ГГТ в анализе крови: что это такое#
ГГТ (гамма-глутамилтрансфераза, GGT) — фермент клеточных мембран печени и желчных протоков, и в биохимическом анализе крови он показывает две вещи: застой желчи и нагрузку на печень, прежде всего алкоголем и лекарствами. Показатель чувствительный, но неспецифичный: поднимается при многих состояниях и сам по себе диагноза не ставит.
ГГТ, ГГТП, гамма-ГТ и GGT: одно исследование под разными названиями
Один и тот же фермент лаборатории подписывают в бланке пятью способами. Полное название гамма-глутамилтрансфераза, от него сокращения ГГТ и гамма-ГТ; в части бланков стоит ГГТП, где буква «п» осталась от прежнего названия «гамма-глутамилтранспептидаза»; латиницей пишут GGT и реже GGTP. Кровь для всех вариантов берут в одну пробирку, и если в направлении написано «гамма-ГТ», а в результате «ГГТ», пересдавать ничего не нужно.
Откуда ГГТ берётся в крови
Фермент есть не только в печени, но в крови определяется в основном печёночный: при нарушении работы почек ГГТ выводится с мочой19. Поэтому анализ относят к печёночной панели вместе с АЛТ (аланинаминотрансферазой), АСТ (аспартатаминотрансферазой), щелочной фосфатазой (ЩФ) и билирубином.
В кровь фермент попадает двумя путями. Первый связан с индукцией: алкоголь стимулирует экспрессию гена ГГТ1, а длительный приём фенобарбитала или фенитоина тоже поднимает активность фермента13. Второй связан с желчью: при внутрипечёночном холестазе ГГТ растёт вместе с ЩФ, и между ними наблюдается корреляция4.
Производитель реагентов Roche отмечает, что повышенная ГГТ часто оказывается единственным отклонением в биохимии13. Обратная сторона той же чувствительности: при алкоголизации специфичность ГГТ около 60 %, и показатель отражает ещё и метаболические нарушения, коррелируя с избыточной массой тела9.
Норма ГГТ у женщин и мужчин#
Единой нормы ГГТ нет: верхняя граница у женщин от 32 до 45 Е/л, у мужчин от 50 до 71 Е/л в зависимости от набора реагентов, и результат сравнивают с границей из своего бланка.
Референтные пределы устанавливает сама лаборатория применительно к своим методам10, и та же оговорка стоит во всех инструкциях к наборам. Ниже границы из восьми действующих инструкций, зарегистрированных Росздравнадзором: по ним видно, откуда берутся разные числа в бланках. У мужчин активность в норме почти в 1,5 раза выше, чем у женщин19.
| Набор реагентов | Мужчины, Е/л | Женщины, Е/л | Источник |
|---|---|---|---|
| Roche, метод IFCC (Международной федерации клинической химии) | 10–71 | 6–42 | Инструкция Roche13 |
| Roche, метод Szasz | 8–61 | 5–36 | Инструкция Roche13 |
| Mindray GGT | 10–60 | 7–45 | Инструкция Mindray14 |
| Abbott Alinity c GGT | 12–64 | 9–36 | Инструкция Abbott15 |
| Abbott ARCHITECT GGT2 | до 55 | до 38 | Инструкция Abbott16 |
| Human gamma-GT liquicolor | до 60 | до 40 | Инструкция Human17 |
| «Вектор-Бест» | до 50 | до 32 | Инструкция «Вектор-Бест»18 |
| «Витал» | 11–50 | 7–32 | Инструкция «Витал»19 |
| «Диакон-ДС» | до 61 | до 36 | Инструкция «Диакон-ДС»20 |
* Все наборы измеряют активность при 37 °C. Единицы Е/л, Ед/л и U/L означают одно и то же. Нижняя граница клинического значения не имеет.
Во сколько раз ГГТ выше нормы: как посчитать
Кратность считают от верхней границы своего бланка, а не от чужой таблицы. ГГТ 120 Е/л при границе 40 означает превышение в 3 раза, а при границе 60 только в 2 раза. Клинические рекомендации пользуются именно такой мерой, ВГН (верхней границей нормы): при неалкогольной жировой болезни печени ГГТ повышается, как правило, не более чем в 2–3 раза3, а для перекрёстного синдрома первичного билиарного холангита и аутоиммунного гепатита критерием служит ГГТ от 5 ВГН4. Общей официальной шкалы «умеренно, выраженно, резко» для ГГТ нет.
Нормы ГГТ у детей
У новорождённых ГГТ выше взрослой: в первый месяц идёт физиологический холестаз новорождённых с более высоким содержанием в крови ЩФ, ГГТ и желчных кислот, а становление образования желчи заканчивается после месячного возраста8. Возрастные границы три производителя дают по-разному, поэтому и здесь решает бланк.
| Возраст | Граница, Е/л | Источник |
|---|---|---|
| Новорождённые | до 185 | «Диакон-ДС»20 |
| До 6 месяцев | до 204 | «Диакон-ДС»20 |
| 6–12 месяцев | до 34 | «Диакон-ДС»20 |
| 1–3 года | до 18 | «Диакон-ДС»20 |
| 3–6 лет | до 23 | «Диакон-ДС»20 |
| 6–12 лет | до 17 | «Диакон-ДС»20 |
| 12–17 лет | мальчики до 45, девочки до 33 | «Диакон-ДС»20 |
| 28 дней – 6 месяцев | 9–150 | Mindray14 |
| 6 месяцев – 1 год | 6–31 | Mindray14 |
| 1–13 лет | 5–19 | Mindray14 |
| 13–18 лет | мальчики 8–40, девочки 6–26 | Mindray14 |
| 1–7 дней | 18–168 | Human17 |
| 8 дней – 3 месяца | 16–174 | Human17 |
| 4–6 месяцев | мальчики 5–93, девочки 13–123 | Human17 |
| 7–12 месяцев | мальчики 8–38, девочки 8–59 | Human17 |
| 1–6 лет | 2–17 | Human17 |
| 7–11 лет | 9–20 (7–9 лет), 12–25 (10–11 лет) | Human17 |
| 12–13 лет | мальчики 12–39, девочки 10–20 | Human17 |
| 14–19 лет | юноши 6–30, девушки 6–23 | Human17 |
* Строки сгруппированы по набору: возрастные интервалы у производителей не совпадают, и сравнивать результат ребёнка нужно с тем набором, на котором работает лаборатория.
Детские числа, которые кочуют по справочникам и сайтам, восходят к брошюре производителя реагентов Roche 2008 года24: там по старому методу Szasz верхняя граница составляет 151 Е/л в первый день жизни, 185 Е/л на 2–5-й день, 204 Е/л с 6-го дня до 6 месяцев, 34 Е/л в 7–12 месяцев, 18 Е/л в 1–3 года, 23 Е/л в 4–6 лет и 17 Е/л в 7–12 лет. Распространённая строка «от 1 года до 12 лет — до 23 Е/л» — ошибка переноса: 23 Е/л в брошюре стоит только для 4–6 лет, а взрослые «до 55 и до 38» взяты из другого метода и из выборки госпитализированных пациентов. Современные инструкции дают для младенцев границу ниже, поэтому сверять результат ребёнка нужно с интервалом своего бланка.
ГГТ повышен: что это значит#
Повышенная ГГТ означает, что печень либо испытывает нагрузку (алкоголь, лишний вес, лекарства-индукторы), либо в ней нарушен отток желчи, а какая из версий верна, показывают АЛТ, АСТ, ЩФ и билирубин в том же бланке.
У части людей с жировой болезнью печени ГГТ оказывается единственным отклонением в биохимическом анализе3, поэтому изолированный рост без жалоб встречается часто. Чем выше кратность и чем больше соседних строк изменено, тем вероятнее причина в самой печени или желчных путях.
ГГТ повышен у женщин
У женщины граница ниже мужской: в инструкциях к наборам от 32 до 45 Е/л. ГГТ 60 Е/л при границе 40 означает превышение в 1,5 раза, ГГТ 100 Е/л в 2,5 раза. Причины те же, что у мужчин, но порог «положительного теста» на злоупотребление алкоголем для женщин ниже: больше 50 Е/л2. При одинаковой дозе алкоголя ГГТ у женщин повышается реже: при приёме больше 60 г этанола в день рост находят у 30 % женщин против 40–50 % мужчин1. При беременности ГГТ читают по отдельным правилам, о них ниже.
ГГТ повышен у мужчин
У мужчин верхняя граница по наборам от 50 до 71 Е/л. Порог, с которого рекомендации по синдрому зависимости от алкоголя считают ГГТ «положительным тестом», для мужчин больше 80 Е/л либо превышение верхней границы нормы на 30 % и более2. Это порог биомаркера, а не диагноз: такой результат оценивают вместе с АСТ, MCV (средним объёмом эритроцита) в общем анализе крови и беседой с врачом.
Причины повышения ГГТ
Ниже причины, которые прямо названы в клинических рекомендациях (КР) Минздрава и инструкциях к наборам, вместе с тем, как обычно выглядит остальная печёночная панель.
| Причина | Как обычно выглядят ГГТ и соседние показатели | Источник |
|---|---|---|
| Алкогольная болезнь печени (АБП) | ГГТ повышена примерно у 75 % злоупотребляющих алкоголем; АСТ выше АЛТ, отношение АСТ/АЛТ обычно больше 2; часто макроцитоз в общем анализе крови | КР «Алкогольная болезнь печени»1, КР «Неалкогольная жировая болезнь печени»3 |
| Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) | ГГТ, как правило, не выше 2–3 ВГН, иногда единственное отклонение; АСТ/АЛТ не больше 1,3 | КР «НАЖБП»3 |
| Первичный билиарный холангит (ПБХ) | ЩФ выше 1,5 ВГН дольше 24 недель вместе с повышением ГГТ; ГГТ может подняться раньше ЩФ | КР «ПБХ»4 |
| Лекарственное поражение печени (ЛПП), холестатический тип | ЩФ повышена вместе с ГГТ; изолированный рост одной ГГТ признаком ЛПП не служит | КР «ЛПП»5 |
| Камни в общем желчном протоке | ГГТ растёт вместе с ЩФ, билирубином, АЛТ и АСТ; если все они в норме и проток на УЗИ не расширен, камень в протоке маловероятен | КР «Желчнокаменная болезнь»6 |
| Длительный приём фенобарбитала или фенитоина | ГГТ повышена за счёт индукции фермента | Инструкция Roche13 |
| Опухоли печени и метастазы, гепатит, панкреатит, сахарный диабет, гипертиреоз, гиперлипидемия, инфаркт миокарда | ГГТ повышена; картину определяет основное заболевание | Инструкция «Диакон-ДС»20 |
| Инфекционный мононуклеоз, острый панкреатит, желчнокаменная болезнь | ГГТ повышена | Инструкция «Витал»19 |
Статины часто записывают в причины высокой ГГТ, но КР по жировой болезни печени говорят обратное: статины имеют хороший профиль безопасности при НАЖБП и сами по себе способствуют снижению АЛТ, АСТ и ГГТ3. Отменять их из-за ГГТ без врача нельзя.
При выявленной жировой болезни печени к анализу добавляют глюкозу, липидограмму и индекс массы тела (ИМТ): КР по алкогольной болезни печени отмечают, что уровень ГГТ отражает и метаболические нарушения и коррелирует с повышением ИМТ1.
ГГТ за пределами печени: сердце и сосуды
Высокая ГГТ связана и с сердечно-сосудистым риском. Мета-анализ семи проспективных исследований (273 141 участник) показал у людей из верхней четверти по ГГТ относительный риск сердечно-сосудистой смерти 1,52 (95 % доверительный интервал 1,36–1,70) и общей смертности 1,56 по сравнению с нижней четвертью, причём связь, по оценке авторов, может не зависеть от алкоголя21. В другом мета-анализе риск сердечно-сосудистой смерти рос на 10 % на каждые 10 Е/л ГГТ, в том числе внутри референсного интервала22. Это наблюдательные данные: они говорят о связи, а не о том, что ГГТ сама вызывает болезнь, и повод из них один: оценить давление, глюкозу и липиды.
Повышенная ГГТ вместе с желтушностью кожи или белков глаз, светлым калом и тёмной мочой указывает на нарушение оттока желчи. При сильной боли в правом подреберье с лихорадкой и ознобом обращаются за помощью в тот же день. Если отток нарушен опухолью, к обследованию добавляют онкомаркер СА 19-9.
ГГТ, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза и билирубин: что значат сочетания#
Одна ГГТ указывает на печень, но не на причину; причину показывают соседние строки: АЛТ и АСТ говорят о повреждении клеток печени, ЩФ и билирубин о застое желчи, отношение АСТ/АЛТ разделяет алкогольную и неалкогольную версию.
ГГТ повышен, а АЛТ и АСТ в норме
Изолированно повышенная ГГТ при нормальных АЛТ и АСТ говорит о нагрузке на печень или раннем застое желчи, а не о гибели её клеток. При жировой болезни печени ГГТ бывает единственным отклонением в биохимическом анализе3, при длительном приёме фенобарбитала и фенитоина она растёт за счёт индукции13, при регулярном алкоголе ген фермента стимулируется напрямую1.
Отдельно стоит ЩФ: при первичном билиарном холангите ГГТ может подняться раньше, чем ЩФ4, поэтому при изолированной ГГТ щелочную фосфатазу проверяют обязательно. А при подозрении на лекарственное поражение печени одна высокая ГГТ без других сдвигов признаком поражения не считается5, и отменять препарат только из-за неё повода нет.
АЛТ, АСТ и ГГТ повышены вместе
Рост всех трёх ферментов означает, что к нагрузке или застою желчи добавилось повреждение клеток печени. Стеатогепатит при алкогольной болезни КР описывают как умеренное повышение аминотрансфераз, ГГТ и общего билирубина1. Если АСТ преобладает над АЛТ и ГГТ высокая, КР по лекарственным поражениям советуют рассмотреть вероятность алкогольного гепатита5. Сочетание высокой АСТ и ГГТ с макроцитозом или гиперхромной анемией также может указывать на алкоголизацию9. При таком сочетании проверяют и вирусные гепатиты: HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита B) и антитела к гепатиту C.
Отношение АСТ/АЛТ: алкоголь или жировая болезнь печени
При неалкогольной жировой болезни печени отношение АСТ/АЛТ не превышает 1,3, а при алкогольной болезни обычно выше 23. КР по алкогольной болезни печени формулируют мягче: как правило, АСТ выше АЛТ, индекс де Ритиса (АСТ/АЛТ) больше 11. Пример: АСТ 90 и АЛТ 40 дают 2,25, и в паре с высокой ГГТ врач будет уточнять алкогольный анамнез; АСТ 40 и АЛТ 60 дают 0,67, что ближе к жировой болезни.
ГГТ и щелочная фосфатаза повышены
Одновременный рост ГГТ и ЩФ указывает на холестаз (застой желчи) и подтверждает, что ЩФ печёночного происхождения4. ЩФ растёт и при болезнях костей, и у растущих детей, поэтому ГГТ служит уточняющим тестом: инструкция «Диакон-ДС» прямо называет назначение анализа для различения болезней печени и скелетных мышц при повышенной ЩФ20. Если ЩФ высокая, а ГГТ в норме, источник ЩФ ищут вне печени. Диагностический критерий ПБХ построен на этой паре: ЩФ выше 1,5 ВГН дольше 24 недель вместе с повышением ГГТ, а холестаз считается хроническим, если длится больше 6 месяцев4.
При лекарственном поражении печени тип поражения определяют по коэффициенту R, отношению АЛТ к ЩФ в кратностях от ВГН: R от 5 и выше означает гепатоцеллюлярный тип, меньше 2 холестатический, от 2 до 5 смешанный5. ГГТ в эту формулу не входит, но при холестатическом типе ЩФ сопровождается её повышением.
ГГТ и билирубин
Высокие ГГТ и билирубин вместе говорят о нарушении оттока желчи, и следующий шаг здесь ультразвуковое исследование (УЗИ) протоков. Обратное тоже работает: если АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ и билирубин в норме, а общий желчный проток на УЗИ не расширен, вероятность камня в протоке очень низка6. Изолированный рост одного билирубина, как и одной ГГТ, признаком лекарственного поражения печени не считается5.
Сводная таблица сочетаний
| Сочетание в бланке | О чём думает врач | Что обычно сдают дальше |
|---|---|---|
| ГГТ ↑, АЛТ, АСТ и ЩФ в норме | Алкоголь, жировая болезнь печени, лекарства-индукторы, ранний холестаз | Повтор после отказа от алкоголя, глюкоза, липиды, ИМТ, УЗИ печени |
| ГГТ ↑ и ЩФ ↑ | Холестаз, ЩФ печёночного происхождения | Билирубин, УЗИ желчных протоков, при стойком холестазе АМА (антимитохондриальные антитела) |
| ЩФ ↑, ГГТ в норме | Источник ЩФ вне печени: кости, беременность, рост у ребёнка | Кальций, фосфор, обследование костей по показаниям |
| ГГТ ↑, АЛТ ↑, АСТ ↑ | Повреждение клеток печени: стеатогепатит, гепатит, лекарства | АСТ/АЛТ, HBsAg, антитела к гепатиту C, билирубин, альбумин |
| ГГТ ↑, АСТ/АЛТ больше 2 | Алкогольная болезнь печени | MCV, CDT (углевод-дефицитный трансферрин) |
| ГГТ ↑ и билирубин ↑ | Нарушение оттока желчи | Прямой билирубин, ЩФ, УЗИ протоков |
* Таблица показывает ход рассуждения, а не диагноз. Объём дообследования определяет врач.
ГГТ и алкоголь: через сколько снижается и что показывает#
После полного отказа от алкоголя ГГТ нормализуется за 4–5 недель, потому что период полураспада фермента 14–26 дней1; при этом нормальная ГГТ употребления не исключает, а высокая его не доказывает.
Через сколько поднимается ГГТ от алкоголя
При ежедневном употреблении не менее 60 г чистого этанола в сутки ГГТ растёт через 3–6 недель, CDT через 7–10 дней, MCV через месяц2. Поэтому один вечер накануне анализа на ГГТ почти не влияет, а месяц регулярного употребления виден уже отчётливо.
Насколько ГГТ точна как маркер алкоголя
Активность ГГТ повышена примерно у 75 % людей, злоупотребляющих алкоголем, чувствительность 60–90 %, специфичность 50–72 %. При скрининге повышение находят у 20 % мужчин и 15 % женщин, принимающих около 40 г алкоголя в день, и у 40–50 % мужчин и 30 % женщин, выпивающих больше 60 г1. Из этих чисел следует вывод, который часто упускают: даже при дозе больше 60 г в день у половины мужчин и большинства женщин ГГТ остаётся в норме, так что «хороший» анализ употребление не исключает.
Ошибка бывает и в обратную сторону. Уровень ГГТ отражает метаболические нарушения и коррелирует с ИМТ1, поэтому у человека с лишним весом и жировой болезнью печени высокая ГГТ сама по себе не повод подозревать злоупотребление.
Пороги и сочетание с CDT
| Маркер | «Положительный тест» | Когда растёт при ≥60 г этанола в сутки | Источник |
|---|---|---|---|
| ГГТ, мужчины | больше 80 Е/л или на 30 % и более выше ВГН | через 3–6 недель | КР «Синдром зависимости от алкоголя»2 |
| ГГТ, женщины | больше 50 Е/л или на 30 % и более выше ВГН | через 3–6 недель | КР «Синдром зависимости от алкоголя»2 |
| CDT | больше 1,7 % | через 7–10 дней | КР «Синдром зависимости от алкоголя»2 |
| MCV | больше 96 фл | через месяц | КР «Синдром зависимости от алкоголя»2 |
Сочетание CDT с ГГТ даёт наибольшую диагностическую точность: чувствительность 60–90 % и специфичность 80–95 %2. Это непрямые биомаркеры: они показывают вероятное регулярное употребление, но диагноз зависимости по ним не ставят.
Срок нормализации в КР 4–5 недель1. Если после такого срока полного воздержания ГГТ остаётся высокой, алкоголь перестаёт быть главной версией, и причину ищут в жировой болезни печени, лекарствах и холестазе: проверяют ЩФ, билирубин и делают УЗИ.
Как снизить ГГТ и через сколько пересдавать#
Снижают ГГТ через причину: отказ от алкоголя, снижение веса и регулярную физическую нагрузку при жировой болезни печени, а лекарства-индукторы меняет только врач; пересдавать имеет смысл не раньше чем через 4–5 недель.
Отдельного лекарства «от ГГТ» нет: цифра снижается, когда снята нагрузка на печень. Ниже только то, что держат клинические рекомендации; выбор лечения остаётся за врачом.
- Отказ от алкоголя. При полном прекращении приёма ГГТ нормализуется в течение 4–5 недель1.
- Физическая активность при НАЖБП. КР рекомендуют нагрузку умеренной интенсивности не менее 150–300 минут в неделю или высокой интенсивности не менее 75–150 минут3.
- Снижение массы тела при жировой болезни печени, вместе с контролем глюкозы и липидов: эти шаги подбирает врач по КР «НАЖБП».
- Пересмотр лекарств вместе с врачом. Фенобарбитал и фенитоин поднимают ГГТ13, но самостоятельная отмена противосудорожного препарата опаснее высокой цифры. Решение о замене принимает только лечащий врач.
Через сколько пересдавать ГГТ
Срок задаёт сама биология фермента: период полураспада 14–26 дней, нормализация после отказа от алкоголя 4–5 недель1. Поэтому контроль после отказа от алкоголя или смены образа жизни планируют через 4–5 недель, а не через неделю. Если же ГГТ поднялась вместе с ЩФ, ждать не нужно: для диагноза ПБХ важна именно длительность, ЩФ выше 1,5 ВГН больше 24 недель4, и наблюдение ведёт врач.
