Что такое ацидоз#
Ацидоз смещает кислотно-основное равновесие в кислую сторону: в крови накапливаются кислоты либо теряются основания. Слово описывает направление сдвига. Цифру в бланке оно не задаёт и само по себе ещё не означает, что кровь пациента стала кислой.
Кислотность крови организм удерживает жёстче почти любой другой константы: у здорового взрослого pH артериальной крови лежит в коридоре 7,35–7,45. Глюкоза за сутки меняется в два-три раза, и это норма; сопоставимый по доле сдвиг pH означает реанимационную ситуацию.
Ацидоз и ацидемия: в чём разница
- Ацидемия: свершившийся факт, измеренный pH крови ниже нормы.
- Ацидоз: процесс, который тянет pH вниз, он идёт и при нормальном pH.
Сценария два. Компенсация: в ответ на метаболический ацидоз дыхание учащается и углубляется, углекислота вымывается, pH подтягивается к норме. Встречное нарушение: у пациента с кетоацидозом и многократной рвотой кетокислоты тянут pH вниз, а потеря желудочной соляной кислоты вверх, и при тяжёлом состоянии pH оказывается почти нормальным. Поэтому по одному pH заключение не пишут: смотрят pCO₂, бикарбонат и анионный разрыв вместе.
Три линии защиты от закисления
Организм отвечает на сдвиг на трёх скоростях. Буферные системы связывают избыток ионов водорода мгновенно, но их ёмкость конечна. За минуты подключаются лёгкие: усиленная вентиляция выводит летучую кислоту, углекислоту. У почек уходят часы и сутки, зато только они справляются с нелетучими кислотами и восстанавливают запас бикарбоната.
| Показатель | Что отражает | Типичный ориентир у взрослых |
|---|---|---|
| pH | Итог всех сдвигов: кислая кровь или щелочная | 7,35–7,45 |
| pCO₂ | Дыхательный компонент: сколько углекислоты выводят лёгкие | 35–45 мм рт. ст. |
| HCO₃⁻ (бикарбонат) | Метаболический компонент: запас основания | 22–26 ммоль/л |
| BE (избыток оснований) | Насколько запас оснований отличается от должного | −2…+2 ммоль/л |
| Анионный разрыв | Есть ли в крови «неучтённая» кислота | ≈8–12 ммоль/л |
* Значения в таблице ориентировочные: по ГОСТ Р 53022.3-2008 референтные пределы устанавливает сама лаборатория под свои методы. Границы анионного разрыва зависят ещё и от метода измерения хлоридов.
Пошаговый разбор бланка вынесен в отдельный материал, расшифровка кислотно-основного состояния: что смотреть первым, как отличить первичное нарушение от компенсации. Здесь речь об ацидозе как состоянии пациента.
Виды ацидоза#
Классификация начинается с одного вопроса: что сдвинулось первым, обмен веществ или дыхание. От ответа зависит, к какому врачу пациент попадёт и что будут лечить.
| Вид | Что первично | Чем компенсируется | Типичные примеры |
|---|---|---|---|
| Метаболический | Снижение бикарбоната: накопились кислоты или потеряны основания | Дыханием (минуты–часы) | Кетоацидоз, лактат-ацидоз, почечная недостаточность, диарея, отравления |
| Респираторный | Рост pCO₂: лёгкие не успевают выводить углекислоту | Почками (сутки–несколько суток) | Обострение болезни лёгких, передозировка опиоидов, нервно-мышечные болезни |
| Смешанный | Оба механизма сразу | Компенсации фактически нет | Остановка кровообращения, сепсис с дыхательной недостаточностью, отёк лёгких |
Смешанный вариант самый опасный: при метаболическом ацидозе выручает дыхание, при респираторном почки, а здесь отказали обе системы, и pH падает беспрепятственно.
Организм подтягивает pH к норме, но не переводит его на противоположную сторону. Если углекислота упала намного сильнее ожидаемого, за «перевыполненной» компенсацией стоит второе нарушение. Оно меняет и диагноз, и тактику.
Анионный разрыв: два разных ацидоза под одним названием#
Под названием «метаболический ацидоз» скрываются два состояния, и различает их анионный разрыв: расчётная разница между натрием и суммой хлоридов с бикарбонатом. Она показывает, есть ли в плазме кислота, которую лаборатория напрямую не видит.
Кетокислоты, лактат, метаболиты этиленгликоля вытесняют бикарбонат. Их анион остаётся в крови, в расчёт не попадает, и разрыв растёт. Когда бикарбонат потерян наружу, через кишечник или почки, электронейтральность восстанавливает хлорид: разрыв укладывается в норму, а хлор в бланке повышен. Отсюда второе название, гиперхлоремический ацидоз.
🔴 Высокий анионный разрыв
В крови есть кислота, которой быть не должно.
- Кетоацидоз: диабетический, алкогольный, голодания
- Лактат-ацидоз: шок, сепсис, гипоксия, ряд лекарств
- Уремия: накопление сульфатов и фосфатов при почечной недостаточности
- Метанол и этиленгликоль: муравьиная и гликолевая кислоты
- Отравление салицилатами: чаще смешанная картина
Врач: ищет кетоны, лактат или токсикант и убирает источник.
🟡 Нормальный (гиперхлоремический)
Лишней кислоты нет, потеряно основание.
- Потери через кишечник: тяжёлая диарея, кишечные и панкреатические свищи, илеостома
- Почечный канальцевый ацидоз: почка не выводит кислоту либо теряет бикарбонат
- Большие объёмы физиологического раствора: хлорида в нём больше, чем в плазме
- Ингибиторы карбоангидразы: бикарбонат уходит с мочой
- Ранние стадии болезни почек: до появления уремических анионов
Врач: перекрывает канал потери и восполняет основание, часто длительно.
Альбумин сам крупный анион, и при гипоальбуминемии расчётный разрыв занижается примерно на 2,5 ммоль/л на каждые 10 г/л падения альбумина. У истощённого пациента «нормальные» 10 ммоль/л могут означать выраженный ацидоз с неучтённой кислотой, поэтому показатель читают вместе с альбумином.
Почечный канальцевый ацидоз коротко
Группа нарушений, при которых фильтрация ещё сохранна, а работа канальцев уже нет. Ацидоз нормоанионный, подсказку даёт несоответствие: закисление в крови есть, а моча недостаточно кислая или теряет бикарбонат.
| Тип | Что сломано | Калий крови | Характерные спутники |
|---|---|---|---|
| Тип 1, дистальный | Канальцы не выводят ионы водорода | Обычно снижен | Щелочная моча при системном ацидозе, камни и кальциноз почек, у детей задержка роста |
| Тип 2, проксимальный | Не реабсорбируется бикарбонат | Обычно снижен | Часто в составе синдрома Фанкони: потери фосфатов, глюкозы, аминокислот |
| Тип 4, гиперкалиемический | Недостаток альдостерона или нечувствительность к нему | Повышен | Диабетическая нефропатия, ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы, диуретики |
* Тип 3, редкий смешанный вариант, в практике почти не выделяется. При типе 4 калий повышен, тогда как при остальных снижен, и это главная подсказка.
Респираторный ацидоз: острый и хронический#
Здесь первична вентиляция. Лёгкие перестают выводить углекислоту в том объёме, в каком она образуется, pCO₂ растёт, кислотность крови вместе с ним. Механизм один, гиповентиляция, а поводов к ней много.
- Угнетение дыхательного центра: опиоиды, седативные средства, черепно-мозговая травма, инсульт
- Болезни лёгких: обострение обструктивной болезни, тяжёлый приступ астмы, обширная пневмония
- Нервно-мышечные заболевания: миастения, боковой амиотрофический склероз, синдром Гийена-Барре
- Механические причины: травма грудной клетки, ожирение, деформации позвоночника
- Неверные параметры аппаратной вентиляции: недостаточный минутный объём
Почему у пациента с обструктивной болезнью лёгких pH бывает нормальным
Разница между острым и хроническим ацидозом принципиальна. При остром, скажем при передозировке опиоидов, углекислота нарастает за минуты. Почки ответить не успевают, буферы дают лишь небольшой прирост бикарбоната, и pH падает быстро и глубоко.
При хроническом у почек есть время: за несколько суток они начинают активно удерживать бикарбонат, и его концентрация заметно вырастает. У пациента с многолетней обструктивной болезнью лёгких можно увидеть высокий pCO₂, высокий бикарбонат и при этом pH у нижней границы нормы или в норме. Такое равновесие обходится дорого: резерв почти израсходован, и обострение снимает его сразу.
Один и тот же набор цифр у разных людей означает разное. Для человека без болезней лёгких pCO₂ 60 мм рт. ст. означает острую катастрофу, для пациента с давней обструктивной болезнью это привычный фон. Ориентиром служат его прежние собственные значения; популяционная норма здесь мало что даёт.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» (2024) задают здесь пороги. Неинвазивную вентиляцию рекомендуется начинать при нарушении газообмена, PaCO₂ выше 45 мм рт. ст. и pH ниже 7,35, вместе с клиникой: одышкой в покое, частотой дыхания более 24 в минуту, участием вспомогательной мускулатуры. Снижение pH ниже 7,25 входит уже в относительные показания к искусственной вентиляции лёгких.
Кетоацидоз и лактат-ацидоз#
Две формы, с которыми стационар сталкивается чаще всего. Обе дают метаболический ацидоз с высоким анионным разрывом, но причины, скорость развития и лечение у них расходятся.
Диабетический кетоацидоз
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у детей» (2025) определяют его как острую декомпенсацию обмена с резким повышением глюкозы и кетоновых тел, метаболическим ацидозом и нарушениями сознания, требующую экстренной госпитализации. Механизм сводится к дефициту инсулина: клетки не получают глюкозу, организм переключается на жиры, и в кровь идут кетокислоты.
Биохимические критерии диагноза по тем же рекомендациям сводят вместе три признака:
- глюкоза плазмы выше 11 ммоль/л;
- pH венозной крови ниже 7,3 или бикарбонат сыворотки ниже 18 ммоль/л;
- кетонемия, бета-гидроксибутират 3 ммоль/л и выше, либо умеренная или значительная кетонурия.
Степень тяжести отсчитывают от глубины ацидоза:
* Градация из клинических рекомендаций «Сахарный диабет 1 типа у детей» (2025). Тем же ступеням соответствует бикарбонат ниже 18, 10 и 5 ммоль/л, а обезвоживание составляет около 5, 7 и 10 % массы тела.
Есть вариант, при котором глюкоза повышена лишь умеренно, а кетоацидоз тяжёлый. Он описан прежде всего у принимающих ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа, препараты, выводящие глюкозу с мочой. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых» (2025) указывают, что они повышают риск кетоацидоза при диабете 1 типа и назначать их в этой группе не следует. Если такой пациент поступает с рвотой, одышкой и болью в животе, сахар в пределах нормы успокаивать не должен: нужны кетоны и газы крови.
Лактат-ацидоз
Лактат накапливается при шоке, сепсисе, массивной кровопотере, ишемии кишечника, когда доставка кислорода к тканям не покрывает потребность, либо при нарушении его метаболизма. В критериях септического шока по клиническим рекомендациям «Сепсис (у взрослых)» (2024) лактат артериальной крови выше 2 ммоль/л, сохраняющийся несмотря на адекватную инфузию, стоит рядом с потребностью в вазопрессорах.
Отдельная лекарственная причина, метформин: клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (2022) относят к противопоказаниям тяжёлую почечную и печёночную недостаточность именно из-за риска лактат-ацидоза, а перед йодсодержащим контрастом препарат отменяют.
Лактат как лабораторный показатель разобран в соседней статье, лактат в крови: референсные значения, типы A и B, клиренс как прогностический маркер. Высокий лактат почти никогда не бывает самостоятельной болезнью, он указывает на нехватку кислорода в тканях.
Симптомы и чем ацидоз опасен#
У ацидоза почти нет собственных симптомов: видны признаки вызвавшей его болезни плюс несколько проявлений самого закисления. Диагноз ставит анализ, осмотр здесь бессилен: жалобы неспецифичны и легко списываются на «отравление» или «нервы».
| Система | Что чувствует пациент | Что происходит внутри |
|---|---|---|
| Дыхание | Одышка в покое, глубокое шумное дыхание | Лёгкие вымывают углекислоту, компенсируя избыток кислоты |
| Пищеварение | Тошнота, рвота, боль в животе, иногда как при аппендиците | Частый повод к ошибочному хирургическому диагнозу при кетоацидозе |
| Нервная система | Слабость, сонливость, спутанность, головная боль, вплоть до комы | Кислая среда нарушает работу нейронов; при задержке углекислоты добавляется наркотический эффект |
| Сердце и сосуды | Сердцебиение, падение давления, холодные конечности | Падает сократимость миокарда, растёт риск аритмий, слабеет ответ на вазопрессоры |
| Обмен веществ | Своих ощущений нет | Калий выходит из клеток: в анализе он нормальный или высокий при реальном дефиците |
Дыхание Куссмауля
Единственный характерный внешний признак тяжёлого метаболического ацидоза: глубокое, шумное, ровное дыхание без пауз, видное и слышное со стороны. Пациент дышит в покое размеренно и мощно, без коротких приступов удушья, какими отзывается сердечная недостаточность. Механизм компенсаторный, сбросить углекислоту. Такое дыхание описано при кетоацидозе и при отравлении этиленгликолем; в первом случае к нему добавляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
Немедленная госпитализация нужна, если появились: глубокое шумное дыхание в покое или частота дыхания выше 24–30 в минуту; нарушение сознания в виде заторможенности, спутанности, нарастающей сонливости; запах ацетона изо рта, особенно у человека с диабетом; неукротимая рвота и боль в животе у ребёнка с диабетом; падение давления, холодная влажная кожа, резкое уменьшение количества мочи; подозрение на приём суррогатов алкоголя, антифриза или тормозной жидкости. И отдельно: если человек с диабетом принимает препараты, выводящие глюкозу с мочой, показания глюкометра в пределах нормы ничего не отменяют: при рвоте и одышке ехать в стационар надо.
Само закисление опасно и отдельно от причины. Тяжёлый ацидоз угнетает сократимость сердечной мышцы и снижает чувствительность сосудов к препаратам, поддерживающим давление, поэтому шок хуже поддаётся управлению. Он нарушает работу ферментов и мозга и перераспределяет калий, из-за чего нарушения ритма возникают уже в ходе лечения, когда закисление отступает.
