Норма ПСА после удаления простаты: какой он должен быть#
После радикальной простатэктомии (удаления железы целиком при раке) ПСА должен стать неопределяемым, ниже 0,1 нг/мл, и эти пороги относятся именно к ней: после операции по поводу аденомы часть железы остаётся, и ПСА читается по-другому (об этом ниже).
ПСА вырабатывают клетки предстательной железы, и клинические рекомендации прямо называют его не опухолеспецифическим, а органоспецифическим маркером, поэтому до операции он растёт и при раке, и при аденоме, и при простатите.1 Когда железу удаляют целиком, вырабатывать ПСА почти нечему, и анализ превращается из вопроса «есть ли болезнь» в вопрос «осталось ли что-то после лечения»: европейское руководство ожидает неопределяемый ПСА через два месяца после операции и неопределяемым считает уровень ниже 0,1 нг/мл.2
ПСА 0,01, 0,02, 0,05 после удаления простаты: это нормально?
Да: всё ниже 0,1 нг/мл после простатэктомии ожидаемо, и важно не само число, а растёт ли оно от анализа к анализу.
Знак «меньше» в бланке означает, что концентрация ниже нижнего предела набора, которым работает лаборатория, и для мужчины после операции это лучший возможный ответ. У набора Mindray для общего ПСА нижняя граница измерения 0,008 нг/мл,3 у наборов других производителей границы свои, поэтому один и тот же неопределяемый результат в разных лабораториях печатается по-разному («<0,01», «<0,008», «<0,05»): граница принадлежит набору, а не пациенту.
Когда сдавать ПСА после удаления простаты (простатэктомии) и как часто#
По российским клиническим рекомендациям ПСА после простатэктомии сдают каждые 3 месяца в течение первого года, каждые 6 месяцев на второй и третий год и дальше раз в год.
График записан в рекомендациях одной фразой, без разделения по группам риска,1 а европейское руководство предлагает реже (раз в 6 месяцев три года, затем раз в год) и честно пишет, что доказательств для конкретного интервала мало.2 Схема ниже собирает график и то, как читать число из бланка: зелёная зона означает ожидаемый итог операции, жёлтая требует внимания, красная начинается там, где рекомендации называют рецидив.
Можно ли сдать ПСА через 2–3 недели после операции
Можно, но такое раннее число часто ложно высокое.
Среди мужчин, сдавших анализ в первые три недели, ПСА выше 0,1 нг/мл был у 77 %, а при повторе определяемым остался только у 21 %, тогда как после пятой недели выше 0,1 было 10 %, и у мужчин, у которых до операции ПСА был 20 нг/мл и выше, неопределяемый уровень иногда наступает только через три месяца и позже.2
Сколько лет сдавать ПСА после удаления простаты
Срока окончания в российских рекомендациях нет: после третьего года анализ переходит на ежегодный режим и так и остаётся.
Вместе с ПСА в минимальный объём наблюдения входят пальцевое ректальное исследование, гемоглобин, креатинин, щелочная фосфатаза и тестостерон.1 Европейское руководство объясняет, почему ежегодный анализ не бросают: около половины рецидивов приходится на срок после трёх лет, а рост ПСА встречается и через 20 лет после лечения, и наблюдение там советуют прекращать, только когда ожидаемая продолжительность жизни становится меньше 10 лет.2
ПСА 0,1–0,2 после удаления простаты: что это значит#
ПСА 0,1–0,2 нг/мл после простатэктомии означает, что маркер определяется, но до порога рецидива из российских рекомендаций (рост выше 0,2) не дошёл, и решающим становится следующий анализ.
Здесь важно, был ли ПСА когда-нибудь неопределяемым. Если после операции он так и не опустился ниже 0,1 нг/мл, европейское руководство называет это персистенцией (уровень 0,1 нг/мл и выше через 4–8 недель после операции) при любом числе, и встречается она у 5–20 % мужчин,2 а если ПСА сначала стал неопределяемым и потом пошёл вверх, речь уже о росте, который разобран в разделе ниже.
ПСА 0,2 после удаления простаты: это рецидив?
По российским рекомендациям рецидив начинается с роста выше 0,2 нг/мл, поэтому ровно 0,2 стоит на границе, и смысл ему даёт динамика.
Рекомендации называют рецидивом повышение уровня ПСА после простатэктомии выше 0,2 нг/мл,1 а европейское руководство прямо пишет, что окончательного порога рецидива после операции дать нельзя,2 поэтому от анализа к анализу смотрят, стоит ли число на месте или поднимается, и сравнивают результаты одной лаборатории (почему).
Почему врачи называют разные пороги ПСА после операции: 0,1, 0,2 и 0,4#
Пороги 0,1, 0,2 и 0,4 нг/мл друг другу не противоречат: первый отвечает на вопрос, остался ли ПСА после операции, второй на вопрос о рецидиве по российским рекомендациям, третий на вопрос о риске метастазов.
На сайтах клиник после операции встречается и «норма до 0,05–0,1», и «рецидив от 0,2», и «0,4», часто без указания, откуда взято число, и читатель решает, что врачи не договорились. На самом деле каждый порог записан в своём документе и для своей задачи.
| Число, нг/мл | Что оно означает | Откуда |
|---|---|---|
| 0,008 | нижняя граница измерения набора; ниже прибор пишет «меньше» | инструкция к набору Mindray |
| ниже 0,01 (надир) | 96 % вероятность остаться без рецидива два года | Европейская ассоциация урологов |
| ниже 0,1 | ПСА не определяется, ожидаемый итог операции | Европейская ассоциация урологов |
| 0,1 и выше через 4–8 недель | персистенция: ПСА так и не стал неопределяемым | Европейская ассоциация урологов |
| рост выше 0,2 | рецидив заболевания | клинические рекомендации Минздрава |
| выше 0,4 и растёт | порог, который лучше всего предсказывает метастазы | Европейская ассоциация урологов |
Для чтения бланка в России главной остаётся строка 0,2 из клинических рекомендаций,1 а строки с 0,01 и 0,4 взяты из европейского руководства (разделы 6.4.2 и 7.3.3.a.1),2 и о том, что они значат при ультрачувствительном анализе, следующий раздел.
Ультрачувствительный ПСА после простатэктомии: зачем он нужен#
Ультрачувствительные наборы различают значения ниже 0,1 нг/мл, но для обычного наблюдения после операции европейские урологи называют их спорными, а число на таком анализе зависит от лаборатории.
Аргумент за такие наборы приводит то же руководство: при надире ниже 0,01 нг/мл вероятность остаться без рецидива в ближайшие два года составляет 96 %, а рост ПСА с ультрачувствительным анализом становится заметен задолго до порога 0,4 и беспокоит пациента раньше.2 Аргумент против там же: у 86 % мужчин, у которых в первые полгода надир был ниже 0,1, через пять лет ПСА оставался ниже 0,2,2 то есть колебания в третьем знаке после запятой чаще пугают, чем что-то меняют.
Наша компания продаёт хемилюминесцентные анализаторы Mindray, поэтому в примере стоит этот набор: его нижняя граница измерения 0,008 нг/мл, а производитель прямо пишет, что концентрация ПСА в одном и том же образце, определённая методиками разных производителей, может отличаться из-за разницы методик, калибровки и специфичности реактивов.3 После операции, где смотрят на движение маленьких чисел, переход в другую лабораторию способен нарисовать рост или падение, которого в организме нет, поэтому ряд измерений лучше вести в одной лаборатории и приносить урологу все прежние бланки.
ПСА растёт после удаления простаты: почему и что делать#
Рост ПСА после простатэктомии выше 0,2 нг/мл российские рекомендации называют рецидивом заболевания, и это биохимический рецидив: опухоль видна пока только по анализу крови.
Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии: какой ПСА
Рост выше 0,2 нг/мл, и он в среднем на семь–восемь лет опережает всё, что можно увидеть на снимках.
Порог рецидива записан в российских рекомендациях,1 а срок опережения приводит европейское руководство: по его данным, биохимический рецидив предшествует клиническим метастазам в среднем на семь–восемь лет.2
Почему растёт ПСА после удаления простаты
Европейское руководство называет три причины определяемого ПСА после операции: оставшуюся опухоль в ложе железы, метастазы, которые были уже до операции, и оставшуюся доброкачественную ткань простаты.
По одному числу эти причины не различить,2 и как раз поэтому смотрят ряд измерений и его направление, а не отдельный бланк.
ПСА растёт после удаления простаты: что делать
Пересдать анализ по графику в той же лаборатории и показать урологу все бланки подряд: решение о дальнейшем обследовании принимает он.
Рекомендации описывают, что при этом смотрит врач. Пальпируемый опухолевый узел вместе с ростом ПСА говорит о местном рецидиве, а биопсию рецидивной опухоли под контролем ТРУЗИ (трансректального ультразвукового исследования) делают, когда планируют вторую линию радикального лечения.1 КТ (компьютерную томографию) и сцинтиграфию костей без биохимического рецидива рутинно не делают, и при уже начавшемся рецидиве их отдача невелика: при ПСА ниже 7 нг/мл сцинтиграфия положительна меньше чем в 5 % случаев, а КТ находит изменения у 11–14 % мужчин.2 Чем лечат рецидив, решает уролог-онколог, и выбор лечения выходит за рамки этой статьи: мы разбираем, что показывает анализ.
ПСА после лучевой терапии и брахитерапии#
После лучевой терапии железа остаётся на месте, поэтому ПСА не становится неопределяемым: отсчёт ведут от его минимума (надира), и рецидивом российские рекомендации считают три повышения подряд после него.
Брахитерапия в рекомендациях определена как внутритканевая лучевая терапия (имплантация радиоактивных источников в железу), и правило надира относится к ней так же, как к дистанционному облучению: рецидивом названы три последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии.1 Европейское руководство пользуется другим определением (его называют критерием Phoenix): рецидивом считается любое повышение ПСА больше чем на 2 нг/мл выше надира, каким бы ни был сам надир.2
Какое ПСА должно быть после лучевой терапии
Единого числа нет: смотрят на надир и на рост от него, а надир ниже 0,5 нг/мл европейские урологи связывают с благоприятным исходом.
После облучения ПСА снижается медленнее, чем после операции, и до надира иногда проходит три года и больше, а оптимальная граница надира, по признанию того же руководства, остаётся спорной.2 После HIFU (фокусированного ультразвука высокой интенсивности) и криотерапии надёжного порога ПСА нет вовсе, потому что ни один из предложенных не проверен на исходах.2
ПСА после ТУР и удаления аденомы#
После ТУР и других операций по поводу аденомы простата удаляется не целиком, поэтому ПСА не исчезает, а снижается, и новым ориентиром становится уровень через 3–6 месяцев после операции.
Аденома (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) и рак лечатся разными операциями, и пороги радикальной простатэктомии здесь не работают: при ТУР убирают ткань, которая мешает мочеиспусканию, а остальная железа остаётся и продолжает вырабатывать ПСА. В шведском исследовании 190 мужчин средний ПСА через три месяца после ТУР снизился на 70 %, с 6,0 до 1,9 нг/мл,4 а после энуклеации гольмиевым лазером, где удаляют больше ткани, снижение у 509 мужчин составило 82–86 %.5
Сразу после операции картина обратная: российские рекомендации прямо пишут, что ТУР и аденомэктомия повышают ПСА в течение нескольких недель, и это нужно учитывать при чтении результата.1 В небольшом бразильском исследовании (30 мужчин) снижение после ТУР достигло минимума к 60-му дню и дальше держалось ровно,6 а систематический обзор 2022 года рекомендует устанавливать новый надир ПСА через 3–6 месяцев после операции и дальше наблюдать от него.8
Часть железы после операции по поводу аденомы неизбежно остаётся, и риск рака простаты у этих мужчин сохраняется,7 поэтому растущий ПСА после ТУР остаётся поводом для уролога. Единого официального порога роста после ТУР нет ни в российских, ни в европейских рекомендациях, и врач оценивает динамику от нового, сниженного уровня.
