Проба Зимницкого: восемь порций мочи, собранных за сутки каждые три часа; в каждой измеряют объём и относительную плотность. Она оценивает концентрационную функцию почек: значение имеют размах между порциями и распределение мочи между днём и ночью, отдельная цифра сама по себе мало что говорит. Утверждённых числовых норм у пробы нет. Ходовые ориентиры взяты из лабораторных справочников, а рекомендации задают показания, но не границы.
| Что оценивают | Ориентир | Откуда он взят |
|---|---|---|
| Число порций за сутки | 8 порций каждые 3 часа | Порядок исследования, описанный лабораторией |
| Объём отдельной порции | 40–300 мл | Ориентир справочника лаборатории |
| Размах относительной плотности | не менее 0,012–0,016 | Ориентир справочника лаборатории |
| Максимум плотности хотя бы в одной порции | свыше 1,020 | Ориентир справочника лаборатории |
| Дневной диурез к ночному | примерно 2 к 1 | Ориентир справочника лаборатории |
| Доля выпитого, выведенная за сутки | 65–80 % | Ориентир справочника лаборатории |
| Код медицинской услуги | B03.016.015 | Номенклатура медицинских услуг, приказ № 804н |
* Первые шесть строк дают не утверждённую норму: традиционные ориентиры интерпретации из справочника лаборатории CMD (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора). Документа с числовыми нормами пробы Зимницкого в России нет: ГОСТ Р 53022.3-2008 (п. А.7) оставляет референтные пределы за лабораторией.
Действующие клинические рекомендации задают показания к пробе, но этих чисел не содержат. Последняя строка закреплена приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: наименование «Исследование мочи методом Зимницкого» и код услуги стоят в номенклатуре медицинских услуг.
Что показывает проба Зимницкого#
Проба Зимницкого — это функциональное исследование почек, при котором мочу собирают за сутки в восемь отдельных банок, каждые три часа, и в каждой порции измеряют объём и относительную плотность. Ни белок, ни осадок, ни бактерии здесь не смотрят.
Задача у неё одна: проверить концентрационную функцию почек, то есть способность сгущать и разводить мочу в зависимости от текущей потребности организма. Разовый анализ даёт одну точку и на этот вопрос не отвечает. Сгущение мочи выполняют канальцы вместе с мозговым веществом, и эта способность обычно страдает раньше, чем падает фильтрация.
🟡 Что проба умеет
- Показывает размах плотности за сутки вместо одной точки
- Разделяет дневной и ночной диурез
- Выявляет никтурию: раннее смещение мочеотделения на ночь
- Отличает монотонную плотность от случайно низкой
- Сопоставляет выпитое и выведенное
🔴 Чего проба не умеет
- Не оценивает белок, глюкозу, кетоны и реакцию мочи
- Не считает лейкоциты, эритроциты и цилиндры
- Не заменяет креатинин крови и расчёт фильтрации
- Не называет причину нарушения
- Не ставит диагноз сама по себе
Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (дети, 2025) включают полиурию с никтурией и низкий удельный вес мочи в перечень признаков, при которых болезнь почек нужно заподозрить. Проба измеряет ровно эти две вещи. Строка «плотность» в разовой порции разобрана в статье про удельный вес и pH мочи.
Как собирать восемь порций#
Проба целиком держится на дисциплине сбора. Средняя порция и стерильность здесь не нужны, зато критично время: банка, наполненная не в свои три часа, обесценивает сравнение порций.
| Шаг | Что сделать |
|---|---|
| 1. Накануне | Подписать восемь ёмкостей номерами и часами, приготовить лист для записей |
| 2. В 6 часов утра | Опорожнить мочевой пузырь в унитаз: эта порция в пробу не идёт |
| 3. Порции 1–4 | С 6 до 18 часов, каждые три часа: 9:00, 12:00, 15:00, 18:00, это дневной диурез |
| 4. Порции 5–8 | С 18 до 6 часов: 21:00, 24:00, 3:00, 6:00, ночной диурез, будильник обязателен |
| 5. Режим питья | Обычный, без избыточного количества жидкости; мочегонные исключают |
| 6. Еда | Привычная, без резкой смены рациона и без солёного «на пробу» |
| 7. Учёт выпитого | Записывать объём всей жидкости за сутки, включая супы и фрукты |
| 8. Хранение и доставка | Все восемь банок в холодильник и в лабораторию вместе, одной партией |
* Требование «обычный питьевой режим» не выдумано лабораториями. ГОСТ Р 53079.4-2008 о преаналитическом этапе прямо говорит: суточную мочу собирают в течение 24 часов на обычном питьевом режиме, 1,5–2 литра в сутки. Справочник лаборатории добавляет запрет на избыточное питьё и на мочегонные в день исследования.
Почему питьевой режим нельзя менять
Проба измеряет реакцию почки на колебания водного баланса, чистая плотность сама по себе вторична. Литр воды, выпитый «чтобы точно набрать банку», сам по себе даёт низкую плотность. Обратная крайность так же вредна: ограничение питья сгущает все восемь порций разом, размах схлопывается, и сохранная почка выглядит утратившей разводящую способность.
Пропускают ночные порции и «доливают» их утром. Сливают две порции в одну банку. Пьют больше или меньше обычного. Продолжают принимать мочегонное, не сказав врачу. Не записывают объём выпитого. Оставляют банки в тепле. Каждая ошибка меняет именно то, что проба измеряет.
Отдельно про хранение: тот же ГОСТ предупреждает, что охлаждение сохраняет форменные элементы, но может влиять на результат определения относительной плотности. Режим хранения поэтому задаёт лаборатория. Если позыва в назначенное время не было, банку оставляют пустой и подписывают: это тоже результат.
Дневной и ночной диурез#
Пробу читают по объёмам раньше, чем по плотности: восемь чисел сначала складывают в суточный, дневной и ночной диурез.
| Величина | Как считают | Ориентир |
|---|---|---|
| Суточный диурез | Сумма всех восьми порций | 65–80 % выпитой жидкости |
| Дневной диурез | Порции 1–4, с 6 до 18 часов | около двух третей суточного |
| Ночной диурез | Порции 5–8, с 18 до 6 часов | около трети суточного |
| Полиурия | Суточный объём выше нормы | более 2000 мл |
| Олигурия | Суточный объём ниже нормы | менее 400 мл |
| Анурия | Практическое прекращение мочеотделения | 200–300 мл и менее |
* Ориентиры приведены по справочнику лаборатории CMD и относятся к взрослому на обычном режиме. Это не утверждённые нормативы: числовых норм пробы Зимницкого не задаёт ни один действующий российский документ.
Что такое никтурия
Никтурией называют равенство ночного диуреза дневному или его преобладание. В норме дневной объём примерно вдвое больше, и смена соотношения сама по себе является находкой. Основных причин две: сердечная недостаточность и нарушение концентрационной функции почек. Различают их по остальной клинической картине, сама проба на этот вопрос не отвечает.
Проба считает объём мочи, число ночных подъёмов её не интересует. Человек может вставать ночью трижды и выделять при этом мало мочи: так бывает при цистите и аденоме простаты. Бывает и наоборот: ночной объём преобладает, а сон не нарушен. Никтурией здесь называют именно перевес объёма.
Размах плотности за сутки#
Вторая половина пробы: относительная плотность в каждой из восьми порций. Читают её по трём вещам сразу: максимуму, минимуму и разнице между ними.
| Что смотрят | Ориентир | О чём это говорит |
|---|---|---|
| Максимальная плотность | свыше 1,020 хотя бы в одной порции | Почка способна сгущать мочу |
| Минимальная плотность | ниже 1,010–1,012 | Почка способна разводить мочу |
| Размах между порциями | не менее 0,012–0,016 | Обе способности сохранены |
| Монотонность значений | размах меньше ориентира | Концентрационная функция снижена |
| Плотность всех порций около 1,010 | уровень фильтрата плазмы | Канальцы не изменяют мочу вовсе |
* Числа взяты из справочника лаборатории CMD и подаются как традиционные ориентиры интерпретации, утверждённой нормой они не считаются. Уровень 1,010–1,012 соответствует осмотической концентрации безбелковой плазмы: моча такой плотности прошла клубочек и осталась канальцами нетронутой.
Почему размах важнее абсолютной цифры
Если порция собрана вскоре после чая, плотность 1,006 в ней остаётся обычным делом. Та же плотность во всех восьми порциях подряд означает другое: почка перестала реагировать на водный баланс. Поэтому пробу не читают построчно, выхватывая одно «плохое» число, и одна пропущенная банка обесценивает всю картину.
Объём выпитого; креатинин крови с расчётом скорости клубочковой фильтрации; глюкозу крови и мочи; электролиты; общий анализ мочи; УЗИ почек. Монотонная плотность при нормальном креатинине не удивляет: концентрационная способность снижается первой.
Гипостенурия, изостенурия, гипоизостенурия#
Три термина описывают поведение плотности в пробе, и различие между ними определяет серьёзность находки.
* Границы приведены по справочнику лаборатории CMD: гипостенурией называют картину, когда плотность ни в одной из порций не превышает 1,012–1,013, а гипоизостенурией называют картину, когда она не превышает 1,009 и практически не меняется в течение суток. Утверждённого норматива за этими числами нет.
| Термин | Что видно в пробе | С чем связывают |
|---|---|---|
| Гипостенурия | Низкая плотность во всех порциях | Почечная недостаточность, сердечная недостаточность, несахарный диабет |
| Изостенурия | Плотность застыла на уровне фильтрата плазмы | Утрата и концентрационной, и разводящей способности |
| Гипоизостенурия | Плотность ниже 1,009 и почти без колебаний | Тяжёлая почечная недостаточность |
| Гиперизостенурия | Постоянно высокая плотность | Сахарный диабет, гломерулонефрит, нефротический синдром, токсикоз беременных |
| Никтурия | Ночной объём равен дневному или больше | Сердечная недостаточность, снижение концентрационной функции |
* Перечни состояний задают направления поиска, диагнозов среди них нет: одна и та же картина может объясняться болезнью почек, сердца, обменным нарушением или ошибкой сбора.
Монотонная низкая плотность вместе с ростом креатинина крови. Никтурия с отёками и одышкой. Полиурия с постоянной жаждой и низкой плотностью во всех порциях. Резкое уменьшение суточного объёма мочи. Проба с отклонениями у беременной. Здесь нужен осмотр врача в ближайшие дни: откладывать до пересдачи через месяц не стоит.
Когда назначают пробу#
Проба Зимницкого не относится к скринингу: её назначают, когда есть конкретный вопрос о концентрационной функции почек. Действующие рекомендации называют такие ситуации прямо.
| Ситуация | Что хочет увидеть врач |
|---|---|
| Подозрение на почечное происхождение высокого давления | Нарушение концентрационной функции наряду с протеинурией и альбуминурией |
| Первичная диагностика мочекаменной болезни | Концентрационную функцию и достаточность приёма жидкости |
| Наблюдение после инфекции мочевых путей | Стабильность функции почек год за годом |
| Признаки почечной недостаточности | Сохранился ли размах плотности |
| Хронический пиелонефрит и гломерулонефрит | Динамику концентрационной способности |
| Подозрение на несахарный диабет | Полиурию с монотонно низкой плотностью |
* Первые три строки опираются на действующие клинические рекомендации. «Артериальная гипертензия у детей» (Ассоциация детских кардиологов России, Российское медицинское общество по артериальной гипертонии, 2025) рекомендует исследование мочи методом Зимницкого при подозрении на ренальный генез гипертензии, для выявления нарушений концентрационной функции почек; та же позиция вынесена в критерии качества помощи.
«Мочекаменная болезнь» (дети, Союз педиатров России) рекомендует пробу при первичной диагностике, в том числе для оценки достаточности приёма жидкости, а «Инфекция мочевыводящих путей у детей» (тот же разработчик) рекомендует её раз в год при диспансерном наблюдении, вместе с креатинином крови. Последние три строки таблицы дают показания из справочника лаборатории.
Ни одна действующая клиническая рекомендация не задаёт числовых границ для пробы Зимницкого: ни размах 0,012–0,016, ни максимум 1,020, ни соотношение дневного и ночного диуреза в них не встречаются. Значит, сверять бланк нужно с интервалами своей лаборатории, а трактовку оставлять врачу.
