Копрограмма: что это за анализ#
Копрограмма — это микроскопическое исследование испражнений: под микроскопом оценивают переваривание пищи, признаки воспаления и состав кала. Так определяет её клинические рекомендации по острым кишечным инфекциям, и по номенклатуре медицинских услуг это отдельная услуга — «копрологическое исследование».
В клинических рекомендациях «Острые кишечные инфекции у взрослых» копрограмма названа микроскопическим исследованием испражнений, а её задачи сформулированы так: выявить воспалительный процесс в толстом кишечнике, оценить функцию поджелудочной железы и предположить формирование дисбиоза.1 Слово «предположить» здесь принципиально: по копрограмме дисбактериоз не диагностируют — клинические рекомендации говорят именно «предположить формирование дисбиоза».
Копрограмма как её описывают клинические рекомендации — это оценка функции пищеварения и признаков воспаления в фекалиях.2 Но в реальных бланках лаборатория может включать шире: физические свойства, химические тесты и микроскопию. По номенклатуре медуслуг это разные позиции: отдельно «копрологическое исследование», отдельно исследование физических свойств каловых масс, pH кала, белка в кале.24
Она не заменяет исследование кала на скрытую кровь, кальпротектин, соскоб на энтеробиоз, микроскопию на яйца гельминтов и простейших, посев кала и колоноскопию. В номенклатуре это отдельные услуги, и в клинических рекомендациях они стоят отдельными рекомендациями.2417
Ещё одна практическая деталь: «копрограмма» и «общий анализ кала» в быту одно и то же, а в бланке лаборатории могут стоять только некоторые показатели — это зависит от того, какую услугу назначил врач и что включила лаборатория. Поэтому читать бланк нужно целиком, вместе с референсными интервалами, а не по одному слову.
Показания к копрограмме: когда её назначают по клиническим рекомендациям#
Подтверждённые показания — острые кишечные инфекции у взрослых и детей, сальмонеллёз, шигеллёз, ротавирус, норовирус, лямблиоз, брюшной тиф, C. difficile-инфекция и ряд редких состояний; при язвенной болезни, анемии, целиакии и запоре копрограмма не рекомендована — там работают другие исследования.
Список собран из действующих клинических рекомендаций со статусом «Применяется». Показания сгруппированы по типу ситуации, чтобы было видно, когда это рутинный тест, а когда — точечный.
| Ситуация | Что говорят клинические рекомендации | Источник |
|---|---|---|
| Острая кишечная инфекция у взрослого | Копрограмма — микроскопическое исследование испражнений; входит в обследование при поступлении в стационар | клинические рекомендации (КР) 875_1 |
| Вирусный гастроэнтерит у ребёнка | Копрологическое исследование для оценки функции пищеварения и признаков воспаления | КР 925_1 |
| Сальмонеллёз у ребёнка | В копрограмме — кислая pH, ферментативные нарушения, прозрачная слизь, возможны лейкоциты и эритроциты | КР 703_2 |
| Ротавирусный и норовирусный гастроэнтерит | Копрограмма входит в перечень исследований | КР 755_1, 825_1 |
| Шигеллёз | В копрограмме — нормальная или щелочная pH, слизь, гной, лейкоциты, эритроциты | КР 869_1 |
| Лямблиоз | Протозоологическое исследование — «золотой стандарт»; копрограмма и микроскопия на простейшие названы отдельно, исследование повторяют | КР 839_1 |
| Брюшной тиф | Однократно копрограмма, а также яйца гельминтов и простейшие | КР 494_3 |
| Болезнь Крона | Копрограмма — при недавнем приёме антибиотиков или госпитализации | КР 176_2 |
| Энтероколит, вызванный C. difficile | Копрограмма входит в стандартный набор тестов | КР 878_1 |
| Системный склероз с диареей | Копрограмма при диарее; большое количество жира говорит о мальабсорбции | КР 1005_1 |
| Болезнь Фабри, муковисцидоз, хронический панкреатит, врождённый гиперинсулинизм | Оценка экзокринной функции поджелудочной железы, контроль жира в кале | КР 318_3, 372_3, 273_5, 1047_1 |
| СРК (синдром раздражённого кишечника) у ребёнка | Рутинные тесты включают копрологическое исследование | КР 892_1 |
| Хронический гастрит и дуоденит у ребёнка (диспансерное наблюдение) | Копрограмма два раза в год — только для определённой группы наблюдения | КР 837_1 |
* Список не означает, что при любом из состояний копрограмма обязательна: часть рекомендаций говорит «рекомендуется», часть — «может быть». Решение принимает врач по клинической картине.
Когда копрограмма не нужна: язвенная болезнь, анемия, целиакия, запор#
При язвенной болезни нужен кал на скрытую кровь, при железодефицитной анемии — сразу эндоскопия, при целиакии — серология и биопсия, при запоре — оценка транзита и Бристольская шкала; копрограмма в этих ситуациях не входит в рекомендации.
Частая ошибка — перечислять «показания» шире, чем в документах, и добавлять болезни, при которых рекомендации ведут к другим исследованиям. Вот что написано в действующих рекомендациях:
| Ситуация | Что рекомендуют вместо копрограммы | Источник |
|---|---|---|
| Язвенная болезнь у взрослых | Всем пациентам — исследование кала на скрытую кровь | КР 277_2 |
| Язвенная болезнь у детей | Кал на скрытую кровь — при дефиците железа или анемии | КР 388_3 |
| Железодефицитная анемия | ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия), колоноскопия и, при необходимости, интестиноскопия — в указанном порядке | КР 669_2 |
| Целиакия | Серология и биопсия; «жирный стул» — клинический симптом, а не повод к копрограмме | КР 404_2 |
| Запор | Бристольская шкала, оценка транзита | КР 274_3 |
| СРК у взрослых | Кал на скрытую кровь, кальпротектин, колоноскопия — копрограмма в рутинные тесты не входит | КР 892_1 |
Отсюда практический вывод: если врач назначил копрограмму «на всякий случай» при язве или анемии — это не повод отказываться, но и не то исследование, которое ответит на главный вопрос. А если вам предлагают «проверить всё копрограммой» вместо колоноскопии или кала на скрытую кровь — это повод задать вопрос врачу.
Копрограмма: норма и почему в разных лабораториях интервалы разные#
Единой федеральной таблицы числовых норм копрограммы нет: референсные интервалы задаёт методика и сама лаборатория, а правила проведения лабораторных исследований требуют сопоставлять результат с референсными интервалами и допускают описательные шкалы.
Мы проверили это по документам: ни в действующих клинических рекомендациях, ни в номенклатуре медуслуг, ни в ГОСТ по преаналитике и оценке информативности тестов, ни в МУК (методических указаниях) по паразитологии, ни в инструкциях к наборам нет единой таблицы референсов для pH, лейкоцитов, эритроцитов, мышечных волокон, крахмала, белка, цвета и консистенции кала.24252627
Правила проведения лабораторных исследований требуют, чтобы результат выдавался в сопоставлении с интервалами лаборатории, и допускают количественную, номинальную, описательную и порядковую шкалы.25 А ГОСТ по оценке клинической информативности тестов говорит, что референсные интервалы и пределы должны быть отнесены к разным субпопуляциям — по этническим, возрастным или иным признакам, — и потому не могут быть одинаковыми для всех.27
«Без патологии» — не официальный термин: такой формулировки нет ни в номенклатуре, ни в правилах, ни в ГОСТ. Это разговорная запись. Смотреть нужно на референсный интервал, который напечатан в вашем бланке, и на то, какой шкалой пользуется лаборатория: число, «не обнаружено», «единичные» или «незначительное количество».
Отсюда следует и ответ на частый вопрос «почему в интернете одни цифры, а в бланке другие». Числа на сторонних сайтах обычно взяты из старых справочников и не подтверждены документом — это не норматив. Единственный корректный ориентир для вашего результата — интервал той лаборатории, где вы сдавали анализ, и её методика.
Что делать, если хочется сравнить: сдавайте повторно в той же лаборатории и тем же методом, а при смене лаборатории сравнивайте не числа, а описательную часть бланка и заключение врача. Для динамики это важнее, чем совпадение цифр.
Расшифровка копрограммы: как читать бланк#
В бланке обычно три группы строк — физические свойства, химические тесты и микроскопия; единицы «в поле зрения» и «в препарате» означают разный способ подсчёта, а «не обнаружено» и «единичные» — описательные формулировки, а не числа.
Порядок чтения простой: сначала смотрим, какие группы показателей вообще вошли в бланк, затем — на референсный интервал или описательную шкалу напротив каждой строки, и только потом на своё значение. Ниже — карта бланка, которая помогает не потеряться.
| Группа | Что обычно входит | Как читать |
|---|---|---|
| Физические свойства | Количество, форма, консистенция, цвет, запах, видимые примеси | Описывают словами; сравнивать нужно с заключением лаборатории, а не с «нормой из интернета» |
| Химические тесты | pH, белок, скрытая кровь, стеркобилин, билирубин | Часть этих показателей по номенклатуре — отдельные услуги; в бланк они попадают, если лаборатория включила их в услугу |
| Отдельные услуги, которые иногда печатают в том же бланке | Скрытая кровь, яйца гельминтов, простейшие | По номенклатуре это отдельные исследования (A09.19.001, A26.19.010, A26.19.011), а не часть копрологического; отрицательный результат копрограммы их не заменяет24 |
| Микроскопия | Мышечные волокна, соединительная ткань, нейтральный жир, жирные кислоты и мыла, крахмал, клетчатка, лейкоциты, эритроциты, эпителий, кристаллы, детрит, флора | Смотрят, что написано: «не обнаружено», «единичные», «умеренное количество», «в большом количестве» — и сверяют с референсом лаборатории |
«Ед. в поле зрения» и «ед. в препарате». Это два разных способа подсчёта: в поле зрения считают то, что видно в одном поле зрения при данном увеличении, а в препарате — во всём просмотренном препарате. Поэтому «10–15 в поле зрения» и «10–15 в препарате» — не одно и то же, и сравнивать такие результаты между лабораториями нельзя. Если в бланке не написано, в каких единицах считали, — это вопрос к лаборатории.
«Не обнаружено» и «единичные». Это не числа, а описательные ответы. «Не обнаружено» значит, что при данной методике и данном увеличении искомого не увидели; «единичные» — что увидели единичные структуры. Само по себе это не диагноз и не повод для лечения: значение имеет клиническая картина и заключение врача.
Скрытая кровь. Если лаборатория печатает её в бланке копрограммы, это не делает её частью копрологического исследования: по номенклатуре это отдельная услуга, и в клинических рекомендациях она стоит отдельно — например, при язвенной болезни рекомендуется именно исследование кала на скрытую кровь.2418
Как копрограмма делается в лаборатории#
Лаборатория готовит из кала препарат и смотрит его под микроскопом: результат зависит от метода, увеличения и способа подсчёта — в поле зрения или во всём препарате.
Поэтому «норма» у копрограммы лабораторная: разные методики и способ подсчёта дают разные единицы. В бланке это видно по формулировкам «ед. в поле зрения» и «ед. в препарате».
Правила проведения лабораторных исследований требуют выдавать результат в сопоставлении с референсными интервалами, а не одним числом без опоры; поэтому в бланке должны быть и результат, и интервал, и единицы измерения.25
Копрограмма: расшифровка по показателям#
Официальных числовых норм у большинства показателей нет, поэтому разбираем смысл: что показатель отражает, при каких состояниях он меняется по клиническим рекомендациям и когда это повод идти к врачу.
Ниже — не «таблица норм», а расшифровка показателей с опорой на документы. Числа не приводим намеренно: в официальных источниках их нет, а чужие справочные цифры только путают.
Что значит цвет и консистенция кала
Цвет и форма кала зависят от питания, моторики и желчеотделения. Клинические рекомендации описывают цвет только в патологии: например, чёрный дёгтеобразный стул упоминается при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а ахоличный (обесцвеченный) кал — как признак билиарной обструкции.1823 У младенца на искусственном вскармливании зелёный цвет стула при нормальной консистенции и без слизи — вариант нормы по Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни.29
Что значит pH кала
pH — кислотность кала. При вирусных гастроэнтеритах у детей в копрограмме описана кислая pH.2 При сальмонеллёзе у детей — тоже кислая.3 При шигеллёзе — нормальная или щелочная.6
У ребёнка первого года кислая реакция кала (pH менее 5,5) упоминается как признак непереносимости углеводов.29 По одной pH нельзя отличить вирусную диарею от бактериальной: направление подсказать можно, диагноз — нет.
Что значит слизь в кале
В клинических рекомендациях слизь описана как признак воспаления: при вирусных гастроэнтеритах — прозрачная слизь, при шигеллёзе — слизь и гной.26 Что считается «небольшим количеством», определяет методика лаборатории; в бланке это будет описательная формулировка.
Что значит кровь в кале и чем отличается скрытая кровь
Видимая кровь в кале — всегда повод для врача, особенно с лихорадкой или болью. Скрытая кровь — отдельная услуга: даже если лаборатория печатает её в том же бланке, это другой тест, и отрицательная копрограмма кровотечение не исключает. При язвенной болезни клинические рекомендации рекомендуют именно исследование кала на скрытую кровь.2418 При сальмонеллёзе и шигеллёзе в копрограмме возможны лейкоциты и эритроциты — это признаки воспаления, а не диагноз.36
Что значит лейкоциты и эритроциты в кале
Это клетки воспаления. В рекомендациях они упоминаются как примесь при бактериальных кишечных инфекциях: при сальмонеллёзе — возможны, при шигеллёзе — слизь, гной, лейкоциты и эритроциты.36 Числового порога «нормы» в официальных источниках нет: лаборатория печатает описательную формулировку.
Что значит жир и жирные кислоты в копрограмме
В критериях сохранной экзокринной функции поджелудочной железы нейтрального жира в кале нет — на это опираются клинические рекомендации по муковисцидозу, оценивая сохранную экзокринную функцию поджелудочной железы.13 Большое количество жира в кале говорит о поражении тонкого кишечника и мальабсорбции.11 При этом стандартная копрограмма с микроскопией нейтрального жира отличается низкой чувствительностью: при подозрении на стеаторею её рекомендуют делать трёхкратно и с учётом рациона.14 Зарубежные рекомендации при хронической диарее делают ставку не на трёхдневное определение жира, а на другие тесты, — но это зарубежный источник, и в российской практике ориентируются на КР.30
Что значит мышечные волокна и крахмал в копрограмме
Это признаки переваривания. В рекомендациях по вирусным гастроэнтеритам у детей мышечные волокна, переваримая клетчатка, крахмал и нейтральный жир упоминаются как ферментативные нарушения.2 Отдельных числовых норм для них нет; в бланке будет описательное количество.
Что значит белок, детрит и флора в бланке
Белок в кале по номенклатуре — отдельная услуга, и клинических рекомендаций с его числовой нормой мы не нашли.24 Детрит, кристаллы, йодофильная флора, грибы и кандида в бланках описываются качественно; официальных референсов для них в проверенных документах нет. Это значит, что трактовать такие строки самостоятельно не стоит: они имеют смысл только вместе с клинической картиной.
Копрограмма и паразиты: яйца гельминтов и простейшие
Это отдельные исследования, а не часть копрологического: микроскопия кала на яйца и личинки гельминтов и на простейшие — разные услуги.24 При лямблиозе «золотым стандартом» названо протозоологическое исследование фекалий, а при отрицательном первом результате рекомендуется повторять исследование: в рекомендациях указана трёхкратность с интервалом 3–5 дней.7
Анализ кала у ребёнка: копрограмма у детей и грудничков#
Официальной возрастной таблицы норм копрограммы у детей нет; в документах есть частота стула по возрастам, зелёный цвет у младенца на искусственном вскармливании как вариант нормы и кислая реакция кала при непереносимости углеводов — остальное решает врач и лаборатория.
Мы проверили Национальную программу оптимизации вскармливания детей первого года жизни (2019) и клинические рекомендации. Вот что там действительно написано:
- Частота стула. У ребёнка от 0 до 4 месяцев нормальной считается частота от 7 до 1 раза в сутки, от 4 месяцев до 2 лет — от 3 до 1; на грудном вскармливании и на искусственном интервалы различаются.29
- Зелёный цвет. Зелёный стул при нормальной консистенции и отсутствии слизи — вариант нормы у младенца на искусственном вскармливании.29
- Кислая реакция. При непереносимости углеводов у ребёнка первого года упоминается кислая реакция кала с pH менее 5,5.29
- СРК у детей. В детском возрасте при клинических признаках СРК рекомендуются рутинные тесты, включая копрологическое исследование.17
- Гастрит и дуоденит. Копрограмма два раза в год в диспансерном наблюдении — только для определённой группы детей, а не для всех.16
Копрограмма у грудничка и новорождённого
У новорождённого и грудничка ориентируются не на таблицу показателей, а на частоту стула по возрасту, цвет и консистенцию: у младенца на искусственном вскармливании зелёный стул при нормальной консистенции без слизи — вариант нормы.29 Кислая реакция кала у ребёнка первого года разобрана выше, в разделе про pH. Сбор у ребёнка — обычный, в чистую сухую посуду, без примеси мочи; объём и срок доставки уточняйте у лаборатории.
Чего в документах нет: возрастных таблиц «0–6 месяцев, 6–12 месяцев, 1–3 года, 3–7 лет, 7–14 лет» по цвету, слизи, лейкоцитам и жиру. Такие таблицы — справочный материал без официального источника, а не норматив.
Копрограмма при беременности#
Отдельного норматива копрограммы для беременных нет; показания те же, что и вне беременности, а при жалобах на запор, диарею или боль в животе тактику определяет врач.
Беременность не делает копрограмму ни обязательной, ни запрещённой: это лабораторное исследование кала, его назначают по клиническим поводам. Запор при беременности ведут по тем же рекомендациям, что и вне её — Бристольская шкала и оценка транзита, — и копрограмма для этого не нужна.22 Если появились кровь в кале, выраженная диарея, лихорадка или сильная боль, откладывать визит к врачу нельзя.
Как сдавать копрограмму: подготовка и сбор кала#
От преаналитики зависит результат: важны посуда, отсутствие примесей и срок доставки; требования сдавать натощак для кала нет, а после рентгена желудка и кишечника копрограмму делают не раньше чем через два дня.
Требования к сбору — это преаналитика, и её правила заданы ГОСТ Р 53079.4-2008. Главное из них:26
- Собирать в чистую сухую посуду с широкой горловиной, желательно стеклянную; не в узкие баночки, коробочки и не на бумагу.
- Избегать примеси мочи, выделений из половых органов и посторонних веществ, в том числе лекарств.
- Отмену лекарств, влияющих на секрецию, моторику и цвет кала, обсуждают с врачом; при исследовании на скрытую кровь — препараты металлов и диету с мясом, рыбой, помидорами и зелёными овощами (это требование относится именно к скрытой крови, а не к копрограмме).
- Для оценки функциональной способности пищеварения нужна щадящая или нагрузочная диета — какую именно, назначит врач.
- После рентгенологического исследования желудка и кишечника исследование кала проводят не ранее чем через два дня.
Требования «сдавать натощак» для кала в ГОСТ, номенклатуре и клинических рекомендациях нет — это перенос правила из анализов крови. Прямого запрета «не собирать из унитаза или подгузника» в ГОСТ тоже нет: там сказано собирать в чистую сухую посуду и избегать примесей. На практике эти советы верны, но как правило гигиены, а не как цитата норматива.
Если параллельно сдают паразитологию, правила другие. Для выявления вегетативных форм паразитов образец нужно исследовать в течение 40 минут после дефекации при температуре около 4 °C; кал отбирают из разных участков, не менее 50 г, и исследуют в день дефекации либо хранят при 0–4 °C не более суток или в консерванте.2628 В инструкции к транспортной системе для паразитологии указаны свои сроки: жидкий кал — 30 минут, кашицеобразный — 60 минут, оформленный — до 72 часов, при транспортировке +4…+10 °C, три образца с интервалом 2–3 дня.31 Поэтому «сколько можно хранить» зависит от того, что именно ищут.
