Что такое билирубин и откуда он берётся#
Билирубин: жёлто-оранжевый пигмент, который образуется при распаде гемоглобина. Эритроциты живут около 120 дней, затем разрушаются в селезёнке, и гем из гемоглобина превращается в билирубин. Он придаёт цвет желчи, калу и синяку, который «отцветает».
Билирубин проходит через печень и меняется по дороге. Поэтому бланк показывает сразу две-три цифры вместо одной.
В чём разница между общим и прямым билирубином
Разница в том, прошёл ли пигмент обработку в печени: прямым называют ту часть, которую печень уже связала и подготовила к выведению с желчью, а общий это сумма прямого и непрямого, то есть весь пигмент в крови, и своей отдельной формы за ним не стоит. Поэтому прямой всегда оказывается меньше общего, и смысл имеет не сама выросшая общая цифра, а то, какая из двух форм её подняла.
| Форма | Другое название | Что означает |
|---|---|---|
| Непрямой | свободный, неконъюгированный | Ещё не прошёл через печень. Не растворим в воде, переносится с альбумином |
| Прямой | связанный, конъюгированный | Уже обработан печенью, растворим в воде, готов выводиться с желчью |
| Общий | нет | Сумма обеих форм |
Повышенный общий билирубин говорит только о том, что нарушен пигментный обмен. Участок поломки показывает то, какая из форм выросла: до печени, в самой печени или после неё. Врач смотрит на разбивку, и пациенту стоит делать так же.
Прямой и общий билирубин лаборатория определяет колориметрическими методами на биохимических анализаторах. Непрямой билирубин обычно получают расчётом: из общего вычитают прямой. Методики у приборов отличаются: в меню тестов анализатора Mindray BS-480 прямой и общий билирубин представлены сразу двумя методами каждый.
Норма билирубина в крови по возрасту#
У взрослых нормы стабильны и почти не зависят от пола. У новорождённых картина другая: высокий билирубин в первые дни жизни ожидаем и не считается отклонением.
| Возраст | Общий билирубин | Прямой |
|---|---|---|
| Взрослые и дети старше 1 месяца | 3,4–20,5 мкмоль/л | до 5,1 мкмоль/л |
* Диапазон в таблице: лабораторный референсный интервал. Единого утверждённого норматива нет, по ГОСТ Р 53022.3-2008 (п. А.7) пределы устанавливает лаборатория применительно к своим методам. Сверяйтесь с диапазоном на своём бланке.
Для новорождённых таблицы «нормы по суткам» в клинических рекомендациях нет и быть не может: решение принимается по номограммам с учётом срока гестации, возраста ребёнка в часах и факторов риска. В действующих рекомендациях «Неонатальная желтуха» есть числа другого рода: рубежи, после которых меняется тактика наблюдения.
| Ситуация | Числовой рубеж |
|---|---|
| Показание взять кровь на билирубин по результату транскутанного измерения, возраст 24–48 часов | свыше 140 мкмоль/л |
| То же в возрасте 48–72 часов | свыше 200 мкмоль/л |
| То же в возрасте старше 72 часов | свыше 250 мкмоль/л |
| Прокрашивание ладоней и стоп | 255–306 мкмоль/л |
| Гипербилирубинемия новорождённого (срок гестации от 35 недель) | свыше 256 мкмоль/л |
| Уровень, при котором остро развивается билирубиновая энцефалопатия | свыше 340 мкмоль/л |
* Числа приведены как ориентир для понимания логики наблюдения. Делать по ним самостоятельные выводы не стоит, тактику определяет врач.
У взрослых уровень слегка колеблется в течение жизни и суток, но остаётся в узком коридоре. Значимых различий между мужчинами и женщинами нет, хотя у мужчин средние значения обычно чуть выше. При беременности билирубин нередко не меняется или слегка снижается: растёт объём циркулирующей плазмы. Рост показателя во время беременности требует внимания врача.
Физиологическая желтуха новорождённых: с ней сталкивается почти каждый родитель. У ребёнка печень работает не в полную силу, при этом билирубин образуется вдвое быстрее, чем у взрослого: эритроцитов больше, живут они меньше и несут фетальный гемоглобин. Желтуху отмечают более чем у 60 процентов доношенных и более чем у 80 процентов поздних недоношенных детей. За ней наблюдают, потому что часть случаев выходит за безопасные пределы. Признаки перечислены в рекомендациях: желтуха в первые сутки жизни, нарастание после третьих-четвёртых суток, сохранение дольше трёх недель, прокрашивание туловища и конечностей.
В России билирубин измеряют в микромолях на литр (мкмоль/л), в США и ряде других стран: в миллиграммах на децилитр (мг/дл). Для перевода умножьте значение в мг/дл на 17,1. Например, 1,2 мг/дл соответствуют примерно 20,5 мкмоль/л, верхней границе нормы у взрослых.
Что означает конкретное значение в бланке#
У билирубина важнее не сама величина, а то, какая из двух фракций выросла. Общий билирубин 30 мкмоль/л за счёт непрямой фракции и те же 30 за счёт прямой означают совершенно разные вещи, и разбор всегда начинается со второй строки бланка, а не с первой.
| Общий билирубин, мкмоль/л | Как это читают |
|---|---|
| 3,4–20,5 | Норма для взрослых и детей старше месяца |
| 20,5–34 | Лёгкое повышение, ещё не видное глазу. При росте непрямой фракции это самая частая находка, и за ней нередко стоит синдром Жильбера |
| 34–51 | Желтеют склеры, и это первый заметный признак. Раньше всего желтизна видна на белках глаз и под языком |
| выше 51 | Желтеет кожа, заметно окружающим. Разбираться нужно не откладывая |
* Прямой билирубин в норме не превышает 5,1 мкмоль/л. Границы появления желтухи ориентировочные, они зависят от освещения и цвета кожи. Референсный интервал устанавливает лаборатория под свои методы, поэтому сверять результат нужно с бланком.
Прямой и непрямой билирубин делят все причины на три группы по тому, где именно произошёл сбой. Растёт преимущественно непрямой (несвязанный, он же свободный), значит эритроциты разрушаются быстрее, чем печень успевает обрабатывать пигмент, либо сама обработка нарушена наследственно. Растёт прямой (связанный), значит пигмент уже обработан печенью, но не может оттечь, и дело в препятствии на пути желчи. Повышение обеих фракций сразу говорит о повреждении самих клеток печени.
Отсюда и разный порядок действий: при непрямой гипербилирубинемии смотрят кровь и признаки гемолиза, а при прямой первым делом исследуют желчные пути и печень.
Длительный перерыв в еде поднимает непрямую фракцию сам по себе, без всякой болезни. Поэтому кровь сдают натощак, но перерыв держат разумным: 8–12 часов, а не сутки, и это очень частая причина лишней тревоги. Значение, полученное после жёсткой диеты или долгого голодания, имеет смысл пересдать в обычном режиме питания.
У людей с синдромом Жильбера этот эффект особенно заметен: у них билирубин поднимается и от голода, и от физической нагрузки, и во время простуды, а между эпизодами возвращается к норме.
Три причины повышения билирубина#
Все причины гипербилирубинемии делятся на три группы по тому, на каком участке пути пигмента произошёл сбой. Определить группу помогает соотношение прямой и непрямой фракций.
| Тип | Какая фракция растёт | Что происходит |
|---|---|---|
| Надпечёночный | непрямой | Эритроциты разрушаются слишком быстро, печень не успевает |
| Печёночный | обе, нередко с преобладанием прямой | Клетки печени повреждены или не справляются с обработкой |
| Подпечёночный | прямой | Желчь обработана, но не может оттечь: механическое препятствие |
🟠 Растёт непрямой
- Синдром Жильбера: наследственная особенность, встречается часто
- Гемолитические анемии
- Массивные гематомы и рассасывание крупных кровоизлияний
- Длительное голодание и жёсткие диеты
- Физиологическая желтуха новорождённых
- Переливание несовместимой крови
🔵 Растёт прямой
- Камни в желчных протоках
- Опухоли поджелудочной железы и желчных путей
- Вирусные и токсические гепатиты
- Цирроз печени
- Первичный билиарный холангит
- Лекарственное поражение печени
Сочетание желтухи, появившейся за несколько дней, тёмной мочи цвета крепкого чая и светлого, обесцвеченного кала указывает на нарушение оттока желчи. Такое сочетание требует обращения к врачу в ближайшие дни, а при лихорадке и боли в правом подреберье обращение становится неотложным. Обесцвеченный кал означает, что желчь вообще не поступает в кишечник.
У подозрения на камень в общем желчном протоке есть свой числовой ориентир. Клинические рекомендации «Желчнокаменная болезнь» относят общий билирубин выше 68 мкмоль/л (4 мг/дл) к сильнейшим предикторам холедохолитиаза: специфичность такого повышения составляет 75 процентов, хотя встречается оно лишь в двух случаях из трёх. Именно это значение служит одним из поводов перейти от ультразвука к магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или эндоскопическому вмешательству.
Отдельный случай: билирубин повышен, а АЛТ и АСТ в норме. Ферменты отражают повреждение клеток печени, и раз они не повышены, клетки целы. Тогда причину ищут либо в ускоренном распаде эритроцитов, либо в наследственных особенностях обмена, прежде всего в синдроме Жильбера.
Пониженный билирубин#
Низкий билирубин почти никогда не имеет самостоятельного клинического значения, и специально его не лечат. Нижняя граница нормы установлена условно: малое количество пигмента означает, что эритроциты разрушаются медленно, а печень справляется.
- Приём некоторых лекарств: барбитуратов, отдельных противосудорожных препаратов, больших доз витамина C. Они ускоряют работу ферментов печени
- Крепкий кофе и чай непосредственно перед анализом временно снижают показатель
- Технические причины: длительное стояние пробы на свету
В последние годы обсуждается, что умеренно повышенный непрямой билирубин может обладать антиоксидантными свойствами. Ряд наблюдательных исследований отмечает у людей с синдромом Жильбера меньшую частоту сердечно-сосудистых заболеваний. Это интересная гипотеза, но пока не повод считать высокий билирубин полезным: причинно-следственная связь не доказана.
Желтуха: когда она появляется и о чём говорит#
Билирубин входит в число немногих биохимических показателей, которые видны невооружённым глазом. Происходит это не сразу: пигмент должен накопиться в тканях.
* Границы ориентировочные и зависят от освещения, цвета кожи и индивидуальных особенностей. Раньше всего желтизна заметна на склерах глаз и под языком.
🟡 Признаки, сопровождающие желтуху
- Потемнение мочи
- Осветление кала вплоть до белого
- Кожный зуд, иногда мучительный
- Тяжесть в правом подреберье
- Утомляемость, снижение аппетита
- Горечь во рту
🔴 Требуют неотложной помощи
- Желтуха с высокой температурой и ознобом
- Сильная боль в правом подреберье
- Спутанность сознания, сонливость
- Рвота с кровью, чёрный стул
- Желтуха у новорождённого в первые сутки
- Нарастающая желтуха у ребёнка с вялостью и отказом от еды
Желтуха остаётся симптомом, не диагнозом. Она одинаково выглядит при безобидном синдроме Жильбера, при закупорке желчного протока камнем и при гепатите. Причину показывает разбивка билирубина на фракции вместе с печёночными ферментами и картиной ультразвука, цвет кожи для этого недостаточен. Если по данным визуализации подозревают опухоль желчных протоков или поджелудочной железы, к обследованию добавляют онкомаркер СА 19-9. Поэтому попытка «полечить желтуху» травами или желчегонными без выяснения причины опасна: при механическом препятствии оттоку желчи такие средства усиливают давление в протоках.
Бывает и ложная желтуха: кожа может пожелтеть от избытка каротина, при обильном употреблении моркови, тыквы, облепихи. Отличить просто: при каротиновой желтухе склеры остаются белыми, при истинной желтеют первыми. Билирубин в крови при этом в норме.
Синдром Жильбера и другие обследования#
Синдром Жильбера: наследственная особенность обмена, при которой снижена активность фермента, связывающего билирубин в печени. Это самая частая причина изолированного повышения непрямого билирубина у здоровых во всём остальном людей. Носителями характерного варианта гена являются несколько процентов населения.
Общий билирубин повышен умеренно, преимущественно за счёт непрямой фракции. Прямой билирубин в норме. АЛТ, АСТ и щелочная фосфатаза в норме. Нормальные гемоглобин и эритроциты отличают синдром от гемолиза. Уровень колеблется: растёт при голодании, стрессе, инфекции, физической нагрузке и после алкоголя, затем сам возвращается к прежнему.
Название «синдром» здесь пугает напрасно: это вариант нормы обмена. У человека нет ни повреждения печени, ни нарушения её функции. Особенность обнаруживают обычно случайно, при диспансеризации, подготовке к операции или обследовании по совсем другому поводу. Характерная деталь: пациент вспоминает, что желтизна склер появлялась и раньше, после перенесённой простуды, экзаменов, поста или длительного перелёта без еды.
Синдром подтверждают генетическим анализом. Специального лечения он не требует и продолжительность жизни не сокращает, но знать о нём полезно: часть лекарств у таких людей выводится медленнее, и об этой особенности стоит сообщить врачу. Отдельных клинических рекомендаций по синдрому Жильбера в российском рубрикаторе нет, поэтому утверждённого «порога Жильбера» в цифрах не существует: диагноз ставится по совокупности картины и генетического подтверждения, без привязки к определённому значению билирубина.
Что назначают вместе с билирубином, чтобы разобраться в причине:
- АЛТ и АСТ: оценивают, повреждены ли клетки печени
- ГГТ и щелочная фосфатаза: маркёры застоя желчи, при механическом препятствии растут вместе с прямым билирубином
- Общий анализ крови с ретикулоцитами: назначают при подозрении на гемолиз. Снижение гемоглобина вместе с ростом непрямого билирубина указывает на ускоренный распад эритроцитов
- Ультразвуковое исследование печени и желчных путей выявляет камни, расширение протоков, изменения структуры печени
- Маркёры вирусных гепатитов: прежде всего гепатитов B и C
- Альбумин и показатели свёртывания: отражают работоспособность печени, способность синтезировать белки. Эти показатели точнее уровня билирубина говорят о том, насколько орган справляется со своими задачами
Всю биохимическую часть, билирубин обеих фракций, ферменты печени, белки, выполняют из одной пробирки за один цикл на автоматическом анализаторе.
Общий билирубин как одну цифру врачи не рассматривают. Первым делом досдают фракции вместе с ГГТ и щелочной фосфатазой, добавляют АЛТ, АСТ и амилазу, а затем смотрят ультразвук органов брюшной полости. Дальнейший путь расходится в зависимости от того, какая фракция выросла.
При изолированном росте непрямой фракции и нормальных печёночных ферментах исключают гемолиз: смотрят клинический анализ крови с ретикулоцитами и оценивают размеры селезёнки. Если гемолиза нет, очередь доходит до генетики, и синдром Жильбера подтверждают прямой ДНК-диагностикой промоторной области гена UGT1A1. Этот тест пациенты почти никогда не называют сами, хотя именно он ставит точку в вопросе.
При росте прямой фракции вместе со щелочной фосфатазой разбирают состояние желчных путей, а при сниженном альбумине исключают первичный билиарный холангит, для чего определяют антитела АМА, анти-gp210 и анти-sp100. Если протоки расширены, а ультразвук и компьютерная томография находок не дают, следующим шагом идут МРТ желчных путей и ЭРХПГ: ультразвук операторозависим, и камень в протоке виден на нём далеко не всегда.
Кроме голодания уровень поднимают обезвоживание, стресс, тяжёлая физическая нагрузка и длительное пребывание на солнце. Контрольный анализ имеет смысл сдавать не раньше чем через две-три недели и сразу всем профилем: обе фракции билирубина вместе с АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазой и ГГТ, потому что по одному показателю причину не разобрать.
Ультразвук органов брюшной полости выполняют строго натощак. Наполненный желчный пузырь и газы в кишечнике закрывают обзор, и исследование приходится повторять.
