Щелочная фосфатаза в анализе крови: что это#
Щелочная фосфатаза (ЩФ, ALP) — фермент печени и костей: её рост в анализе крови означает либо застой желчи, либо усиленную перестройку кости, а различить их помогает ГГТ.
Около 95 % ЩФ в крови здорового человека дают кости и печень1, примерно поровну2. В бланке анализ пишут как ЩФ, ALP, «фосфатаза щелочная» или по названию набора, например ALP2 IFCC Gen.23; исследование одно.
Изоферменты ЩФ: печёночная, костная, плацентарная и кишечная
| Форма | Откуда | Когда растёт |
|---|---|---|
| Печёночная | Печень, желчные протоки | Застой желчи2 |
| Костная | Остеобласты, клетки, строящие кость | Рост, переломы, болезни костей3 |
| Плацентарная | Плацента; её вариант, изофермент Регана, дают некоторые опухоли | Беременность, сильнее к родам42 |
| Кишечная | Тонкая кишка | После жирной еды, у групп крови B и O5 |
Норма щелочной фосфатазы у взрослых: почему у лабораторий она разная#
Норма щелочной фосфатазы у взрослых по методу IFCC — 40–130 Е/л у мужчин и 35–105 Е/л у женщин, а на наборах старого метода DGKC граница 240–320 Е/л, поэтому результат сверяют только с нормой своего бланка.
Пределы лаборатория устанавливает под свой метод6, а для ЩФ решает буфер: IFCC работает с AMP (2-амино-2-метил-1-пропанолом)3, DGKC с DEA (диэтаноламином)7. У одного производителя граница на DEA выше больше чем вдвое: 270 против 130 Е/л у «Диакон-ДС»78, 270 против 104–129 Е/л у «Вектор-Бест»910.
| Метод и набор | Мужчины, Е/л | Женщины, Е/л |
|---|---|---|
| IFCC, Roche ALP23 | 40–129 | 35–104 |
| IFCC, «Диакон-ДС»8 | 40–130 | 35–105 |
| DGKC, «Диакон-ДС» ДДС7 | до 270 | до 240 |
| DEA, «Ольвекс»11 | 90–320 | 70–260 |
| Конечная точка, «Витал»12 | 16,7–49,8 | 16,7–49,8 |
| Конечная точка, «Ольвекс-2»13 | 16,7–49,8 | 16,7–49,8 |
* Е/л, Ед/л и U/L — одно и то же; 278–830 нмоль/(с·л) у «Ольвекс-2» равны 16,7–49,8 Е/л. На других наборах IFCC граница до 50 лет 98–130 Е/л14151617, с DEA 270–306 Е/л918.
Свой результат удобно сверить с границей своего бланка в калькуляторе щелочной фосфатазы: он считает кратность к норме, подставляет норму по методу, полу и возрасту, если в бланке её нет, и разбирает пару с ГГТ.
Как узнать метод по бланку: IFCC или DGKC
Граница около 100–130 Е/л или слова IFCC, AMP, ALP2 означают шкалу IFCC, граница 240–320 Е/л или слова DGKC, DEA — старую. Числа меняет даже температура: по одной инструкции граница 170 Е/л при 25 °C и 258 Е/л при 37 °C19, поэтому повторные анализы сдают в одной лаборатории.
Единой нормы без метода нет: на наборах IFCC граница взрослых 98–130 Е/л, у женщин старше 50 лет до 135–141 Е/л, на наборах DGKC 240–320 Е/л, и 150 Е/л на одном наборе превышение, на другом норма.
Щелочная фосфатаза у женщин после 50 и 60 лет#
После 50 лет граница нормы щелочной фосфатазы у женщин выше, чем в молодости: 50–135 Е/л в 50–79 лет против 35–100 Е/л в 20–49 лет по инструкции Mindray15, а после 60 лет до 141 Е/л против 98 Е/л в 20–50 лет1720.
Сдвиг связан с костью: после менопаузы ЩФ повышается1, костная её форма значимо выше, чем до менопаузы2, а КР (клинические рекомендации) «Остеопороз» пишут, что маркёры костного ремоделирования в постменопаузе повышаются, отражая потерю костной массы21. После 60 лет граница у женщин даже выше, чем у мужчин: 141 против 119 Е/л1720.
| Набор | Моложе, Е/л | Старше, Е/л |
|---|---|---|
| Mindray15 | 35–100 (20–49 лет) | 50–135 (50–79 лет) |
| «Лидкор»17 | 42–98 (20–50 лет) | 53–141 (после 60) |
| Roche, справочник20 | до 98 (20–50 лет) | до 141 (после 60) |
| Abbott16 | 44–107 (16–29 лет) | 46–122 (30–79 лет) |
Повышает ли остеопороз щелочную фосфатазу?
Сам по себе нет: без перелома остеопороз не связан с повышением ЩФ2, а после перелома маркёры костеобразования растут и могут держаться до 6 месяцев21. КР «Остеопороз» рекомендуют определять ЩФ не реже раза в год, чтобы найти другую причину хрупкости костей, и называют её повышение противопоказанием для терипаратида21; КР о переломах при остеопорозе ищут по ней гипофосфатазию, остеомаляцию и болезнь Педжета22.
Щелочная фосфатаза повышена у женщины после 50: что проверяют
Сначала смотрят ГГТ (раздел «Печень или кости»). Из болезней печени в этом возрасте ищут первичный билиарный холангит, его обычно выявляют в 40–60 лет23; лекарственное поражение печени у пожилых чаще холестатическое24. Из болезней костей проверяют болезнь Педжета (очаговую перестройку кости): высокая ЩФ при нормальных АЛТ (аланинаминотрансфераза) и АСТ (аспартатаминотрансфераза) после 55 лет повышает её вероятность почти в 11 раз25.
Щелочная фосфатаза у мужчин после 50 и 60 лет
У мужчин граница с возрастом не растёт: 53–128 Е/л в 20–50 лет и 56–119 Е/л после 60 лет1720, 50–116 Е/л в 22–79 лет по Abbott16. ЩФ у мужчин выше, чем у женщин, растёт с индексом массы тела, а у курящих выше примерно на 10 %2. Изолированно высокая ЩФ после 55 лет заставляет исключать болезнь Педжета25, а при раке предстательной железы служит косвенным признаком метастазов в кости26; о маркёре этой опухоли — в статье про ПСА (простатический специфический антиген).
Норма щелочной фосфатазы у детей по возрасту#
У детей ЩФ в норме в 2–5 раз выше взрослой: до 13 лет верхняя граница 248–518 Е/л в зависимости от возраста и анализатора, а с 13 лет полы расходятся, и в 15–17 лет граница у девушек 117–128 Е/л, у юношей 331–365 Е/л.
В таблице интервалы CALIPER (Канадской лабораторной инициативы по детским референтным интервалам) для двух анализаторов, метод IFCC, 37 °C.
| Возраст | Roche cobas, Е/л3 | Abbott ARCHITECT, Е/л1 |
|---|---|---|
| 0–14 дней | 83–248 | 90–273 |
| 15 дней – 1 год | 122–469 | 134–518 |
| 1–10 лет | 142–335 | 156–369 |
| 10–13 лет | 129–417 | 141–460 |
| 13–15 лет, девочки | 57–254 | 62–280 |
| 13–15 лет, мальчики | 116–468 | 127–517 |
| 15–17 лет, девушки | 50–117 | 54–128 |
| 15–17 лет, юноши | 82–331 | 89–365 |
| 17–19 лет, девушки | 45–87 | 48–95 |
| 17–19 лет, юноши | 55–149 | 59–164 |
* «10–13 лет» — от 10-го до 13-го дня рождения; на наборы с другим принципом интервалы не переносят1. Стойко ниже нижней границы — повод исключить гипофосфатазию.
Норму для возраста и пола ребёнка по нужному методу подставляет калькулятор щелочной фосфатазы.
Пубертатный пик: почему у подростка ЩФ выше взрослой в 2–5 раз
У мальчика 13–15 лет граница 468–610 Е/л315, в 3,6–4,9 раза выше взрослой, у девочки 254–280 Е/л31: так работают остеобласты в период роста костей3, и у девочек пик наступает на два года раньше2. На наборах с DEA числа ещё выше: 240–900 Е/л в 3–15 лет у «Вектор-Бест» Ново9.
В части справочников стоят строки «10–15 лет — до 400–500 Е/л» и «16–19 лет — до 200–300 Е/л» без деления по полу, а у девушки 16 лет граница 117–128 Е/л, и 250 Е/л — превышение вдвое. В проверке 11 коммерческих лабораторий у трёх интервалы ЩФ не соответствовали стандартам: у двух не было деления по возрасту и полу, у третьей по полу, а нижняя граница была 027.
Щелочная фосфатаза повышена: что это значит#
Повышенная ЩФ у взрослого означает застой желчи или усиленную перестройку кости, а какая версия верна, показывают ГГТ, АЛТ, АСТ и билирубин; у ребёнка высокая ЩФ чаще всего отражает рост.
Кратность считают от ВГН (верхней границы нормы) своего бланка. Пороги из КР: при первичном билиарном холангите ЩФ выше 1,5 ВГН дольше 24 недель23, при лекарственном поражении печени от 2 ВГН24, при неалкогольной жировой болезни печени обычно не выше 2 ВГН28; превышение в 10–12 раз, по инструкции Abbott, может говорить о непроходимости желчных путей16. Официальной шкалы «умеренно, резко» нет.
Щелочная фосфатаза повышена у ребёнка и подростка
У ребёнка ЩФ сравнивают с детской границей. Особый случай — транзиторная гиперфосфатаземия: у здорового ребёнка до 5 лет ЩФ в 5–30 раз (изредка до 70) выше взрослой границы29 и без лечения уходит за 2–4 месяца30. В российской серии из 12 детей ЩФ была от 890 до 60 000 Е/л при нормальных кальции, фосфоре, ГГТ, витамине D и паратгормоне, а двоим до обследования поставили «острый рахит» и назначили витамин D30. Для детей с воспалительными заболеваниями кишечника КР «Другие гепатиты» пишут, что ЩФ из-за роста костей ненадёжна как маркёр застоя желчи, и важнее непропорциональный рост ГГТ по сравнению с АЛТ31.
Причины повышения щелочной фосфатазы
| Причина | ЩФ и соседние показатели |
|---|---|
| Камень в протоке, непроходимость желчных путей | При внепечёночной непроходимости в среднем 4,9 ВГН2; как правило, растёт непропорционально АЛТ и АСТ31 |
| Первичный билиарный холангит | Выше 1,5 ВГН дольше 24 недель, вместе с ГГТ23 |
| Лекарственное поражение печени | От 2 ВГН; холестатический тип при R до 224 |
| Опухоль или метастазы в печени | Повышена у 88–92 %, в среднем 5,5 ВГН2 |
| Метастазы в кости | Повышена у 74 %, в среднем 2 ВГН2 |
| Болезнь Педжета | Общая ЩФ повышена у 74,5 %, костная у 90 %25 |
| Первичный гиперпаратиреоз | Повышена или у верхней границы при вовлечении скелета32 |
| Остеомаляция | Повышена у 80 %, в среднем 1,5 ВГН2 |
| Перелом | Шейка бедра +30 %, вертельный перелом +100 %2, пик через 3 недели после операции33 |
| Беременность, первые недели после родов | Плацентарная форма; через 6 недель после родов её практически нет34 |
| Тиреотоксикоз | Вместе с ГГТ в 62–64 % случаев, изолированная ЩФ в основном костная31 |
| Целиакия | Повышена у 4–20 %, обычно за счёт костей или другого заболевания печени31 |
| Лекарства | Противосудорожные, некоторые антибиотики, эстрогенсодержащие контрацептивы21 |
* Проценты: доля больных с ЩФ выше нормы.
Что показывает щелочная фосфатаза при онкологии
ЩФ не онкомаркер: в КР она служит косвенным признаком метастазов в кости или печень35. При раке предстательной железы её определяют всем пациентам с установленным диагнозом, и при распространённом процессе повышение находят у 70 %26, у остальных она в норме. При операбельном раке молочной железы и при раке почки повышенная ЩФ — повод для сцинтиграфии костей3635, а рост ЩФ на фоне лечения рака молочной железы считают признаком прогрессирования, если это не токсичность лечения36.
Повышенная ЩФ вместе с желтушностью кожи или белков глаз, светлым калом и тёмной мочой указывает на нарушение оттока желчи. Если после приступа боли в правом подреберье появляются лихорадка и озноб, это, как правило, воспаление желчного пузыря или протоков37, и за помощью обращаются в тот же день.
Печень или кости: ЩФ вместе с ГГТ, АЛТ, АСТ и билирубином#
Источник повышенной ЩФ определяют по ГГТ: ГГТ выше границы указывает на печень и желчные пути, ГГТ в норме на кости, рост или плаценту.
ЩФ и ГГТ повышены
Рост ЩФ вместе с ГГТ подтверждает печёночное происхождение ЩФ, причём ГГТ может подняться раньше23. Дальше смотрят билирубин, протоки на УЗИ, а при стойком холестазе антимитохондриальные антитела, один из критериев первичного билиарного холангита23. Сочетания разобраны в статье про гамма-глутамилтрансферазу.
ЩФ повышена, ГГТ в норме
Источник ищут вне печени: по национальному руководству «Акушерство», рост ЩФ при нормальной ГГТ предполагает отсутствие повреждения печени34. Дальше проверяют кальций, фосфор, паратгормон и витамин D: при первичном гиперпаратиреозе ЩФ повышена или у верхней границы при вовлечении скелета32, при дефиците витамина D она высокая при низком фосфоре и высоком паратгормоне38, при тиреотоксикозе изолированная ЩФ в основном костная31, поэтому полезен ТТГ (тиреотропный гормон). Исключения: при холестазе беременных ГГТ в норме или повышена незначительно4, а у младенцев при большинстве типов прогрессирующего семейного внутрипечёночного холестаза ГГТ низкая при высокой ЩФ39.
Источник ЩФ показывает ГГТ: её рост подтверждает печёночное происхождение ЩФ24, и инструкция Abbott для этого называет пробы печени с ГГТ, АСТ и АЛТ16. Кальций и фосфор смотрят следующим шагом, когда ГГТ в норме, а нормальные их значения не означают, что дело в печени: при транзиторной гиперфосфатаземии у детей они были в норме при ЩФ до 60 000 Е/л и здоровой печени30.
Что означает, если повышены АЛТ, АСТ и щелочная фосфатаза
Когда повышены АЛТ, АСТ и ЩФ, тип поражения печени определяют коэффициентом R: кратность АЛТ к её ВГН делят на кратность ЩФ к её ВГН; R от 5 означает повреждение клеток печени, R до 2 застой желчи, между ними смешанный тип, а АСТ берут вместо АЛТ, если она преобладает и мышцы не повреждены24. Пример: АЛТ 120 Е/л при границе 40 даёт 3 ВГН, ЩФ 260 Е/л при границе 130 даёт 2 ВГН, R = 3 / 2 = 1,5, то есть застой желчи. Камень в протоке, как правило, поднимает ЩФ непропорционально АСТ и АЛТ31.
ЩФ и билирубин
Высокие ЩФ и/или билирубин — повод исключить камень в общем желчном протоке37. При опухоли протоков добавляют онкомаркер СА 19-9 (углеводный антиген 19-9), но при желтухе и холангите он растёт и сам, поэтому базовый уровень берут после снятия застоя желчи40. Низкая ЩФ при высоком билирубине редка и важна: при болезни Вильсона (наследственном накоплении меди) с острой печёночной недостаточностью КР называют ЩФ ниже 40 МЕ/л (международных единиц на литр, то же, что Е/л)41.
Костная щелочная фосфатаза: когда её назначают
Костно-специфическую ЩФ КР «Остеопороз» относят к маркёрам костеобразования21. При хронической болезни почек с серьёзным поражением печени КР советуют смотреть именно её42, а при болезни Педжета её измеряют, если общая ЩФ в норме, а подозрение остаётся25.
Щелочная фосфатаза при беременности#
При беременности ЩФ растёт за счёт плаценты: по национальному руководству «Акушерство» норма в III триместре 50–265 Е/л против 30–110 Е/л вне беременности34, а для диагноза холестаза беременных её не используют4.
| Срок | Медиана, Е/л | Референсные значения, Е/л |
|---|---|---|
| Вне беременности | 52 | 30–110 |
| I триместр | 45 | 25–105 |
| II триместр | 55 | 30–140 |
| III триместр | 130 | 50–265 |
* Национальное руководство «Акушерство», 2022, табл. 13-2634; метод в ней не указан, граница своего бланка главнее.
Плацента даёт 40–60 % всей ЩФ, растёт и костная форма, а печёночная не меняется34. Перед родами ЩФ выше границы небеременных в 1–2 раза у 50 % рожениц, в 2–3 раза у 30 %, больше чем втрое у 6 %34. КР «Внутрипеченочный холестаз при беременности» не рекомендуют ЩФ для диагноза из-за плацентарных изоформ: холестаз беременных распознают по кожному зуду и общим желчным кислотам выше 19 мкмоль/л и проверяют протромбиновое время4 (см. коагулограмму при беременности).
Щелочная фосфатаза понижена: что это значит#
Низкая ЩФ встречается редко: стойко ниже границы для возраста и пола в двух анализах с интервалом в неделю она служит главным признаком гипофосфатазии, а разовое снижение чаще связано с операцией на сердце, истощением или ошибкой при взятии крови.
Нижняя граница взрослых на наборах IFCC 35–55 Е/л314, у ребёнка 1–10 лет 142–156 Е/л31: ЩФ 100 Е/л, нормальная для взрослого, у дошкольника уже низкая. Гипофосфатазию часто пропускают, потому что в инструкции к набору нередко указана только верхняя граница1.
Гипофосфатазия: когда низкая ЩФ — главный признак
Гипофосфатазия — наследственная болезнь: из-за мутации гена ALPL (гена тканенеспецифической щелочной фосфатазы) фермента не хватает для минерализации костей и зубов; тяжёлые формы встречаются от 1 на 100 тысяч до 1 на 300 тысяч рождений, умеренные в 50 раз чаще43. По КР снижение оценивают с учётом возраста, пола и реактива, исключив гипотиреоз, интоксикацию витамином D и нарушения правил забора крови43. Подозревают болезнь у ребёнка с рахитоподобными деформациями и ранним выпадением молочных зубов целыми, с корнем, а у взрослого при болях в костях и частых переломах43.
При гипофосфатазии КР не рекомендуют бифосфонаты, обычные средства против остеопороза, и противопоказывают высокие дозы витамина D43, поэтому низкую ЩФ у взрослого с переломами выясняют до лечения. На фоне ферментной терапии асфотазой альфа результат ЩФ может завышаться16.
Какие анализы сдают при низкой ЩФ
Сначала ЩФ повторяют через неделю: КР по гипофосфатазии рекомендуют два определения с интервалом 1 неделя и вместе с ЩФ смотрят кальций, фосфор, витамин D и паратгормон43. Дальше:
- пиридоксаль-5-фосфат, в бланке «витамин B6»1: при гипофосфатазии он повышен, при рахите снижен43;
- ТТГ, чтобы исключить гипотиреоз43;
- магний и цинк, без которых фермент не работает2;
- при стойком снижении исследование гена ALPL43.
Другие причины низкой ЩФ
В исследовании почти 70 000 проб у пациентов-мужчин низкая ЩФ нашлась в 0,2 %, и причины распределились так2:
- операции на сердце с искусственным кровообращением: 26,5 % случаев, ЩФ падала в среднем с 71 до 20 Е/л;
- истощение: 12 %;
- тяжёлый дефицит магния: 4,8 %;
- гипотиреоз: 2,4 %;
- тяжёлая железодефицитная анемия: 1,2 %.
Снижают ЩФ и переливание крови, химиотерапия2, а ложно низкий результат даёт примесь ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислоты), оксалата или цитрата из других пробирок2.
Щелочная фосфатаза понижена у женщины
У женщины добавляются две причины: заместительная терапия эстрогенами после менопаузы снижает костную ЩФ2, а у беременной низкая ЩФ может говорить о нарушении развития плаценты при фетоплацентарной недостаточности или преэклампсии34.
