Откуда берётся вопрос#
Наша компания поставляет анализаторы мочи, тест-полоски к ним и биохимические анализаторы, на которых как раз и делается альбумин мочи, поэтому свою заинтересованность обозначаем сразу. Разбор ниже устроен так, что после него часть лабораторий будет закупать у нас меньше полосок и больше реагентов, и все клинические пороги в тексте взяты из клинических рекомендаций Минздрава, а не из наших расчётов.
Ситуация, ради которой пишется статья, выглядит на рабочем месте буднично. Человек с гипертонической болезнью или сахарным диабетом второго типа приходит на диспансерный осмотр, ему назначают общий анализ мочи (в бланке он обычно называется клиническим), лаборатория отдаёт результат с отрицательным белком, и на этом обследование почек заканчивается на несколько лет. Само исследование выполнено правильно, полоска отработала штатно, и контроль качества в тот день сошёлся. Ранняя хроническая болезнь почек у этого человека при этом остаётся невыявленной, потому что величина, по которой её выявляют, лежит ниже порога чувствительности применённого метода.
Дальше разбираемся по порядку. Сначала смотрим, что белковая зона полоски измеряет физически и с какого количества белка она меняет цвет. Потом берём величины, которыми формулируется диагноз хронической болезни почек, и находим разрыв между этими двумя шкалами. Из разрыва уже получается правило отбора, которое лаборатория записывает в стандартную операционную процедуру и выносит на согласование с клиницистами.
Что физически видит белковая зона полоски#
Реагентная зона на белок работает на эффекте белковой ошибки индикатора: краситель в буферной среде меняет цвет от связывания с белком, а не от химической реакции с ним, и связывается он в основном с альбумином, тогда как глобулины и лёгкие цепи иммуноглобулинов такая зона видит гораздо хуже. Метод по своему устройству полуколичественный: прибор считывает отражённый свет и раскладывает результат по нескольким ступеням шкалы. Поэтому результат и выдаётся ступенями, а не числом, а промежуточная ступень (следы) означает изменение цвета на самой границе чувствительности.
Числа по конкретному расходнику удобно посмотреть на полосках, которые мы поставляем к станциям Mindray серии EU. В инструкции по применению2 предел обнаружения по зоне белка записан словами о следовом количестве, без числовой величины, а диапазон измерений идёт до 3,0 г/л. Описание это на удивление точное: производитель сам не назначает белковой зоне числового порога, потому что вблизи нижней границы результат зависит от разведения мочи и от состава белка в ней.
| Зона полоски URS | Предел обнаружения | Диапазон измерений |
|---|---|---|
| Белок (PRO) | следовое количество | отр.–3,0 г/л |
| Микроальбумин (mALB), только URS-14MRQ | 30 мг/л | 10–150 мг/л |
| Креатинин (CRE), только URS-14MRQ | 0,9 ммоль/л | 0,9–26,5 ммоль/л |
* По разделу «Сведения о рабочих характеристиках» инструкции по применению2 на полоски URS-11MRQ и URS-14MRQ. Зоны mALB и CRE есть только на четырнадцатипараметровом исполнении, и на полосках на 11 параметров рассчитывать отношения не из чего.
Клинические рекомендации дают ту величину, которой не хватает в инструкции, и делают это через суточную экскрецию: эквивалент изменения цвета тест-полоски на один плюс или концентрация общего белка 300 мг/л в общем клиническом анализе мочи соответствует суточной экскреции белка примерно 500 мг. Это и есть цена одного плюса в бланке, и записана она в разделе 2.3 рекомендаций «Хроническая болезнь почек»1.
Рекомендации в том же разделе называют по имени все распространённые способы определения общего белка в моче: различные тест-полоски, сульфосалициловый метод и другие. Все они отнесены к обладающим низкой чувствительностью и недостаточной точностью в выявлении начальных изменений экскреции альбумина, и отдельно оговорено, что автоматизированная оценка результата реакции этого не исправляет. То есть дело не в том, что полоску читают глазом, и замена визуального чтения фотометром здесь ничего не меняет: ограничение сидит в самом методе.
Отдельно стоит зона микроальбумина на четырнадцатипараметровой полоске, потому что она выглядит решением задачи и им не является. Предел обнаружения этой зоны составляет 30 мг/л при диапазоне 10–150 мг/л, и программа станции считает по зонам mALB и CRE отношение микроальбумин/креатинин3. В отчёте это отношение помечается звёздочкой как параметр только для исследовательских целей. Использовать его для постановки диагноза нельзя по маркировке самого изделия, и для лаборатории это означает ровно одно: количественное отношение альбумин/креатинин делается на биохимическом анализаторе, а не на мочевой станции.
Как на самом деле ставится диагноз ХБП#
Диагноз хронической болезни почек строится на двух шкалах сразу, и ни одна из них не является строкой общего анализа мочи. Первой шкалой служит расчётная скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, второй градация альбуминурии. Рекомендации требуют, чтобы каждый выявленный случай классифицировался в документации обеими сразу: стадией С1–С5 и градацией А1–А4. Персистирование при этом обязательно, то есть маркёр повреждения почек или снижение СКФ должны сохраняться не менее трёх месяцев, и однократной находки для диагноза недостаточно.
| Стадия по СКФ | Характеристика | СКФ, мл/мин/1,73 м² |
|---|---|---|
| С1 | Нормальная или высокая | >90 |
| С2 | Незначительно снижена | 60–89 |
| С3а | Умеренно снижена | 45–59 |
| С3б | Существенно снижена | 30–44 |
| С4 | Резко снижена | 15–29 |
| С5 | Терминальная почечная недостаточность | <15 |
* Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек»1, раздел 1.5, таблица 6. Стойкое снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м² в течение трёх и более месяцев считается основанием для диагноза само по себе, даже при отсутствии любых других маркёров повреждения.
Вторая шкала для нашего разговора важнее, потому что именно она измеряется в моче и именно её общий анализ мочи не покрывает. Градации альбуминурии заданы в рекомендациях двумя способами (по суточной экскреции в таблице 7 и по отношению альбумин/креатинин в таблице 10), и оба набора границ полезно держать в одной таблице, потому что бланки разных лабораторий приходят то в одних единицах, то в других.
| Градация | Характеристика | ACR, мг/г | ACR, мг/ммоль | Суточная экскреция, мг |
|---|---|---|---|---|
| А1 | Оптимальная или незначительно повышена | <30 | <3 | <10–29 |
| А2 | Умеренно повышена | 30–300 | 3–30 | 30–299 |
| А3 | Резко повышена | >300 | >30 | 300–1999 |
| А4 | Нефротическая | >2200 | >220 | ≥2000 |
* Те же клинические рекомендации1: таблица 7 раздела 1.5 (суточная экскреция в миллиграммах) и таблицы 10 и 12 раздела 2 (отношение альбумин/креатинин). Градация А3 примерно соответствует суточной протеинурии 0,5 г и выше, а А4 соответствует суточной протеинурии 3,5 г и выше.
Дальше эти две шкалы сводятся в таблицу риска, и она объясняет, зачем вообще нужна градация альбуминурии у человека с нормальной фильтрацией. При стадии С1 и градации А1 риск неблагоприятных исходов низкий, при той же стадии С1 и градации А2 он уже умеренно повышенный, а при С1 и А3 становится высоким. То есть человек с нормальной СКФ и с альбуминурией попадает в категорию высокого риска смерти, сердечно-сосудистых событий и прогрессирования болезни почек. Ровно этого пациента общий анализ мочи и пропускает, и пропускает он его не по ошибке лаборатории, а по устройству метода.
Стоит заметить, что рекомендации отдельно снимают с креатинина крови роль самостоятельного индикатора. У пациентов с известной ХБП и при первичной диагностике использовать концентрацию креатинина для оценки функции почек не рекомендуется, но требуется, чтобы каждое её определение сопровождалось расчётом СКФ. Для лаборатории это техническая настройка информационной системы, а не клиническое решение, и разбор самой формулы вместе с таблицами по возрасту у нас лежит в отдельных материалах про креатинин и скорость клубочковой фильтрации.
Где именно проходит разрыв между полоской и градацией#
Рекомендации не отвергают полоску, и это первое, что нужно уяснить перед разговором с клиницистами. Полуколичественное определение альбумина или белка в моче тест-полосками либо в составе общего клинического анализа мочи рекомендовано для первичного скрининга ХБП у ранее необследованных лиц с подозрением на неё, с уровнем убедительности A. Но рекомендовано оно с последующим подтверждением результатов количественными методами.
Точная граница надёжности сформулирована там же, в разделе 2.3, и она несимметрична. Негативный результат теста на белок мочи с помощью индикаторной полоски (менее одного плюса) имеет высокую отрицательную прогностическую ценность в общей популяции с небольшой вероятностью невыявления существенной альбуминурии выше 300 мг. А для случаев с альбуминурией ниже 300 мг тест-полоски на белок мочи имели низкую чувствительность (именно для ранних стадий ХБП) и высокий уровень ложноположительных результатов. Отсюда получается вещь, которую полезно проговаривать вслух: отрицательная полоска исключает градацию А3, но не исключает градацию А2, а начальный диабетический и гипертонический нефросклероз живёт как раз в А2.
| Метод | А1 (норма или начальное повышение) | А2 (умеренное повышение) | А3 (выраженное) | А4 (нефротическое) |
|---|---|---|---|---|
| Тест-полоски | – или ± | ± или + | + или ++ | +++ |
| ACR, мг/ммоль | <3 | 3–30 | >30 | >220 |
| ACR, мг/г | <30 | 30–300 | >300 | >2200 |
| PCR, мг/г | <150 | 150–500 | >500 | >3000 |
| Суточная потеря белка, г | <0,15 | 0,15–0,5 | >0,5 | >3,5 |
* Таблица 12 раздела 2.3 клинических рекомендаций1, сравнение методов оценки альбуминурии и протеинурии. Примечание к таблице в самом документе оговаривает, что соотношение между методами приблизительное и зависит от ряда факторов, а ориентировочные данные по протеинурии приведены для методов на основе пирогаллолового красного или бензетония хлорида. PCR — отношение белок/креатинин.
Вся суть спора помещается в одну клетку этой таблицы: в градации А2 полоска показывает «± или +», то есть у части таких пациентов она даёт результат, неотличимый от нормы, и различить их между собой невозможно, пока не сделано количественное исследование. Причём ложноотрицательный результат в разбавленной моче рекомендации называют прямо и относят к основным проблемам полуколичественных методов при персонифицированном применении. Разбавленная моча в реальном потоке не редкость, а очень обычная вторая или третья порция дня.
Есть и второй, менее очевидный механизм, из-за которого не спасает даже очень чувствительный количественный метод определения общего белка. При низких концентрациях общего белка мочи заметный вклад дают белки канальцевой секреции, а точность анализа падает. В итоге увеличение потери альбумина с мочой выше нормы бывает очевидным при отсутствии измеримого прироста общей потери белка. То есть акцент на альбумин вместо общего белка сделан в рекомендациях не из любви к дорогому реагенту, а потому что изменение экскреции альбумина появляется гораздо раньше изменений протеинурии.
Ложноположительный результат встречается здесь так же часто, как ложноотрицательный, и рекомендации называют высокий уровень ложных плюсов второй причиной обязательного количественного подтверждения. Практически это значит, что следы белка в бланке не повод для нефрологического диагноза и не повод для тревоги пациента, а повод сделать отношение альбумин/креатинин и получить число. Заканчиваться такое подтверждение может в обе стороны, и примерно в половине разбираемых случаев оно закрывает вопрос, а не открывает.
Правило назначения ACR: кому, как часто и вместо чего#
Разговор о скрининге рекомендации начинают с ограничения, и его удобно ставить в начало правила, потому что оно снимает подозрение в том, что лаборатория расширяет объём исследований ради объёма. Популяционный скрининг ХБП у лиц без факторов риска в обычной клинической практике не рекомендован (уровень убедительности B) в связи с низкой эффективностью такого подхода и для экономии ресурсов. Данные о том, что вероятность выявления растёт при комбинации факторов риска, приводятся там же.
Второе положение задаёт периодичность. Врачам всех специальностей рекомендовано регулярно, но не реже одного раза в два года, проводить диагностику на основе исследования альбуминурии либо протеинурии и расчётной СКФ у лиц с факторами риска ХБП. Уровень убедительности этой рекомендации A при уровне достоверности доказательств 1. Список факторов риска в документе разделён на немодифицируемые и модифицируемые, и он достаточно широк, чтобы покрыть заметную часть взрослого потока поликлиники.
| Немодифицируемые | Модифицируемые |
|---|---|
| Пожилой возраст | Сахарный диабет |
| Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) | Артериальная гипертензия |
| Наследственные факторы, в том числе семейный анамнез по ХБП | Дислипопротеидемия, ожирение и метаболический синдром |
| Перенесённое острое повреждение почек | Табакокурение, гиперурикемия, высокое потребление белка |
| — | Аутоиммунные болезни, хроническое воспаление и системные инфекции |
| — | Инфекции и конкременты мочевых путей, обструкция нижних мочевых путей |
| — | Лекарственная токсичность, неалкогольная жировая болезнь печени, беременность |
* Таблица 9 раздела 2 клинических рекомендаций1 (она же таблица 2 раздела 1.2). Строки сгруппированы для компактности, порядок и состав факторов сохранены по документу.
Третье положение отвечает на вопрос, что именно назначать в качестве подтверждения. Для подтверждающей диагностики у пациентов с ХБП, с факторами риска или с подозрением на неё рекомендовано либо определение альбумина в моче вместе с количеством белка в суточной моче, либо определение альбумина в моче вместе с исследованием креатинина мочи и расчётом отношения альбумин/креатинин. Выбор между этими двумя вариантами связан с местом оказания помощи. Отношение в утренней порции целесообразно выполнять в амбулаторной практике, а исследование суточной экскреции в условиях стационара, и причина в том, что суточный сбор чаще всего портит сам пациент.
Правило работает и в обратную сторону, и это прямо записано в рекомендациях. У пациентов с уже установленной градацией А3–А4 (примерно соответствует суточной протеинурии 0,5 г и выше) для оценки тяжести поражения почек с точки зрения экономии ресурсов следует использовать определение общего белка в суточной моче или отношение общий белок/креатинин в утренней порции. То есть дорогой количественный альбумин показан там, где решается вопрос выявления ранней стадии, а на выраженной протеинурии он не добавляет информации и заменяется более дешёвым методом.
Из этих трёх положений складывается правило отбора, которое лаборатория может записать у себя и вынести на согласование, и формулируется оно через показания, а не через отмену чего-либо. Полоска или общий анализ мочи выполняются как прежде и всем, кому назначены. Отношение альбумин/креатинин добавляется в разовой утренней порции для пациентов с факторами риска ХБП, не реже раза в два года. При выявленной градации А3 отношение альбумин/креатинин заменяется на общий белок/креатинин, а при отрицательной полоске у пациента без факторов риска не добавляется вовсе. Такое правило не сокращает объём помощи и не увеличивает его в разы, оно перенаправляет исследование туда, где оно меняет тактику.
Преаналитика отношения: где его легко испортить#
Отношение альбумин/креатинин выигрывает у разовой концентрации альбумина ровно одним свойством. Деление на креатинин снимает влияние разведения мочи, из-за которого концентрация белка в порции плохо предсказывает суточную экскрецию. Всё остальное в этом исследовании ровно так же чувствительно к сбору пробы, как и общий анализ мочи, и рекомендации перечисляют условия, при которых результат получается ложноположительным.
Когда не брать пробу
Физическая активность, острый воспалительный ответ и инфекция мочевыводящих путей приводят к ложноположительным результатам, и тестирования в эти периоды рекомендации предписывают избегать. Отдельно оговорено, что точная оценка экскреции альбумина требует инструктирования пациента по сбору образца, то есть роль процедурного кабинета здесь такая же, как роль анализатора.
Что мешает знаменателю
У пациентов с сахарным диабетом глюкозурия и кетонурия химически интерферируют с колориметрическими методиками определения креатинина мочи, поэтому исследованию экскреции альбумина в этой группе рекомендации отдают предпочтение перед протеинурией, а метод определения креатинина мочи стоит проверять по своей методике отдельно.
Есть и требование к самому методу измерения. Доказательная база рекомендаций основана на иммунотурбидиметрическом определении альбумина мочи и на определении общего белка мочи с пирогаллоловым красным или хлоридом бензетония. Именно эти методики настоятельно рекомендуются для количественной оценки в клинической лабораторной практике. Для лаборатории, которая ставит альбумин мочи впервые, это первый пункт технического задания на реагент, а при валидации методики оно становится точкой, с которой сверяется весь остальной протокол.
Отдельно про сроки. Персистирование маркёра в течение трёх месяцев входит в само определение ХБП. Поэтому однократное повышение отношения альбумин/креатинин диагнозом не является и требует повторного исследования через три месяца, а до этого рекомендации предписывают исключить острые процессы повреждения почек. В бланке лаборатории это стоит превращать в комментарий к результату, потому что клиницист, увидевший первое повышенное отношение, чаще всего думает про диагноз, а не про повтор.
