Коэффициент атерогенности: что это такое в анализе крови#
Коэффициент атерогенности (КА) показывает, во сколько раз холестерина в атерогенных частицах больше, чем холестерина ЛПВП, и его не измеряют отдельно, а считают из двух строк липидограммы: общего холестерина и ЛПВП.
Атерогенными называют частицы, которые несут холестерин в стенку сосуда: ЛПНП, ЛПОНП (липопротеины очень низкой плотности) и ЛППП (промежуточной плотности), и весь холестерин в них вместе называют холестерином не-ЛПВП. В клинических рекомендациях Минздрава «Нарушения липидного обмена» фракции названы липопротеидами низкой плотности (ЛНП) и высокой плотности (ЛВП), в бланках это ЛПНП и ЛПВП, а холестерин не-ЛПВП записан через холестерин (ХС) и общий холестерин (ОХС) формулой «ХС не ЛВП=ОХС-ЛВП».1 Рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов и Национального общества по изучению атеросклероза (ЕАК/НОА) 2025 года называют его отражением «общей нагрузки атерогенными липопротеидами»2, европейские рекомендации считают его так же3, и коэффициент атерогенности делит именно этот холестерин на ЛПВП.
Простыми словами, коэффициент атерогенности 3 означает, что на каждую единицу «возвращающего» холестерина (ЛПВП уносит его из тканей в печень) в крови приходится три единицы «доставляющего», а подробно про сами фракции написано в статье про ЛПНП и ЛПВП.
Коэффициент атерогенности и индекс атерогенности: одно и то же?
Часто да: во многих российских бланках оба названия стоят у одного и того же расчёта, (общий холестерин − ЛПВП) ÷ ЛПВП, но часть лабораторий под словом «индекс» печатает отношение общего холестерина к ЛПВП, и тогда число на 1 больше (как отличить по бланку).
Где коэффициент атерогенности упоминают клинические рекомендации
В рекомендациях «Нарушения липидного обмена» его нет ни разу, а упоминают его четыре других действующих документа, и только в одном есть число.
- «Потеря слуха, вызванная шумом»: коэффициент входит в анализ крови по оценке нарушений липидного обмена вместе с общим холестерином, ЛПВП, ЛПНП и триглицеридами.4
- «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста»: тот же состав анализа для выявления дислипидемии, то есть нарушения соотношения липидов.5
- «Идиопатическая подагра»: отношение триглицеридов к ЛПВП «продемонстрировало высокую прогностическую ценность так же, как и определение индекса атерогенности».6
- «Рак коры надпочечника»: здесь стоит единственное число, «при индексе атерогенности выше 3,5», и относится оно только к пациентам, которые получают противоопухолевый препарат митотан.7
Поэтому коэффициент законно стоит в бланке как часть липидограммы, но ни один действующий документ не делает его главным показателем, по которому принимают решение.
Как рассчитать коэффициент атерогенности: формула и пример#
КА = (общий холестерин − ЛПВП) ÷ ЛПВП, и обе строки берут из одного бланка в одних единицах.
Других строк бланка формула не использует: ЛПНП и ЛПОНП влияют на коэффициент через свой холестерин, который входит в общий, а триглицериды в формуле не участвуют.
Как посчитать по бланку: пример
Общий холестерин 5,8 ммоль/л и ЛПВП 1,3 ммоль/л дают 5,8 − 1,3 = 4,5 и 4,5 ÷ 1,3 = 3,46.
| ОХС и ЛПВП | Не-ЛПВП | КА |
|---|---|---|
| 5,8 и 1,3 | 4,5 | 3,46 |
| 6,66 и 1,46 | 5,20 | 3,56 |
| 5,87 и 1,25 | 4,62 | 3,70 |
* Все числа в ммоль/л, коэффициент без единиц. Вторая и третья строки взяты из реальных бланков: мы пересчитали шесть таких наборов чисел, и во всех шести напечатанный коэффициент совпал с формулой до сотых.
Коэффициент атерогенности в ммоль/л и мг/дл: меняется ли число
Не меняется: это отношение двух величин холестерина, и если обе строки в ммоль/л или обе в мг/дл, коэффициент выходит один и тот же.
Ошибка появляется, только если взять общий холестерин в одних единицах, а ЛПВП в других. Для отношения триглицеридов к ЛПВП это правило не работает (почему).
Калькулятор коэффициента атерогенности
Посчитать коэффициент по своему бланку и проверить, по какой формуле считала лаборатория, можно в калькуляторе коэффициента атерогенности.
Он принимает ммоль/л и мг/дл, показывает не-ЛПВП и отношение общего холестерина к ЛПВП и по числу из бланка подсказывает, по какой формуле считала лаборатория. Если в бланке нет ЛПНП, а триглицериды есть, калькулятор посчитает ЛПНП по формуле Фридвальда и сверит его с целью по категории риска, а рядом покажет цели не-ЛПВП из европейских рекомендаций (зарубежный источник).
Коэффициент атерогенности: норма#
Нормы коэффициента атерогенности в действующих клинических рекомендациях Минздрава нет: в бланках часто печатают границу 3,0, и документом Минздрава она не задана.
Рекомендации «Нарушения липидного обмена» решают вопрос по другим строкам. У всех старше 40 лет главным показателем сердечно-сосудистого риска они называют ЛПНП1, а при высоком и очень высоком риске, при повышенных триглицеридах, сахарном диабете, ожирении и метаболическом синдроме добавляют к нему холестерин не-ЛПВП.1 Коэффициента атерогенности нет и в действующих рекомендациях ЕАК/НОА 2025 года.2
Если коэффициент не выше границы своего бланка, ЛПНП ниже цели для своей категории риска1, а ЛПВП не ниже 1,0 ммоль/л у мужчины и 1,2 у женщины1, липидограмма поводов для дополнительных шагов не даёт. Если за свою границу вышла хотя бы одна из этих строк, бланк показывают врачу.
| Что смотреть вместо «нормы» коэффициента | Граница |
|---|---|
| ЛПНП: цель при низком риске | ниже 3,0 ммоль/л |
| ЛПНП: цель при умеренном риске | ниже 2,6 ммоль/л |
| ЛПНП: цель при высоком риске | ниже 1,8 ммоль/л |
| ЛПНП: цель при очень высоком риске | ниже 1,4 ммоль/л |
| ЛПВП низкий | ниже 1,0 у мужчин, ниже 1,2 у женщин |
| ЛПНП, при котором риск относят к высокому или очень высокому | выше 4,9 ммоль/л |
* Источник всех границ — клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена»: цели ЛПНП в разделе 3.1, порог 4,9 ммоль/л в разделе 2.51, а низкий ЛПВП назван в разделе 1.3 при описании распространённости, у 19,5 % обследованных в России.1 Категорию риска определяет врач, разбор целей есть в статье про ЛПНП и ЛПВП.
Почему в разных лабораториях разная норма коэффициента атерогенности
Потому что общего документа с нормой нет, и каждая лаборатория печатает ту границу, которую приняла сама: 3,0, 3,5, 2,2–3,5 или градацию «до 3, 3–4, выше 4».
Число 3,5 встречается в действующих рекомендациях только один раз и только для пациентов на митотане7, поэтому перенести его на всех нельзя, а у границы 3,0 источника в документах Минздрава нет вовсе. Вторая причина в том, что расчёт лаборатория настраивает сама, и в одном бланке стоит коэффициент, а в другом отношение общего холестерина к ЛПВП.
Коэффициент атерогенности: норма у женщин по возрасту (таблица)
Таблицы коэффициента атерогенности по возрасту нет ни в клинических рекомендациях, ни в работе с перцентилями липидов по исследованию ЭССЕ-РФ (эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах России), а с возрастом у женщин меняются строки, из которых он складывается.
| Возраст женщин | Общий холестерин, медиана | ЛПВП, медиана |
|---|---|---|
| 25–34 года | 4,62 | 1,46 |
| 35–44 года | 5,04 | 1,46 |
| 45–54 года | 5,61 | 1,44 |
| 55–64 года | 5,88 | 1,41 |
* ммоль/л; ЭССЕ-РФ 2012–2014 годов, 12 717 женщин и 7 643 мужчины 25–64 лет без препаратов для снижения липидов, таблицы 2 и 4 (Мешков и соавт., 2017).8 Делить одну медиану на другую нельзя: коэффициент, посчитанный из медиан, не равен медиане коэффициента, а перцентилей самого коэффициента в этой работе нет.
Из таблицы следует только направление: общий холестерин у женщин с возрастом растёт, а ЛПВП почти стоит на месте, поэтому в среднем растёт и коэффициент. Полные распределения с перцентилями есть в статьях про общий холестерин и про ЛПВП.
Коэффициент атерогенности у женщин после 50 и 60 лет
Отдельной нормы после 50 и 60 лет нет, а меняется у женщины в эти годы прежде всего общий холестерин: его медиана 5,61 ммоль/л в 45–54 года и 5,88 в 55–64, тогда как медиана ЛПВП остаётся около 1,4.8
Данные ЭССЕ-РФ заканчиваются на 64 годах, и сколько женщин после 50 или 60 лет получают коэффициент 3 и выше, по ним сказать нельзя, потому что распределения самого коэффициента в работе нет. Рекомендации «Нарушения липидного обмена» считают возраст женщины фактором риска старше 55 лет, а при ранней менопаузе и раньше1, поэтому в эти годы коэффициент в бланке тем более читают через ЛПНП и его цель.
Норма коэффициента атерогенности у женщин
Отдельной женской нормы нет, а «женские» таблицы вида «до 40 лет 2,0–2,8, после 50 лет 3,0–3,3» не опираются ни на один документ.
У женщины по-другому читают одну строку: ЛПВП ниже 1,2 ммоль/л рекомендации уже называют низким, у мужчины этот порог 1,0.1 Поэтому у женщины с коэффициентом 2,8 при ЛПВП 1,1 ммоль/л низкий ЛПВП важнее, чем то, что коэффициент ниже 3,0.
Коэффициент атерогенности повышен: что это значит#
Повышенный коэффициент означает, что холестерина не-ЛПВП много относительно ЛПВП, и следующим шагом смотрят на ЛПНП и сравнивают его с целью для своей категории риска.
Коэффициент растёт двумя путями: когда растёт атерогенный холестерин, чаще всего ЛПНП, а при высоких триглицеридах и ЛПОНП, и когда падает ЛПВП. Эти два пути значат разное, поэтому в бланке смотрят, какая строка сдвинулась:
- ЛПНП выше цели. Решение о лечении рекомендации принимают по ЛПНП и категории риска, а при ЛПНП выше 4,9 ммоль/л рекомендации относят человека к высокому или очень высокому риску.1
- Общий холестерин от 8 или ЛПНП от 5 ммоль/л без лечения. У взрослого это повод оценить вероятность семейной гиперхолестеринемии, то есть наследственного высокого холестерина.1
- ЛПВП ниже 1,0 у мужчин или 1,2 у женщин. Низкий ЛПВП повышает риск сам по себе: когда ЛПНП уже снижен до цели ниже 1,8 ммоль/л, риск осложнений у тех, у кого ЛПВП ниже 1,0, на 64 % выше, чем при ЛПВП от 1,4.1
- Триглицериды высокие. Тогда ЛПНП, посчитанный по формуле Фридвальда, становится неточным, и рекомендации отдельно советуют смотреть не-ЛПВП (разбор в статье про триглицериды).1
Основными причинами вторичных нарушений липидного обмена, то есть вызванных другой болезнью, рекомендации называют сахарный диабет, гипотиреоз и хроническую болезнь почек.1 Людям с дислипидемией те же рекомендации советуют определить, в числе других анализов, глюкозу и креатинин крови1, поэтому при повышенном коэффициенте рядом с липидограммой полезно видеть глюкозу, ТТГ (тиреотропный гормон щитовидной железы) и СКФ (скорость клубочковой фильтрации), которую считают по креатинину.
Коэффициент атерогенности повышен у женщин: что это значит
Смысл тот же, что у мужчин, а по-другому читают две вещи: ЛПВП у женщины называют низким уже ниже 1,2 ммоль/л, а возраст считается фактором риска старше 55 лет или с ранней менопаузы.1
У женщин 25–64 лет медиана ЛПВП почти не меняется, а медиана общего холестерина растёт8, поэтому после 50 лет коэффициент у женщины поднимается в первую очередь за счёт общего холестерина и его атерогенной части (таблица по возрасту). Следующим шагом и здесь смотрят ЛПНП и его цель.
Коэффициент атерогенности повышен у мужчин
У мужчины ЛПВП в среднем ниже, чем у женщины, во всех возрастах, поэтому при том же общем холестерине коэффициент у него выше, а низким ЛПВП у мужчины называют значение ниже 1,0 ммоль/л.1
Медиана ЛПВП у мужчин 25–64 лет 1,23–1,25 ммоль/л против 1,41–1,46 у женщин.8 Возраст у мужчины считается фактором риска старше 40 лет, и всем старше 40 рекомендации советуют проверочную липидограмму для оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE21, поэтому решение и у мужчины принимают по ЛПНП и категории риска, а не по коэффициенту.
Коэффициент атерогенности 1, 2, 3, 4, 5: что значит моё число#
Число показывает, во сколько раз холестерина не-ЛПВП больше, чем ЛПВП: при коэффициенте 1 их поровну, при 3 на ЛПВП приходится четверть общего холестерина, при 5 одна шестая.
| КА в бланке | Доля ЛПВП | Что смотреть следом |
|---|---|---|
| 1,0 | 50 % | Не крайне ли высокий ЛПВП и не низкий ли общий холестерин |
| 1,5 | 40 % | ЛПНП относительно цели |
| 2,0 | 33 % | ЛПНП относительно цели |
| 3,0 | 25 % | ЛПНП: при низком риске цель ниже 3,0 |
| 3,5 | 22 % | ЛПНП и ЛПВП: не ниже ли порога |
| 4,0 | 20 % | ЛПНП, триглицериды, ЛПВП |
| 4,5 | 18 % | ЛПНП: выше 4,9 — высокий риск |
| 5,0 и выше | 17 % и меньше | ЛПНП от 5 — оценка семейной гиперхолестеринемии |
* Доля ЛПВП в общем холестерине — арифметика формулы, 1 ÷ (КА + 1). Например, при ЛПВП 1,2 ммоль/л коэффициент 3,0 даёт общий холестерин 4,8 и не-ЛПВП 3,6 ммоль/л, а коэффициент 5,0 даёт 7,2 и 6,0. Границы ЛПНП взяты из клинических рекомендаций «Нарушения липидного обмена».1
Таблица отвечает на вопрос «где моё число», но не на вопрос «опасно ли это»: при одном и том же коэффициенте атерогенного холестерина бывает вдвое больше (схема ниже). Коэффициент 3,2 вместо 3,0 сам по себе ничего не меняет, тем более что даже допуск инструкции на измерение ЛПВП позволяет коэффициенту сместиться на 0,3 (расчёт).
Коэффициент атерогенности понижен: что это значит#
Пониженный коэффициент означает, что ЛПВП много относительно остального холестерина, и само по себе это не болезнь, но ЛПНП и общий холестерин всё равно сравнивают со своими границами.
Нижней границы коэффициента нет ни в одном документе, поэтому «понижен» в бланке значит только «ниже напечатанной там цифры». Низкий коэффициент получается двумя путями: ЛПВП высокий, что чаще бывает у женщин, или общий холестерин низкий при обычном ЛПВП. Списки болезней, при которых коэффициент «понижается», встречаются в интернете без источника, и в действующих клинических рекомендациях такого списка нет.
Коэффициент атерогенности понижен у женщин: что это значит
Чаще всего то, что ЛПВП у женщины высокий: у женщин 25–64 лет медиана ЛПВП 1,41–1,46 ммоль/л, а у каждой двадцатой он выше 2,0, и при обычном общем холестерине это даёт коэффициент около 2 и ниже.8
Например, общий холестерин 5,0 и ЛПВП 2,0 ммоль/л дают коэффициент 1,5. Если ЛПНП при этом ниже цели для своей категории риска, понижение коэффициента ничего не требует. Если ЛПНП выше цели, низкий коэффициент его не отменяет: женщина с ЛПВП 2,1 и ЛПНП 4,0 ммоль/л получит «понижен» в бланке с границей 2,2–3,5, а ЛПНП у неё выше цели даже при низком риске, 3,0 ммоль/л.1
Коэффициент атерогенности ниже 2: чем ниже, тем лучше?
Не обязательно: при крайне высоком ЛПВП, от 2,5 ммоль/л у мужчин и от 3,5 у женщин, в больших когортах смертность была не ниже, а выше.9
Это данные двух копенгагенских когорт, и наименьшая смертность там приходилась на ЛПВП 1,9 ммоль/л у мужчин и 2,4 у женщин.9 Авторы сами пишут, что вывод нужно подтверждать, поэтому коэффициент около 1 при ЛПВП от 2,5 ммоль/л у мужчины и от 3,5 у женщины — повод показать бланк врачу, а не повод для беспокойства. Подробнее про высокий ЛПВП написано в статье про ЛПНП и ЛПВП.
Коэффициент атерогенности в норме, а холестерин повышен#
Решает ЛПНП: коэффициент показывает соотношение, а не количество, и при одинаковом коэффициенте 3,0 атерогенного холестерина бывает и 3,0, и 6,0 ммоль/л.
Так получается, когда ЛПВП высокий: он «оттягивает» коэффициент вниз, и бланк показывает норму, хотя ЛПНП выше цели. Рекомендации «Нарушения липидного обмена» смотрят на количество атерогенного холестерина, ЛПНП и не-ЛПВП, а не на отношение1, поэтому коэффициент в норме при ЛПНП 4,0–5,0 ммоль/л не отменяет того, что ЛПНП выше цели при любой категории риска.1
Коэффициент атерогенности повышен, а холестерин в норме
Так бывает при низком ЛПВП: общий холестерин 4,5 и ЛПВП 0,9 ммоль/л дают коэффициент 4,0 при «нормальном» общем холестерине.
В таком бланке смотрят ЛПВП и триглицериды. Сочетание высоких триглицеридов и низкого ЛПВП рекомендации называют синергичным для риска даже у тех, кто уже достиг цели по ЛПНП, а при ЛПВП ниже 0,8 и триглицеридах выше 2,3 ммоль/л риск осложнений выше в 10 раз.1 Какие сочетания строк бывают в липидограмме и что каждое значит, разобрано в статье про липидограмму.
Индекс атерогенности в бланке: почему число на 1 больше#
Если индекс в бланке ровно на 1 больше, чем (общий холестерин − ЛПВП) ÷ ЛПВП, лаборатория посчитала отношение общего холестерина к ЛПВП, и это тот же смысл, но другая шкала.
Арифметика простая: общий холестерин ÷ ЛПВП = (не-ЛПВП + ЛПВП) ÷ ЛПВП = коэффициент + 1. Для бланка с общим холестерином 5,8 и ЛПВП 1,3 ммоль/л коэффициент атерогенности 3,46, а отношение общего холестерина к ЛПВП 4,46, и сравнивать 4,46 с границей 3,0, которую бланки ставят для коэффициента, нельзя.
«Риск ИБС-1» и «риск ИБС-2» в бланке
Под этими названиями лаборатории печатают отношения общего холестерина к ЛПВП и ЛПНП к ЛПВП, а ИБС (ишемическая болезнь сердца) в названии не означает, что болезнь есть.
В одном из бланков, которые мы пересчитали, стояли индекс атерогенности 3,17, «риск ИБС-1» 4,17 и «риск ИБС-2» 2,91 при ЛПВП 1,93 и ЛПНП 5,62 ммоль/л: 4,17 — это 3,17 + 1, а 2,91 — это 5,62 ÷ 1,93. Норм для этих отношений в действующих клинических рекомендациях тоже нет, а ЛПНП 5,62 ммоль/л в этом бланке выше любой цели при коэффициенте всего 3,17.1
Как анализатор считает коэффициент атерогенности
Формулу задаёт сама лаборатория: в биохимическом анализаторе коэффициент — расчётный тест, который собирают из уже настроенных тестов общего холестерина и ЛПВП.
Наша компания поставляет биохимические анализаторы Mindray, поэтому покажем на их документах. В руководстве оператора BS-230 и BS-240 расчёт описан как способ получить «новые биохимические анализы» из уже определённых: формулу оператор составляет из анализов, чисел и знаков операций, а система «позволяет определять до 50 расчетов».15 Название для печати, единицы и число знаков после запятой оператор задаёт сам, и в руководстве BS-480 и BS-600 перечислены варианты точности: 0, 0,1, 0,01 или 0,001.16
Готовых формул коэффициента, индекса атерогенности или ЛПНП по Фридвальду нет ни в тексте руководств, ни в инструкциях к наборам Mindray для общего холестерина и ЛПВП.1314 Поэтому название строки, формула и округление зависят от настройки конкретной лаборатории, и проверить их можно только пересчётом.
Индекс атерогенности плазмы и отношение триглицеридов к ЛПВП
Индекс атерогенности плазмы — другой показатель: это логарифм отношения триглицеридов (ТГ) к ЛПВП, взятых в ммоль/л, и с коэффициентом атерогенности его числа не сравнивают.
Его описали М. Добиашова и Й. Фролих в 2000 году и назвали AIP (atherogenic index of plasma), а в 2001 году вышла их англоязычная работа о том же показателе (зарубежный источник, по аннотациям).12 Считали его по молярным концентрациям, и в отличие от коэффициента число здесь зависит от единиц: у триглицеридов и холестерина разные множители пересчёта в мг/дл. В действующих российских рекомендациях AIP не упоминается, а отношение ТГ к ЛПВП упоминают рекомендации по подагре.6
Насколько точен коэффициент атерогенности: что пишут инструкции к реагентам#
Ошибки двух измерений в коэффициенте складываются, и ошибка ЛПВП весит больше всего: в худшем допустимом по инструкции случае разброс ЛПВП сдвигает коэффициент 3,0 примерно на 0,3 в каждую сторону.
В инструкции к набору Mindray для ЛПВП внутрилабораторная прецизионность задана через SD (стандартное отклонение) и CV (коэффициент вариации): «SD ≤ 0,09 ммоль/л или CV ≤ 4,5 %», а у общего холестерина «SD ≤ 0,20 ммоль/л или CV ≤ 4,5%».1314 Это граница допуска, а в испытаниях производителя на анализаторе BS-2800M внутрилабораторное SD для ЛПВП было 0,01–0,02 ммоль/л.13 Посчитаем худший допустимый случай на бланке с общим холестерином 4,8 и ЛПВП 1,2 ммоль/л: коэффициент 3,0, а если ЛПВП в пределах допуска окажется 1,11 или 1,29, коэффициент станет 3,32 или 2,72. Поэтому разницу 3,0 и 3,2 между двумя анализами за полгода не читают как изменение.
| Что в инструкции | Общий холестерин | ЛПВП |
|---|---|---|
| Диапазон линейности | 0,1–20,0 ммоль/л | 0,05–6,0 ммоль/л |
| Билирубин 40 мг/дл, около 684 мкмоль/л | в таблице помех нет | −7,68 % при ЛПВП около 1,5 ммоль/л |
| Гемоглобин, гемолиз | +3,91 % при 500 мг/дл | +2,15 % при 300 мг/дл |
| Жировая эмульсия | −0,54 % при 500 мг/дл | −2,04 % при 1 000 мг/дл |
* Инструкции к наборам Mindray для анализаторов серии BS, реестр Росздравнадзора, редакция 2026-07; жировая эмульсия в таблицах помех — интралипид, значимым производитель считает отклонение больше ±10 %.1314
Помеха от билирубина приходится как раз на ЛПВП, но проверяли её при 40 мг/дл, а это около 684 мкмоль/л, то есть очень выраженная желтуха, а не обычный билирубин. ЛПВП стоит в знаменателе, поэтому занижение ЛПВП поднимает коэффициент: при общем холестерине 5,0 и ЛПВП 1,50 ммоль/л коэффициент 2,33, а если ЛПВП занижен на 7,68 % до 1,38, уже 2,61. Ложно низкий ЛПВП инструкция отдельно связывает с метаболитом парацетамола и с N-ацетилцистеином, который дают как антидот при отравлении парацетамолом.13
Порог низкого ЛПВП в той же инструкции один для обоих полов, 1,04 ммоль/л13, поэтому бланк, собранный по инструкции, может не отметить ЛПВП 1,1 ммоль/л у женщины, который по рекомендациям Минздрава уже низкий.1
