Что такое щелочная фосфатаза#
Щелочная фосфатаза (ALP, ЩФ, alkaline phosphatase) — это группа ферментов, которые отщепляют фосфатные остатки от различных молекул. Название отражает условия работы: наибольшую активность они проявляют в щелочной среде.
Ключевая особенность показателя: под этим названием скрываются несколько родственных форм фермента, вырабатываемых разными тканями. Обычный анализ измеряет их суммарную активность, не разделяя источники. Отсюда и главная сложность трактовки: повышение может исходить из совершенно разных органов.
| Источник | Вклад у здорового взрослого | Роль в организме |
|---|---|---|
| Печень и желчные пути | Около половины | Находится на мембране клеток, обращённой к желчным капиллярам |
| Кости | Около половины | Вырабатывается остеобластами, клетками, строящими костную ткань |
| Кишечник | Небольшой | Участвует во всасывании жиров, растёт после жирной пищи |
| Плацента | Только при беременности | Появляется со второго триместра, значительно повышает результат |
| Почки | Минимальный | – |
Повышенная щелочная фосфатаза сама по себе не указывает на болезнь печени, хотя показатель принято относить к печёночной панели. У подростка это чаще всего активный рост костей, у беременной причина в плаценте, у пожилого человека вероятна костная патология. Именно поэтому анализ почти никогда не оценивают изолированно: врачу нужно понять, из какой ткани фермент попал в кровь.
Нормы по возрасту#
У щелочной фосфатазы самая широкая возрастная вариация среди биохимических показателей. Разница между подростком и взрослым достигает трёх раз, и это физиология, не патология.
| Возраст | Ориентировочный интервал, Ед/л | Комментарий |
|---|---|---|
| Новорождённые | до 250 | Активное формирование скелета |
| 1–9 лет | до 350 | – |
| 10–15 лет | до 400–500 | Пик приходится на ростовой скачок |
| 16–19 лет | до 200–300 | Постепенное снижение |
| Взрослые мужчины | 40–130 | – |
| Взрослые женщины | 35–105 | – |
| Беременность, 3 триместр | до 250 и выше | Плацентарная форма, вариант нормы |
* Ни одно число в этой таблице не является нормативом. Это референсные интервалы, а их устанавливает сама лаборатория: ГОСТ Р 53022.3-2008 в пункте А.7 требует определять референтные пределы применительно к используемым методам исследования. Детские интервалы вдобавок получены в популяционных исследованиях здоровых детей, и у разных производителей реагентов они заметно расходятся. Клинические рекомендации по гипофосфатазии формулируют это требование прямо: результат ЩФ интерпретируют с учётом возраста и пола пациента, а также используемого реактива и его референсных значений. Сравнивать детский результат со «взрослой нормой» из интернета бессмысленно: по ней почти любой ребёнок покажет «повышение».
Родители подростка видят щелочную фосфатазу 400 Ед/л и сравнивают с интервалом «до 130», который помнят по своим анализам. Между тем у растущего организма остеобласты работают интенсивно, и высокий уровень означает нормальный рост костей. Пик приходится на период ростового скачка: у девочек около 11–13 лет, у мальчиков около 13–15. Тревожен обратный случай: низкая щелочная фосфатаза у ребёнка требует внимания.
У женщин после менопаузы уровень несколько повышается: снижение эстрогенов ускоряет обновление костной ткани, и остеобласты работают активнее. Это тоже физиологический сдвиг, хотя выраженное повышение в этом возрасте требует исключить костную патологию.
Печень или кости: как отличить#
Это главный вопрос при повышенной щелочной фосфатазе, и решается он несколькими способами.
Способ первый: посмотреть ГГТ
Самый простой и распространённый. Гамма-глутамилтрансфераза присутствует в печени и практически отсутствует в костной ткани. Логика такая:
🟡 ЩФ ↑ и ГГТ ↑
- Источник печёночный
- Искать застой желчи, поражение протоков
- Дополнить билирубином и УЗИ брюшной полости
- Самая частая ситуация у взрослых
🔴 ЩФ ↑, ГГТ в норме
- Источник внепечёночный
- У ребёнка и подростка: обычно рост
- У беременной: плацента
- У взрослого: искать костную патологию
- Оценить кальций, фосфор, витамин D
Другие способы
Если картина остаётся неясной, применяют определение изоферментов, лабораторное разделение форм фермента по происхождению. Метод точнее, но доступен не везде и назначается редко.
Косвенно помогает и клиническая картина: боли в костях, переломы при небольшой травме, деформации указывают на костный источник; желтуха, кожный зуд, обесцвеченный кал и потемневшая моча указывают на печёночный.
При повышенной щелочной фосфатазе первым делом смотрят ГГТ: она разводит два больших направления поиска. Затем в зависимости от результата: при печёночном источнике добавляют билирубин, АЛТ, АСТ и ультразвуковое исследование; при костном: кальций, фосфор, витамин D, паратгормон и при необходимости визуализация скелета.
Печёночные причины#
Механизм роста при поражении печени тот же, что у ГГТ: фермент расположен на мембране, обращённой к желчному капилляру, и при застое желчи вымывается в кровь. Поэтому щелочная фосфатаза служит прежде всего маркёром холестаза, то есть нарушения оттока желчи, не разрушения клеток печени. Причину самого холестаза фермент не называет, и когда среди причин рассматривают опухоль панкреатобилиарной зоны, в обследование входит онкомаркер СА 19-9.
* Наиболее высокие значения дают закупорка желчного протока и хронические заболевания желчных путей.
- Желчнокаменная болезнь с закупоркой протока: резкий рост, часто с желтухой
- Первичный билиарный холангит: хроническое аутоиммунное поражение мелких протоков, чаще у женщин среднего возраста. Здесь у щелочной фосфатазы есть настоящий числовой порог: диагноз опирается на активность выше 1,5 верхней границы нормы, удерживающуюся более 24 недель и сопровождающуюся ростом ГГТ
- Первичный склерозирующий холангит
- Опухоли печени, желчных путей, головки поджелудочной железы
- Метастазы в печень нередко повышают ЩФ раньше других показателей
- Лекарственное поражение печени с холестазом
- Вирусные гепатиты обычно дают умеренное повышение на фоне более высоких АЛТ и АСТ
- Цирроз, инфильтративные процессы
Повышение щелочной фосфатазы вместе с желтушностью кожи и белков глаз, обесцвеченным калом, тёмной мочой и кожным зудом складывается в картину нарушения оттока желчи, требующую быстрого обследования. Если к этому добавляются интенсивная боль в правом подреберье, лихорадка и озноб, речь может идти о воспалении желчных протоков, состоянии, при котором нужна госпитализация.
Костные причины#
Костная форма фермента вырабатывается остеобластами, клетками, которые строят новую костную ткань. Соответственно, уровень растёт всюду, где идёт активное костеобразование: и при нормальном росте, и при болезнях.
- Дефицит витамина D и рахит: у детей одна из самых частых причин. Клинические рекомендации «Недостаточность витамина D. Рахит» разводят два варианта по величине подъёма: при фосфопеническом рахите активность держится в пределах 400–800 МЕ/л, при кальципеническом нередко доходит до 2000
- Остеомаляция: размягчение костей у взрослых при том же дефиците
- Болезнь Педжета: очень высокие значения, иногда в десятки раз выше нормы
- Гиперпаратиреоз: избыток паратгормона усиливает обмен костной ткани
- Метастазы в кости и первичные костные опухоли
- Заживление перелома: временный физиологический рост в течение нескольких недель
- Хроническая болезнь почек с нарушением фосфорно-кальциевого обмена
Оценивают кальций и фосфор, уровень витамина D и паратгормон: эта четвёрка описывает состояние минерального обмена. Например, сочетание высокой щелочной фосфатазы с низким кальцием и низким витамином D характерно для остеомаляции, а высокая ЩФ с высоким кальцием и паратгормоном указывает на гиперпаратиреоз. Изолированное повышение ЩФ при нормальных остальных показателях у пожилого человека требует исключить болезнь Педжета.
Отдельно стоит помнить о заживлении переломов: если анализ сдан через несколько недель после травмы, умеренное повышение объясняется активной работой остеобластов в месте срастания и не требует поиска других причин.
Когда высокая ЩФ остаётся нормой
Есть две ситуации, в которых повышение закономерно и никакого обследования не требует. Про них важно знать, потому что именно они чаще всего становятся поводом для напрасной тревоги.
Рост у детей и подростков. Пока скелет растёт, остеобласты работают интенсивно, и щелочная фосфатаза естественно повышена. У подростка в период вытяжения значения могут в два-три раза превышать взрослую норму, это признак нормального развития, не болезни. Поэтому детские референсные интервалы принципиально отличаются от взрослых, а сравнивать результат ребёнка со «взрослой нормой» из интернета бессмысленно. Показатель возвращается к взрослым значениям примерно к двадцати годам, когда зоны роста закрываются.
Беременность. Начиная примерно с середины срока появляется третий источник фермента: плацента. Она вырабатывает собственную форму щелочной фосфатазы, и к третьему триместру суммарная активность нередко превышает верхнюю границу нормы в полтора-два раза. Это физиология, связанная с работой плаценты, не с печенью беременной.
Здесь особенно полезен приём с ГГТ, описанный выше: при беременности и при костном росте он остаётся нормальным, тогда как при поражении печени или желчных путей повышается вместе с ЩФ. Это позволяет отличить физиологическое повышение от патологического, не прибегая к дополнительным исследованиям.
Пониженная щелочная фосфатаза#
Низкие значения встречаются существенно реже повышенных, и им обычно уделяют мало внимания. Между тем в ряде случаев они информативны.
- Гипотиреоз: сниженная функция щитовидной железы замедляет обмен костной ткани
- Дефицит цинка и магния: эти элементы необходимы для работы фермента
- Выраженная белковая недостаточность, истощение
- Тяжёлая анемия
- Приём препаратов: оральных контрацептивов, некоторых средств от остеопороза
- После переливания крови: временное снижение
- Гипофосфатазия: редкое наследственное заболевание с врождённым дефицитом фермента
У ребёнка стойко низкая щелочная фосфатаза в сочетании с проблемами скелета, ранней потерей молочных зубов или задержкой роста требует исключения гипофосфатазии. Заболевание редкое, но его диагностика принципиальна: при нём противопоказаны препараты, которые обычно назначают для укрепления костей, они ухудшают течение. Это одна из немногих ситуаций, когда именно низкий показатель меняет тактику. Действующие клинические рекомендации называют активность ЩФ основным биохимическим маркёром при подозрении на гипофосфатазию и требуют определять её дважды с интервалом в неделю, предварительно исключив другие причины снижения: гипотиреоз, интоксикацию витамином D и нарушения правил забора крови.
