Что значат бактерии в моче (бактериурия) в анализе#
Бактерии в моче означают одно из двух: инфекцию мочевых путей или микробы, которые попали в пробу при сборе либо размножились в контейнере по дороге в лабораторию.
Бактериурия — присутствие бактерий в моче. Моча в мочевом пузыре стерильна, а нижняя часть уретры и наружные половые органы заселены микрофлорой, поэтому одна и та же строка бланка бывает и при инфекции, и при неаккуратном сборе.
Инфекция или ошибка сбора: как отличить
За инфекцию говорят жалобы, повышенные лейкоциты и рост одного вида в посеве; за ошибку сбора — отсутствие жалоб, много плоского эпителия и смешанный рост.
- Есть жалобы: резь, учащённое мочеиспускание, боль
- Одновременно повышены лейкоциты
- Положительные нитриты
- В посеве выделена монокультура
- Находка повторяется в правильно собранной пробе
- Жалоб нет вовсе
- Много плоского эпителия в осадке
- В посеве смешанный рост нескольких видов
- Моча простояла в тепле несколько часов
Плоский эпителий приходит с наружных половых органов вместе с микрофлорой, поэтому показывает технику сбора (подробнее — про эпителий в моче). Положительные и отрицательные нитриты в моче разобраны отдельно.
Средняя порция утренней мочи в стерильный контейнер. Перед сбором туалет наружных половых органов тёплой кипячёной водой без дезинфицирующих средств: они подавляют рост бактерий и искажают посев. Пробу доставляют в лабораторию не позже чем через 2 часа, иначе хранят в холодильнике при 2–8 °C.1
В тёплом контейнере единичные бактерии за несколько часов дают массивный рост, которого в мочевом пузыре не было. Справочник Меньшикова советует держать мочу до исследования не дольше полутора часов и в холоде: при бактериурии в стоящей пробе разрушаются глюкоза и кетоновые тела, а в щелочной моче распадаются лейкоциты.2 Так чаще всего и появляются «+++» у человека без единой жалобы.
Как бактерии обозначают в бланке: BACT, BAC, ед/мкл
В бланке общего анализа бактерии пишут словом «бактерии», латиницей BACT или BAC (от английского bacteria — бактерии), плюсами либо числом в ед/мкл; это счёт частиц в осадке, а не колоний в посеве.
Лаборант видит бактерии в микроскоп, анализатор осадка распознаёт их по форме и размеру частиц. UriSed 3 PRO, например, считает бактерии количественно, в частицах на микролитр или на поле зрения, отдельно палочки и кокки; нижний предел обнаружения у него 19,9 частицы в мкл.3 Какие это бактерии, не скажет ни микроскоп, ни прибор. Как устроены такие приборы, разобрано в статье про анализатор осадка мочи, остальные строки бланка — в разборе общего анализа мочи.
Норма бактерий в моче#
Моча в мочевом пузыре стерильна, поэтому нормы-интервала для бактерий нет: в общем анализе пишут «не обнаружены» или «единичные», а значимость решает порог посева.
Референтные пределы показателей общего анализа устанавливает сама лаборатория под свой метод,4 а для решения «инфекция или нет» рекомендации дают пороги посева. Они зависят от ситуации, а не от возраста и пола.
| Ситуация | Порог посева | Как трактуют |
|---|---|---|
| Типичные симптомы цистита | 10²–10³ КОЕ/мл | Приемлемо, если выделена монокультура |
| Острый пиелонефрит | более 10⁴ КОЕ/мл | Клинически значимая бактериурия |
| Бессимптомная бактериурия | 10⁵ КОЕ/мл и выше | Два анализа у женщин, один у мужчин, симптомов нет |
| Подозрение на инфекционный камень | выше 10³ КОЕ/мл | Особенно микробы с уреазой: намёк на фосфатный или струвитный камень |
| Ребёнок, средняя струя | более 100 000 КОЕ/мл | Диагностически значимо |
| Ребёнок, катетер | 50 000 КОЕ/мл | Диагностически значимо |
| Ребёнок, надлобковая пункция | любой рост | Диагностически значимо |
* Источники порогов: цистит и бессимптомная бактериурия — клинические рекомендации «Цистит у женщин» (ID 14_3); пиелонефрит — «Острый пиелонефрит» (ID 9_3); камень — «Мочекаменная болезнь» (ID 7_2); дети — «Инфекция мочевых путей» у детей (ID 281_3).
Количество бактерий в моче: плюсы и КОЕ/мл в бланке#
Плюсы и ед/мкл в общем анализе — это примерный счёт бактерий в осадке, а КОЕ/мл в посеве — число выросших колоний; шкалы разные, и одну в другую не переводят.
| Как записано | Где встречается | Что это значит |
|---|---|---|
| «не обнаружены», «отсутствуют» | общий анализ | В осадке бактерий не видно. Инфекцию полностью не исключает |
| «единичные», + | общий анализ | Небольшое количество. Чаще всего вопрос техники сбора |
| ++, «умеренное количество» | общий анализ | Повод посмотреть на лейкоциты и жалобы |
| +++, «много», «сплошь», «обильно» | общий анализ | Массивный рост. Либо инфекция, либо проба стояла в тепле |
| число в ед/мкл или «в поле зрения» | общий анализ, анализатор | Счёт частиц прибором; интервал — в бланке своей лаборатории |
| 10⁵ КОЕ/мл, «10 в 5 степени» | посев | Точное число выросших колоний на миллилитр |
Бактерии в моче 1+, 2+, 3+: что значат плюсы
Один, два или три плюса — это ступени полуколичественной шкалы, и границы этих ступеней задаёт сама лаборатория; сравнивать плюсы можно только с обозначениями своего бланка.
Единого стандарта плюсов нет: в инструкции к UriSed 3 PRO сказано, что полуколичественные категории настраиваются под правила лаборатории.3 Поэтому «++» в двух лабораториях может означать разное число частиц в микролитре, а «сплошь», «обильно» или четыре плюса — верхняя ступень той же шкалы. Не совпали результаты из разных мест — сначала сравните шкалы.
Бактерии в моче повышены или в большом количестве у женщин: что это означает
«+++» или «сплошь» без жалоб чаще значит рост микробов в тёплом контейнере, а с резью и лейкоцитами — инфекцию; значимость решает посев: от 10⁵ КОЕ/мл без жалоб, от 10²–10³ при симптомах цистита.5
Само количество в общем анализе тяжесть инфекции не показывает. У женщины при «+++» без жалоб и с нормальными лейкоцитами первый шаг — повторная проба по правилам сбора. Те же «+++» вместе с резью, частыми позывами и повышенными лейкоцитами — картина инфекции мочевых путей, и тогда врач решает, нужен ли посев.
Единичные бактерии в моче и бактерии в незначительном количестве
Единичные бактерии или «незначительное количество» без жалоб и без лейкоцитов обычно объясняются сбором и диагнозом не являются.
Если бактерии в моче обнаружены, а жалоб нет, это не диагноз и не повод для антибиотика: даже подтверждённую посевом бессимптомную бактериурию большинству взрослых не лечат.
10⁴, 10⁵ КОЕ/мл: как читать посев
КОЕ/мл в посеве — число колоний, выросших из миллилитра мочи; значимым считается от 10² до 10⁵ КОЕ/мл в зависимости от жалоб и ситуации.
Запись «10⁵», «10^5» или «10 в 5 степени» означает 100 000 колониеобразующих единиц в миллилитре, «10⁴» — 10 000, «10³» — 1 000. Пороги для каждой ситуации собраны в таблице раздела про норму.
Ед/мкл из общего анализа в КОЕ/мл не пересчитываются. В исследовании анализатора UF-5000 посев от 10⁵ КОЕ/мл лучше всего предсказывал счёт выше 685,3 бактерии в мкл (чувствительность 93,8 %, специфичность 90,2 %).6 Это порог одного прибора, а не норма.
Бактерии и лейкоциты в моче#
Если в моче повышены и бактерии, и лейкоциты, а есть жалобы, — это самая вероятная картина инфекции мочевых путей; бактерии без лейкоцитов и без жалоб чаще говорят о сборе или о бессимптомной бактериурии.
| Картина бланка | Как читать |
|---|---|
| Бактерии есть, лейкоциты повышены, есть жалобы | Наиболее вероятна инфекция мочевых путей |
| Бактерии есть, лейкоцитов нет, жалоб нет | Чаще загрязнение при сборе или бессимптомная бактериурия |
| Лейкоциты повышены, бактерий нет | Стерильная лейкоцитурия: уретрит, начатый антибиотик, другие причины |
| Бактерии, лейкоциты, лихорадка, боль в пояснице | Картина острого пиелонефрита, осмотр в тот же день |
* Рекомендации «Острый пиелонефрит» описывают типичный бланк так: повышение количества лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов, бактериурия, возможны небольшая протеинурия до 1 г в сутки и микрогематурия.7
Пороги лейкоцитов и стерильная лейкоцитурия разобраны в статье про лейкоциты в моче, подсчёт клеток — в пробе Нечипоренко, почечное происхождение — в статье про цилиндры в моче.
Бактерии есть, а лейкоцитов нет
Бактерии без лейкоцитов и без жалоб чаще всего означают загрязнение пробы; но отсутствие лейкоцитов само по себе бессимптомную бактериурию не исключает.
У детей рекомендации прямо оговаривают: наличие нитритов без лейкоцитурии не является признаком инфекции мочевых путей, а лейкоцитурией считают больше 10 клеток в поле зрения или больше 25 в 1 мкл.8 У взрослых бессимптомную бактериурию ставят по посеву независимо от того, есть ли в моче лейкоциты (пиурия).5 Нормальные лейкоциты говорят, что воспаления сейчас нет, но не что в пузыре нет бактерий.
Причины бактерий в моче#
Чаще всего бактерии в моче появляются из-за загрязнения пробы, цистита или пиелонефрита; реже — из-за нарушенного оттока мочи, катетера или инфекционного камня.
| Причина | Что на неё указывает |
|---|---|
| Загрязнение пробы и тёплый контейнер | Жалоб нет, много плоского эпителия, смешанный рост в посеве |
| Острый цистит | Резь, частые позывы, лейкоциты; в посеве обычно кишечная палочка |
| Острый пиелонефрит | Лихорадка, боль в пояснице, лейкоциты, бактериурия больше 10⁴ КОЕ/мл |
| Камни и нарушенный отток мочи | Стойкий рост уреазопродуцирующих бактерий, щелочная реакция мочи |
| Постоянный мочевой катетер | Бактерии в моче почти всегда, независимо от жалоб |
| Бессимптомная бактериурия | Рост в посеве без жалоб |
Почему бактерии в моче держатся стойко, а реакция мочи щелочная? Микробы с уреазой расщепляют мочевину до аммиака, и моча уходит в щёлочь. Высокий микробный титр, особенно уреазопродуцирующих микроорганизмов, рекомендации считают указанием на фосфатный или струвитный камень,9 а при стойком росте таких бактерий, например Proteus mirabilis, европейские рекомендации требуют исключить камни.10 Разбор — в статьях про удельный вес и pH мочи и про соли в моче.
Бактерии в моче у женщин#
Бактерии в моче у женщины значат то же, что у мужчины, — инфекцию мочевых путей или загрязнение пробы, только встречаются чаще: без всяких жалоб их находят у 1–5 % здоровых женщин до менопаузы.11
Что это значит у женщин без жалоб: бактерии в одном общем анализе — повод сначала пересдать пробу по правилам. Цифру 1–5 % приводит Американское общество инфекционных болезней (IDSA, Infectious Diseases Society of America). Для диагноза бессимптомной бактериурии женщине нужны два посева с ростом от 10⁵ КОЕ/мл.5 Второй не формальность: у 10–60 % женщин при повторе бактериурия не подтверждается.11
Причины бактерий в моче у женщин
Чаще всего это загрязнение пробы флорой наружных половых органов и цистит, при котором в 70–80 % случаев растёт кишечная палочка5; реже пиелонефрит и бактериурия без жалоб при диабете или в пожилом возрасте.
Короткая уретра делает женщин уязвимее перед инфекциями мочевых путей,5 а близость наружных половых органов облегчает попадание флоры в контейнер, поэтому туалет перед сбором и средняя порция для женщин особенно важны. Бактериурию без симптомов IDSA находит у 10,8–16 % женщин с диабетом и у 25–50 % живущих в домах престарелых.11
Бактерии в моче у женщин после 50 и 60 лет
После 50 лет бактериурия без жалоб встречается у 2,8–8,6 % здоровых женщин, после 70 — у 10,8–16 %; без симптомов её не ищут и не лечат.
Первая цифра относится к женщинам в постменопаузе 50–70 лет, вторая — к живущим дома женщинам от 70 лет.11 Отдельной нормы после 50 или после 60 лет нет: пороги посева с возрастом не меняются, меняется только частота находки без инфекции.
Рекомендации «Цистит у женщин» не советуют лечить бессимптомную бактериурию у женщин в постменопаузе,5 а IDSA рекомендует у здоровых женщин в постменопаузе её даже не искать (сильная рекомендация).11 Если же есть резь, частые позывы или температура, это уже не «бактерии без симптомов», и разговор идёт об инфекции.
Бактерии в моче у мужчин#
У мужчин бактерии в моче находят реже, чем у женщин; при бактериурии без жалоб мужчине оценивают предстательную железу, а после 70 лет такая находка бывает у 3,6–19 %.11
Посев для диагноза мужчине нужен один, а не два.5 Европейская ассоциация урологов (EAU, European Association of Urology) добавляет: мужчине с бессимптомной бактериурией нужно пальцевое ректальное исследование, чтобы оценить возможные болезни простаты.10
Цифра 3,6–19 % относится к живущим дома мужчинам от 70 лет, в домах престарелых — 15–50 %.11
Бактерии в моче при беременности#
При беременности посев мочи делают всем при первом визите в женскую консультацию, а найденную бактериурию без жалоб, в отличие от других взрослых, лечат.
Раннее выявление и лечение бессимптомной бактериурии снижают риск пиелонефрита, преждевременных родов и задержки роста плода.12 Общий анализ мочи беременной сдают трижды: при первом визите, во втором и в третьем триместре.12
Бактерии в общем анализе у беременной — повод для посева, а не диагноз. Рекомендации «Инфекция мочевых путей при беременности» ставят бессимптомную бактериурию строго: нужен рост не более двух видов бактерий, один из которых от 10⁵ КОЕ/мл, в двух последовательных порциях мочи с теми же видами.13 Между посевами должно пройти не больше 14 дней.13
Сама бактериурия у беременных встречается не чаще, чем вне беременности (2–7 %), но рецидивы и пиелонефрит бывают чаще.13 Бессимптомную бактериурию чаще находят в первом триместре (до 75 % случаев), во втором и третьем реже (25 %).13 Поэтому посев и делают на первом визите: без лечения у 20–40 % из них может развиться острый пиелонефрит.13 Если бактериурию устранить, риск пиелонефрита снижается на 70–80 %.13
Стрептококк группы B в посеве мочи рекомендации считают признаком носительства во влагалище и прямой кишке: в родах таким женщинам проводят профилактику инфекции у новорождённого, даже если бактериурию уже пролечили.13
