пороги сепсиса (более 10 и более 20) — лишь один из лабораторных признаков, их учитывают вместе с другими критериями.
У новорожденных оценка СРБ в первые 6–8 часов после рождения имеет чувствительность 35–50 % и 30 % ложноположительных результатов, поэтому анализ делают через 24–48 часов после рождения, а повышение в эти сутки бывает и без инфекции: при травме, аспирации мекония, ишемии тканей и гемолизе.7 Детям с нетяжёлой пневмонией амбулаторно СРБ в рутинной практике не исследуют,6 а лейкоцитарная формула у ребёнка разобрана в статье о вирусной и бактериальной инфекции.
СРБ при беременности#
Отдельной нормы СРБ для беременных в КР нет: КР «Нормальная беременность» (2024) этот анализ не упоминают.15 Акушерские КР используют СРБ как маркёр осложнений, и при подозрении на хориоамнионит (воспаление плодных оболочек) его признаком считают уровень выше 5 мг/л.13
При преждевременном излитии вод КР «Преждевременные роды» называют СРБ наиболее точным маркёром хориоамнионита с чувствительностью 68,7 % и специфичностью 77,1 %,14 поэтому одного числа для диагноза мало. Как меняется СРБ у здоровой беременной, показывает только зарубежное исследование 2021 года на 100 шведских женщинах (высокочувствительный метод): медиана 2,39 мг/л в I триместре, 2,44 во II и 4,12 в III (кровь брали в родах), а 95-й процентиль 9,42, 9,23 и 16,0 мг/л.39 По выводу авторов, в поздние сроки СРБ растёт и без инфекции, но в российские документы эти цифры не вошли.
Подготовка к анализу#
Натощак СРБ сдавать не обязательно: ни КР, ни инструкции наборов голодания не требуют, а по зарубежному обзору приём пищи на уровень СРБ не влияет и суточного ритма у него нет.38 Лекарства перед анализом самостоятельно не отменяют, о них сообщают врачу.
СРБ определяют в сыворотке или плазме венозной крови иммунотурбидиметрическим методом на биохимическом анализаторе. Турбидиметрия входит в принципы измерения настольного Mindray BS-230, в меню тестов настольного BS-240Pro С-реактивный белок указан сразу в двух вариантах, обычный и высокочувствительный, а у напольного BS-480 в списке методик значится высокочувствительный СРБ.
- Пробирку выбирает лаборатория, цвета пробирок разобраны в статье о пробирках
- Сообщить врачу о недавних операциях, травмах, лечении зубов и простуде
- Высокочувствительный СРБ для оценки кардиориска сдают вне инфекции и травмы, дважды (раздел о вч-СРБ)
Можно ли сдавать СРБ на фоне лекарств
Можно, отменять лекарства ради анализа не нужно: по зарубежному обзору очень немногие препараты снижают СРБ, если не влияют на саму причину воспаления,38 но о некоторых группах врачу нужно знать.
Статины снижают СРБ, и КР «Хроническая болезнь почек (ХБП)» упоминают снижение С-реактивного белка на фоне их приёма.19 По КР «Нарушения липидного обмена» фенофибрат снижает его на 34 %.20 На фоне тоцилизумаба воспаление может протекать с низким СРБ (низкий СРБ), контрацептивы, наоборот, поднимают фон (женщины и мужчины), поэтому список лекарств передают врачу вместе с результатом.
Что смотрят вместе
СРБ почти всегда оценивают вместе с лейкоцитами, нейтрофилами и СОЭ, при подозрении на сепсис добавляют прокальцитонин, при болях в суставах ревматоидный фактор и АСЛО (ревмопробы), при анемии ферритин. При стойком повышении без причины обследование расширяет врач.
