В бланке общего анализа мочи нормой обычно печатают 0–2 эритроцита в поле зрения. Клинические рекомендации «Гематурия», подготовленные Российским обществом урологов, задают порог принятия решения: три и более эритроцита в поле зрения означают микрогематурию, а в пробе Нечипоренко более 1000 клеток в 1 мл. Макрогематурией называют состояние, когда кровь видна глазом. Красная моча сама по себе гематурией не является: её дают свёкла, ревень и часть лекарств.
| Как считают | Норма | Порог решения |
|---|---|---|
| Микроскопия осадка, в поле зрения | 0–2 | 3 и более: микрогематурия |
| Проба Нечипоренко, в 1 мл | до 1000 | более 1000: микрогематурия |
| Тест-полоска, зона «кровь» | отрицательно | Плюс на полоске диагноз не ставит, нужна микроскопия |
| Автоматический счёт частиц, клеток/мкл | ориентировочно менее 10 | Верхнюю границу задаёт лаборатория под свой прибор |
| Макрогематурия | числом не задаётся | Кровь видна визуально: более 0,5 мл на 500 мл мочи |
| Эритроцитарные цилиндры | отсутствуют | Любая находка: кровотечение из ткани почки |
* Строка «норма» отражает референсный интервал лаборатории: его считает сама лаборатория под свою методику, и в соседнем бланке он может выглядеть как 0–1 или 0–3. Строка «порог решения» задаёт граница из клинических рекомендаций, по которой врач решает, обследовать пациента или нет. Путать их нельзя: результат «3 в поле зрения» формально укладывается в интервал одной лаборатории и уже переходит порог микрогематурии.
Что значат эритроциты в моче#
Эритроциты в моче повышены — это гематурия, то есть присутствие крови в моче. Здоровый почечный фильтр эритроциты не пропускает, поэтому клетки попадают в мочу либо сквозь повреждённый клубочек, либо из кровоточащего участка ниже: лоханки, мочеточника, пузыря, простаты, уретры.
Единичные клетки находят и у здоровых людей: это фоновое обновление слизистой. Значение имеет устойчивое превышение, не однократная находка на фоне менструации или тяжёлой тренировки.
🟡 Откуда приходят эритроциты
- Клубочек почки: гломерулярная гематурия
- Канальцы и интерстиций: нефриты
- Лоханка и мочеточник: камни, опухоли
- Мочевой пузырь: цистит, опухоль
- Простата и уретра: простатит, уретрит, травма
- Половые пути: примесь при менструации
🔴 Что уточняет уровень поражения
- Эритроцитарные цилиндры: только ткань почки
- Изменённые эритроциты: клубочек
- Белок вместе с кровью: паренхима почки
- Сгустки крови: нижние пути и лоханка
- Порция струи, в которой видна кровь
Зона «кровь» реагирует на гем: она станет положительной и при свободном гемоглобине после гемолиза, и при миоглобине из разрушенной мышцы. Рекомендации прямо оговаривают: положительная полоска носит ориентировочный характер и должна быть подтверждена микроскопией осадка. Разбор всех строк бланка смотрите в статье про общий анализ мочи.
Норма и порог микрогематурии#
Здесь чаще всего и возникает путаница: в бланке одна цифра, в рекомендациях другая, и обе верны, они отвечают на разные вопросы.
| Источник числа | Что это за цифра | Значение |
|---|---|---|
| Бланк лаборатории | Референсный интервал, посчитан под свою методику | 0–2 в поле зрения |
| Клинические рекомендации «Гематурия» Российского общества урологов | Порог, с которого состояние называют микрогематурией | 3 и более в поле зрения |
| Те же рекомендации, проба Нечипоренко | Количественный порог | более 1000 в 1 мл |
| Европейское руководство по анализу мочи | Ориентировочный верхний предел для нецентрифугированной утренней мочи | менее 10 клеток/мкл |
* Для эритроцитов и лейкоцитов европейское руководство приводит именно ориентировочную оценку, а для остальных частиц требует, чтобы каждая лаборатория определила верхние пределы под конкретный анализатор. Единой «утверждённой нормы осадка» не существует.
Что стоит за формулировками бланка
| Запись | Как читать | Что делать |
|---|---|---|
| «Не обнаружены», «0–1» | Полная норма | Ничего |
| «Единичные в поле зрения» | Обычно 1–2 клетки | Ничего |
| «3–5» | Порог микрогематурии перейдён | Пересдать по правилам сбора |
| «10–15», «20–25» | Отчётливая микрогематурия | Осмотр врача, Нечипоренко, УЗИ |
| «Сплошь», «покрывают поле» | Сосчитать невозможно | К врачу без отлагательств |
| Моча красная или бурая | Макрогематурия либо окрашивание | Осмотр в тот же день |
* Запись вида «3–5» означает разброс между просмотренными полями зрения, не диапазон нормы: лаборант оценивает не менее 10–20 полей и записывает минимум и максимум.
В когорте клиники Мэйо микрогематурию при однократном исследовании нашли у 41 % обратившихся, а при повторном анализе она подтвердилась лишь у 35 % из них. Поэтому первым шагом почти всегда идёт повторный правильно собранный анализ, не сразу обследование.
Микрогематурия и макрогематурия#
Деление простое и опирается на глаз, не на микроскоп.
🟡 Микрогематурия
- Цвет мочи не изменён
- Три и более эритроцита в поле зрения
- Часто случайная находка при диспансеризации
- Может протекать без жалоб вовсе
- Требует подтверждения повторным анализом
🔴 Макрогематурия
- Примесь крови видна визуально
- Достаточно более 0,5 мл крови на 500 мл мочи
- Возможны сгустки и задержка мочеиспускания
- Всегда повод для срочного осмотра
- Требует визуальной оценки мочи врачом
Классификация, которой пользуется врач
- По клинике: макрогематурия; микрогематурия с симптомами; бессимптомная микрогематурия с белком; изолированная бессимптомная микрогематурия
- По длительности: однократная, многократная, постоянная
- По отношению к струе: инициальная (только первая порция), терминальная (только последняя), тотальная (все порции)
| Порция струи с кровью | Вероятный источник |
|---|---|
| Только первая (инициальная) | Уретра: травма, воспаление, опухоль |
| Только последняя (терминальная) | Шейка мочевого пузыря, простата, семенной бугорок |
| Все порции равномерно (тотальная) | Почка, мочеточник, мочевой пузырь, простата |
* Форма сгустков тоже подсказывает уровень: червеобразные формируются в верхних мочевых путях, крупные бесформенные, в мочевом пузыре.
Моча цвета мясных помоев или со сгустками; кровь вместе с температурой и болью в пояснице; задержка мочеиспускания на фоне сгустков; гематурия после травмы живота или поясницы; кровь вместе с резким уменьшением количества мочи; гематурия у человека, принимающего антикоагулянты.
Изменённые и неизменённые эритроциты#
Это самая полезная строка осадка после самой цифры. Форма клетки говорит, где она попала в мочу, и делит обследование на урологическое и нефрологическое ещё до УЗИ.
| Вид клеток | Как выглядят | Куда указывают |
|---|---|---|
| Неизменённые (изоморфные) | Обычные двояковогнутые диски с гемоглобином | Кровотечение в нижних путях, мочеточнике или лоханке: камни, воспаление, опухоль |
| Изменённые (дисморфные) | Деформированные, «выщелоченные», с выростами мембраны | Клубочек почки: гломерулонефрит и другие нефрологические болезни |
| Акантоциты | Кольцевидные клетки с пузырьками по краю | Наиболее характерный признак гломерулярного кровотечения |
| Эритроцитарные цилиндры | Слепок канальца с эритроцитами внутри | Кровотечение из ткани почки, сомнений в уровне не оставляют |
* Европейское руководство считает гломерулярное происхождение вероятным при доле дисморфных эритроцитов 80 % и выше либо при доле акантоцитов от 5 %, а также при находке эритроцитарных цилиндров.
Оценивать форму умеет не всякая лаборатория: для этого нужна фазово-контрастная микроскопия и обученный глаз. Классическая микроскопия остаётся методом выбора именно для дисморфных клеток и цилиндров.
Рекомендации относят к группе высокого риска нефрологического заболевания пациентов с выраженной протеинурией более 0,5 г в сутки, признаками почечной недостаточности, изменёнными эритроцитами в осадке, цилиндрурией и повышенным креатинином крови. Нефрологическая находка при этом не отменяет урологического обследования: два заболевания способны существовать одновременно.
Автоматические анализаторы осадка вроде UriSed Mini снимают камерой нецентрифугированную пробу, отдельно считают эритроциты, гиалиновые и патологические цилиндры и сохраняют изображения полей: спорную классификацию врач-лаборант пересматривает по снимку, не по памяти.
Причины гематурии#
Причины делят на две большие группы: гломерулярные и постгломерулярные. От этого зависит, к какому специалисту идёт пациент.
| Группа | Типичные состояния | Что рядом в бланке |
|---|---|---|
| Камни мочевых путей | Камни почки, мочеточника, пузыря | Неизменённые эритроциты, соли, приступообразная боль |
| Инфекция | Цистит, пиелонефрит, уретрит, туберкулёз | Лейкоциты, бактерии, нитриты |
| Гломерулонефрит и нефриты | Острый гломерулонефрит, нефропатия IgA, васкулиты, болезнь Альпорта | Изменённые эритроциты, цилиндры, белок |
| Опухоли | Рак мочевого пузыря, почки, лоханки, простаты | Часто безболевая гематурия без других изменений |
| Простата | Гиперплазия, простатит | Терминальная гематурия, расстройства мочеиспускания |
| Травма | Удар по пояснице, катетер, эндоскопия, маршевая гематурия | Связь по времени с событием |
| Болезни крови и гемостаза | Лейкозы, гемофилия, геморрагические диатезы | Кровоточивость другой локализации |
| Лекарства | Антикоагулянты и антиагреганты, циклофосфамид, НПВС | Связь с началом приёма |
* Среди установленных причин бессимптомной микрогематурии чаще других находят инфекцию мочевых путей (4–22 %), гиперплазию простаты (10–13 %), камни (4–5 %) и рак мочевого пузыря (2–4 %). В 43–68 % случаев причина остаётся неуточнённой.
Доброкачественные поводы, из-за которых не разворачивают обследование
- Тяжёлые силовые упражнения и длительный бег накануне
- Начавшаяся или недавно закончившаяся менструация
- Лихорадка на фоне инфекционного или вирусного заболевания
- Недавняя катетеризация или другая манипуляция на мочевых путях
- Половой акт накануне сбора
В этих случаях состояние корректируют и повторяют анализ. Но и здесь оговорка: известная безобидная причина сопутствующей болезни не исключает, поэтому наблюдение остаётся.
Рекомендации предписывают направить такого пациента к нефрологу и к врачу, назначившему антикоагулянт, для коррекции терапии. Приём препарата не отменяет поиска источника: он способен и сам вызвать нефропатию с кровоизлияниями в клубочках и закупоркой канальцев эритроцитарными цилиндрами.
