Нитриты в моче в норме отрицательны, бактерии в осадке — отсутствуют или единичные. Положительные нитриты почти всегда означают бактерии, но отрицательные инфекцию не исключают: часть возбудителей нитраты не восстанавливает, а моче нужно несколько часов простоять в пузыре. Клинически значимый титр задан рекомендациями: более 10⁴ КОЕ/мл при остром пиелонефрите, а при типичных симптомах цистита приемлемо и 10²–10³ КОЕ/мл в монокультуре.
| Строка бланка | Норма | Что означает положительный результат |
|---|---|---|
| Нитриты, тест-полоска | отрицательно | Бактерии, восстанавливающие нитраты в нитриты |
| Бактерии, микроскопия осадка | отсутствуют или единичные | Инфекция либо рост флоры в тёплом контейнере |
| Лейкоцитарная эстераза | отрицательно | Лейкоциты в моче, чаще всего воспаление |
| Посев при остром пиелонефрите | роста нет | Более 10⁴ КОЕ/мл — клинически значимая бактериурия |
| Посев при типичных симптомах цистита | роста нет | 10²–10³ КОЕ/мл приемлемо, если выделена монокультура |
| Бессимптомная бактериурия | — | 10⁵ КОЕ/мл и выше без симптомов инфекции |
* Строки «норма» — это референсные интервалы лаборатории: единого утверждённого норматива осадка в России нет, границы каждая лаборатория устанавливает под свою методику. Строки с титрами — пороги принятия решения из клинических рекомендаций «Острый пиелонефрит» и «Цистит у женщин». Смешивать их нельзя.
🦠 Что значат бактерии и нитриты в бланке#
Бактериурия — присутствие бактерий в моче. Моча в мочевом пузыре здорового человека условно стерильна, а нижняя часть уретры и наружные половые органы заселены микрофлорой. Отсюда две принципиально разные ситуации с одинаковой строкой в бланке.
В первой микробы размножаются в мочевых путях — это инфекция. Во второй они попали в контейнер при сборе или размножились в нём по дороге в лабораторию. Отличить одно от другого по одной строке невозможно.
🟡 За что отвечает каждая строка
- Нитриты — косвенный химический признак бактерий
- Бактерии в осадке — то, что лаборант видит в микроскоп
- Лейкоцитарная эстераза — косвенный признак лейкоцитов
- Посев — вид возбудителя и его количество
- Антибиотикограмма — чувствительность к препаратам
🔴 Чего эти строки не говорят
- Не называют уровень поражения: пузырь или почка
- Не отличают инфекцию от загрязнения при сборе
- Не заменяют посев при выборе антибиотика
- Не показывают вид возбудителя
- Не требуют лечения сами по себе, без симптомов
Клинические рекомендации «Цистит у женщин» приводят долю кишечной палочки в 70–80 % случаев, рекомендации «Острый пиелонефрит» — около 80 %. Реже встречаются Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp. и энтерококки. Разбор всех строк бланка — в статье про общий анализ мочи.
🧫 Как тест-полоска определяет нитриты#
Метод не обнаруживает бактерии напрямую. Он ловит след их работы, и в этом одновременно его сила и его слабость.
| Шаг | Что происходит |
|---|---|
| 1. Нитраты попадают в мочу | Они приходят с обычной едой, прежде всего с овощами, и фильтруются почкой |
| 2. Бактерии их восстанавливают | Фермент нитратредуктаза превращает нитрат в нитрит |
| 3. Нитрит копится в пузыре | Реакции нужно время: моча должна простоять в пузыре несколько часов |
| 4. Зона полоски меняет цвет | Нитрит запускает цветную реакцию на реагентной подушечке |
| 5. Анализатор считывает оттенок | Прибор оценивает цвет фотометрически и выдаёт результат |
* Именно третий шаг объясняет, почему на нитриты сдают утреннюю порцию: за ночь моча накапливается в пузыре достаточно долго. Дневная порция, собранная через час после предыдущего мочеиспускания, даст отрицательный результат даже при настоящей инфекции.
Считывание оттенка на глаз по шкале на тубусе даёт заметный разброс между сменами, поэтому лаборатории используют приборы вроде DocUReader 2 Pro или LabUReader Plus 2.
Ложноположительный результат встречается редко. Появиться нитриту в моче больше неоткуда: если зона окрасилась, бактерии почти наверняка есть. Поэтому положительный тест воспринимают всерьёз, а отрицательный — как результат, ничего не исключающий.
⚠️ Почему отрицательный результат не исключает инфекцию#
Отрицательные нитриты при жалобах — не повод успокоиться. Причин ложного минуса несколько, и большинство из них не имеет отношения к тому, есть у человека инфекция или нет.
| Причина | Что происходит |
|---|---|
| Возбудитель не восстанавливает нитраты | Так ведут себя энтерококки, часть стафилококков и синегнойная палочка |
| Моча пробыла в пузыре мало | Частое мочеиспускание при цистите само лишает реакцию времени |
| В еде почти не было нитратов | Нет субстрата — нечего восстанавливать |
| Сильно разведённая моча | Концентрация нитрита падает ниже порога чувствительности |
| Высокая доза аскорбиновой кислоты | Мешает цветной реакции ряда зон полоски |
| Начатый антибиотик | Рост подавлен, продукция нитрита прекращается |
* Парадокс частого мочеиспускания стоит запомнить: чем сильнее выражены симптомы цистита, тем короче моча стоит в пузыре и тем вероятнее ложноотрицательные нитриты. Диагноз при типичной клинике ставят по жалобам, а не по полоске.
При остром неосложнённом и рецидивирующем цистите рекомендации допускают анализ мочи тест-полосками как альтернативу общему анализу — с оценкой нитритов и лейкоцитарной эстеразы. Там же оговорено: при остром неосложнённом цистите общий анализ мочи не обладает высокой диагностической ценностью.
🥤 Истинная бактериурия и загрязнение при сборе#
Это главная развилка при разборе строки «бактерии». Ошибка сбора даёт ту же картину, что и лёгкая инфекция, и лечится она не антибиотиком, а повторным анализом.
🟡 За истинную бактериурию говорят
- Есть жалобы: резь, учащённое мочеиспускание, боль
- Одновременно повышены лейкоциты
- Положительные нитриты
- В посеве выделена монокультура
- Находка повторяется в правильно собранной пробе
🔴 За загрязнение говорят
- Жалоб нет вовсе
- Много плоского эпителия в осадке
- В посеве смешанный рост нескольких видов
- Проба собрана без туалета половых органов
- Моча простояла в тепле несколько часов
- Собрана не средняя, а вся порция струи
Плоский эпителий здесь работает как индикатор техники сбора: он приходит с наружных половых органов вместе с микрофлорой. Подробнее — в статье про эпителий в моче.
Утренняя порция, аптечный стерильный контейнер, туалет наружных половых органов чистой водой без антисептиков, первые секунды струи в унитаз, дальше средняя порция. Для посева рекомендации требуют исследовать среднюю порцию утренней мочи немедленно, а если это невозможно — хранить пробу при температуре от +2 до +8 °C.
Тёплый контейнер — идеальная среда для размножения. За несколько часов единичные бактерии превращаются в массивный рост, реакция мочи уходит в щёлочь, и лаборатория получает картину, которой в мочевом пузыре не было.
Отдельный случай — постоянный катетер
У пациента с катетером бактерии в моче обнаруживают почти всегда, и само по себе это не инфекция. Пробу берут из порта системы после обработки антисептиком, а не из мочеприёмника, где моча стоит часами.
Тактику здесь определяет не бланк, а клиника: лихорадка, озноб, боль, ухудшение состояния. Бессимптомный рост флоры на катетере антибиотиком не лечат — это лишь отбирает устойчивые штаммы.
🔬 Порог значимой бактериурии в посеве#
Посев отвечает на два вопроса разом: кто и сколько. Второе важно не меньше первого, потому что единичные микробы попадают в пробу почти всегда.
| Ситуация | Порог из рекомендаций | Как трактуют |
|---|---|---|
| Острый пиелонефрит | более 10⁴ КОЕ/мл | Клинически значимая бактериурия |
| Типичные симптомы цистита | 10²–10³ КОЕ/мл | Приемлемо, если выделена монокультура |
| Бессимптомная бактериурия | 10⁵ КОЕ/мл и выше | Два анализа у женщин, один у мужчин, симптомов нет |
| Подозрение на инфекционный камень | выше 10³ КОЕ/мл | Особенно микробы с уреазой: намёк на струвит |
* КОЕ — колониеобразующие единицы, то есть число выросших колоний в пересчёте на миллилитр. Пороги взяты из клинических рекомендаций «Острый пиелонефрит», «Цистит у женщин» и «Мочекаменная болезнь»; референсным интервалом лаборатории они не являются.
Бессимптомная бактериурия: находка, которую чаще не лечат
Рекомендации определяют её как рост одного или более видов бактерий в количестве 10⁵ КОЕ/мл и выше — независимо от наличия пиурии, при отсутствии признаков инфекции мочевых путей.
Женщин без факторов риска инфекции мочевых путей, пациентов с регулируемым диабетом, женщин в постменопаузе, пожилых людей в домах престарелых, пациентов после реконструктивных операций на нижних мочевых путях, после трансплантации почки и с рецидивирующей инфекцией. Причина — риск отобрать устойчивую флору и убрать защитные штаммы.
Обратная сторона правила тоже прописана: антибактериальное лечение бессимптомной бактериурии рекомендовано беременным и перед урологическими вмешательствами, нарушающими слизистую оболочку.
⚖️ Связь с лейкоцитами#
Бактерии и лейкоциты читают парой. Сочетание этих двух строк говорит больше, чем каждая по отдельности.
| Картина бланка | Как читать |
|---|---|
| Бактерии есть, лейкоциты повышены, есть жалобы | Наиболее вероятна инфекция мочевых путей |
| Бактерии есть, лейкоцитов нет, жалоб нет | Чаще загрязнение при сборе или бессимптомная бактериурия |
| Лейкоциты повышены, бактерий нет | Стерильная лейкоцитурия: уретрит, начатый антибиотик, другие причины |
| Нитриты положительны, лейкоцитов нет | Пересдать пробу: возможен рост флоры в контейнере |
| Лейкоцитарные цилиндры вместе с бактериями | Воспаление в самой почке, а не в пузыре |
| Бактерии, лейкоциты, лихорадка, боль в пояснице | Картина острого пиелонефрита, осмотр в тот же день |
* Рекомендации «Острый пиелонефрит» описывают типичный бланк так: повышение количества лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов, бактериурия, возможны небольшая протеинурия до 1 г в сутки и микрогематурия.
Отдельного внимания заслуживает стерильная лейкоцитурия — лейкоциты есть, роста в посеве нет. Так бывает после начатого антибиотика, при уретрите, вызванном возбудителями, которые на обычных средах не растут, и при туберкулёзе мочевых путей.
Количественную оценку клеток даёт проба Нечипоренко, а происхождение лейкоцитов уточняют цилиндры в моче: лейкоцитарный цилиндр формируется только в почечном канальце.
Микробы с уреазой расщепляют мочевину до аммиака, и моча уходит в щёлочь. Стойкая реакция выше 7,0 вместе с уреазопродуцирующей флорой рекомендации считают маркером инфекционного камнеобразования. Разбор — в статьях про удельный вес и pH мочи и про соли в моче.
