Что такое СКФ и почему её считают, а не измеряют#
Скорость клубочковой фильтрации показывает объём плазмы, который почечные клубочки успевают профильтровать за единицу времени, и в клинической практике его выражают в миллилитрах в минуту, приведённых к стандартной поверхности тела 1,73 м². Приведение нужно затем, чтобы результат мужчины ростом 190 см и женщины ростом 155 см можно было сравнивать между собой и со шкалой стадий.
Прямое измерение СКФ существует, но в обычной лаборатории оно не выполняется: золотым стандартом остаётся почечный клиренс инулина, а клинические рекомендации по хронической болезни почек прямо называют эту методику трудоёмкой и малодоступной в России. Поэтому в бланке стоит не измеренная величина, а расчётная, и получают её из концентрации креатинина подстановкой в формулу, где поправками служат возраст и пол.
Действующие клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)» (ID 469_3) содержат рекомендацию высшего уровня убедительности А при первом уровне достоверности доказательств: концентрацию креатинина не следует использовать для оценки функции почек саму по себе, и каждое её определение либо указание в медицинской документации должно сопровождаться расчётом СКФ. То есть строка с рСКФ в бланке не дополнительная услуга лаборатории, а то, что рекомендации требуют печатать вместе с креатинином всегда.
Если в бланке строки с расчётной СКФ нет, посчитать её можно самостоятельно: нужны только креатинин, возраст и пол. У нас для этого есть калькулятор СКФ, который считает по редакции 2009 года, предписанной российскими рекомендациями, рядом показывает редакцию 2021 года без расового коэффициента и объясняет расхождение, а для детей переключается на формулы Шварца и Шварца–Лиона по росту.
Причина такого требования арифметическая. Креатинин у женщины 30 лет и у женщины 80 лет одинаковый (95 мкмоль/л) попадает в референсный интервал бланка и выглядит нормой в обоих случаях, а расчёт по формуле даёт у молодой 63 мл/мин/1,73 м², и у пожилой 50, то есть уже третью стадию хронической болезни почек с необходимостью пересматривать дозы препаратов. Сама цифра креатинина этой разницы не показывает, и в этом её слабость как самостоятельного маркера.
Норма СКФ и почему таблицы по возрасту для взрослых не существует#
Нормальной фильтрацией считается 90 мл/мин/1,73 м² и выше, диапазон 60–89 расценивают как незначительное снижение, а всё, что ниже 60 и держится три месяца и дольше, соответствует хронической болезни почек независимо от того, есть ли другие признаки поражения почек. Трёхмесячный критерий закреплён в определении заболевания, и однократный результат основанием для диагноза не служит.
Запрос про норму СКФ по возрасту у взрослых задают часто, а таблицы под него нет, и причина в устройстве самой формулы. В CKD-EPI возраст стоит сомножителем 0,993 в степени числа лет, и каждый прожитый год уменьшает результат примерно на 0,7 %. За сорок лет накапливается снижение около четверти: у мужчины 30 лет с креатинином 90 мкмоль/л расчёт даёт 94 мл/мин/1,73 м², а у мужчины 70 лет с тем же креатинином выходит 78. Возраст уже учтён внутри числа, поэтому отдельная возрастная шкала для готовой рСКФ была бы двойной поправкой, и пороги 90 и 60 применяются ко всем взрослым одинаково.
| Кто | Норма СКФ | Как читать |
|---|---|---|
| Взрослые любого возраста | ≥ 90 | Единый порог: возраст уже стоит в формуле |
| Взрослые, пограничная зона | 60–89 | ХБП только при наличии признаков поражения почек |
| Дети старше 2 лет | ≥ 90 | Расчёт по формуле Шварца, шкала стадий взрослая |
| Дети до 2 лет | 52–104 | Физиологически низкая, растёт с возрастом (см. таблицу ниже) |
* Пороги приведены по клиническим рекомендациям «Хроническая болезнь почек (ХБП)» (взрослые, ID 469_3, 2024) и «Хроническая болезнь почек» (дети, ID 713_2, 2025), обе версии в рубрикаторе Минздрава России имеют статус «Применяется».
Отдельно стоит сказать про верхнюю границу, потому что расчёт иногда выдаёт 120 и 130 мл/мин/1,73 м², и это пугает пациентов не меньше низких значений. Формулы CKD-EPI разрабатывались и валидировались в диапазоне, где фильтрация снижена или близка к норме, выше 90 они работают заметно хуже, и лаборатории нередко печатают в бланке просто «более 90» вместо конкретного числа. Референсным значением в приложении к рекомендациям указано «более 60 мл/мин/1,73 м²», то есть проверяется не попадание в коридор, а непадение ниже порога.
Стадии С1–С5 и почему одной СКФ недостаточно#
Шкала стадий делит диапазон фильтрации на шесть категорий, и в диагнозе они записываются буквой С с номером. Ниже приведена таблица 6 из действующих рекомендаций.
| Категория | СКФ, мл/мин/1,73 м² | Определение | Что меняется в тактике |
|---|---|---|---|
| С1 | ≥ 90 | Нормальная или высокая | Наблюдение при наличии признаков поражения почек |
| С2 | 60–89 | Незначительно снижена | То же, диагноз ХБП без других маркеров не ставится |
| С3а | 45–59 | Умеренно снижена | Пересмотр доз препаратов, выводящихся почками |
| С3б | 30–44 | Существенно снижена | Наблюдение нефролога, контроль осложнений |
| С4 | 15–29 | Резко снижена | Подготовка к заместительной почечной терапии |
| С5 | < 15 | Почечная недостаточность | Диализ или трансплантация |
* Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)», ID 469_3, таблица 6. В детских рекомендациях (ID 713_2, таблица 2) градации те же, категория С3б там обозначена как С3в.
Одной фильтрации для оценки прогноза мало, и рекомендации требуют ставить рядом со стадией С индекс альбуминурии, то есть категорию А. Альбуминурию оценивают по отношению альбумина мочи к креатинину мочи (ACR), и это принципиально важная пара, потому что риск определяется двумя осями сразу: пациент со стадией С3а и альбуминурией А1 попадает в умеренно повышенный риск, а тот же С3а вместе с А3 попадает уже в очень высокий. Отношение здесь нужно именно количественное: белковая зона тест-полоски начинает отвечать выше порога, который лежит уже за границей ранних градаций, и почему по общему анализу мочи болезнь почек не выявляют, разобрано в статье про то, почему ОАМ не является скринингом.
| Категория | ACR, мг/ммоль | ACR, мг/г | Суточная потеря белка | Характеристика |
|---|---|---|---|---|
| А1 | < 3 | < 30 | < 0,15 г | Норма или начальное повышение |
| А2 | 3–30 | 30–300 | 0,15–0,5 г | Умеренное повышение |
| А3 | > 30 | > 300 | > 0,5 г | Выраженное повышение |
| А4 | > 220 | > 2200 | > 3,5 г | Нефротический уровень |
* Таблица 12 клинических рекомендаций ID 469_3, сопоставление методов оценки альбуминурии и протеинурии. Соотношение между методами приблизительное. Тест-полоски дают ориентировочную оценку и заменой количественного ACR не служат.
Записывается это в диагнозе слитно, и выглядит как «ХБП С3а А3» или «ХБП С5Д» с буквой Д для пациента на гемодиализе. Такая запись без указания причины болезни допускается, пока причина не установлена, и она уже позволяет оценить прогноз и объём лечения.
Формулы расчёта: какая действует в России и что изменилось за рубежом#
Российские клинические рекомендации предписывают формулу CKD-EPI, и в приложении Г к ним она приведена в редакции 2009 года с пометкой «европеоиды», то есть с той поправкой на расу, которая в оригинальной публикации задавалась отдельным коэффициентом. Формула разбита на четыре ветки по полу и по тому, выше или ниже креатинин порогового значения 62 мкмоль/л у женщин и 80 мкмоль/л у мужчин.
Женщины, креатинин ≤ 62 мкмоль/л: рСКФ = 144 × 0,993^лет × ((креатинин/88,4)/0,7)^(−0,328)
Женщины, креатинин > 62 мкмоль/л: рСКФ = 144 × 0,993^лет × ((креатинин/88,4)/0,7)^(−1,210)
Мужчины, креатинин ≤ 80 мкмоль/л: рСКФ = 141 × 0,993^лет × ((креатинин/88,4)/0,9)^(−0,412)
Мужчины, креатинин > 80 мкмоль/л: рСКФ = 141 × 0,993^лет × ((креатинин/88,4)/0,9)^(−1,210)
За рубежом с 2021 года распространена пересмотренная редакция CKD-EPI, из которой расовый коэффициент убран полностью, и на одном и том же креатинине две редакции дают несовпадающие цифры. Расхождение небольшое, но оно систематическое, и если результаты сравниваются между лабораториями или с интернет-калькулятором, сначала нужно посмотреть, какая версия использована, потому что многие калькуляторы за последние годы молча переключились на редакцию 2021 года.
Более свежее изменение, пока не дошедшее до российских документов, принесло уравнение EKFC Европейского консорциума по функции почек. Оно устроено иначе: креатинин сначала пересчитывается относительно медианы, нормальной для данного возраста и пола, и уже это отношение подставляется в формулу. Практическое следствие в том, что одно уравнение работает на всём возрастном спектре от ребёнка до старика, тогда как CKD-EPI разрабатывалась на взрослых и у молодых людей 18–25 лет заметно завышает результат. Рекомендации KDIGO 2024 года признают валидированными обе редакции, и CKD-EPI 2021, и EKFC, а Европейская федерация клинической химии и лабораторной медицины в 2025 году выпустила отдельный документ, где рекомендует европейским лабораториям переходить именно на EKFC как на уравнение, построенное на европейских когортах.
Ничего менять не нужно: пока в рубрикаторе Минздрава действует редакция ID 469_3 с CKD-EPI 2009, отчитываться следует по ней, и переход на EKFC был бы расхождением с национальным документом. Знать про это уравнение стоит по другой причине: пациенты и врачи всё чаще приносят расчёты из зарубежных калькуляторов, и разница в цифрах при одном и том же креатинине объясняется именно версией уравнения, а не ошибкой лаборатории.
Две формулы из прошлого встречаются в бланках до сих пор, и обе давно уступили место CKD-EPI. Кокрофта–Голта 1976 года считает не СКФ, а клиренс креатинина, не приводит результат к площади поверхности тела и заметно ошибается у людей с избыточной массой. MDRD разрабатывалась на пациентах с уже сниженной функцией и в области нормальных значений занижает результат, из-за чего здоровых людей она регулярно переводит в третью стадию. Если в бланке стоит одна из них, результат имеет смысл пересчитать по CKD-EPI.
СКФ у детей: формула Шварца и таблица по месяцам#
У детей CKD-EPI не применяется вовсе, и расчёт строится на другой переменной, на росте. Детские клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (ID 713_2), размещённые в рубрикаторе в сентябре 2025 года, предписывают «прикроватную» формулу Шварца 2009 года и формулу Шварца–Лиона 2012 года, обе с уровнем убедительности В.
«Прикроватная» формула Шварца (2009): рСКФ = 36,5 × рост (см) / креатинин (мкмоль/л)
Формула Шварца–Лиона (2012): рСКФ = k × рост (см) / креатинин (мкмоль/л), где k равен 32,5 для девочек всех возрастов и мальчиков младше 13 лет, и 36,5 для мальчиков 13 лет и старше.
Доношенные новорождённые: формула Смитс, та же конструкция с коэффициентом 0,31 при креатинине в мг/дл, что соответствует 27,4 при пересчёте в мкмоль/л.
Здесь есть ловушка, о которой рекомендации предупреждают прямо. Исходная формула Шварца 1976 года и формула Кунахана–Баррата того же года выводились из креатинина, измеренного нестандартизированным методом Яффе, и если подставить в них современный креатинин, стандартизированный по масс-спектрометрии с изотопным разведением, результат окажется завышен на 20–40 %. То есть старая формула с новым креатинином систематически показывает почки здоровее, чем они есть, и разница достигает трети величины.
Возрастная таблица нормы у детей до двух лет существует и приводится в тех же рекомендациях по данным клиренса 51Cr-ЭДТА у здоровых детей. Фильтрация у новорождённого физиологически низкая, потому что нефрогенез у недоношенных продолжается после рождения, а становление фильтрационной функции завершается примерно к двум годам.
| Возраст, месяцы | СКФ, мл/мин/1,73 м² (среднее ± SD) |
|---|---|
| до 1,2 | 52,0 ± 9,0 |
| 1,2–3,6 | 61,7 ± 14,3 |
| 3,6–7,9 | 71,7 ± 13,9 |
| 7,9–12 | 82,6 ± 17,3 |
| 12–18 | 91,5 ± 17,8 |
| 18–24 | 94,5 ± 18,1 |
| старше 24 | 104,4 ± 19,9 |
* Таблица 4 клинических рекомендаций «Хроническая болезнь почек» (дети), ID 713_2, клиренс 51Cr-ЭДТА у здоровых детей до 2 лет. Из таблицы видно, что значение 55 мл/мин/1,73 м² у месячного ребёнка соответствует норме, а у ребёнка старше двух лет это уже третья стадия.
Порог для диагностики у детей тот же, что у взрослых (60 мл/мин/1,73 м²), но рядом с ним рекомендации ставят второй критерий, которого нет во взрослом документе: снижение СКФ более чем на одно стандартное отклонение от ожидаемого значения для соответствующего возраста и пола. Для ребёнка первых месяцев жизни этот критерий срабатывает раньше абсолютного порога, и именно поэтому таблицу выше приходится держать под рукой.
Метод определения креатинина меняет цифру СКФ#
Расчёт целиком опирается на одно измерение, поэтому точность формулы не может быть выше точности креатинина, и метод его определения имеет прямое отношение к результату. В лабораториях используются два подхода.
Кинетический метод Яффе основан на цветной реакции креатинина с пикриновой кислотой в щелочной среде, он дешёвый и очень распространённый, и главный его недостаток в том, что реакция не специфична. В неё вступают и другие вещества пробы, которые называют некреатининовыми хромогенами: кетоны, кетокислоты, мочевая кислота, билирубин и некоторые белки. Из лекарств в реакцию Яффе способны вступать диуретики в высоких дозах, цефалоспорины первого поколения и цефокситин. Все они завышают измеренный креатинин и, соответственно, занижают расчётную фильтрацию.
Энзиматический метод использует ферментную цепочку, специфичную к креатинину, поэтому хромогены на него не влияют, и результат ближе к масс-спектрометрии с изотопным разведением. Рекомендации ID 469_3 отмечают его дороговизну и одновременно указывают, что более точное определение креатинина и рСКФ выше 60 мл/мин/1,73 м² достигается именно энзиматическим методом. Для наборов на основе Яффе рекомендации советуют использовать реагенты с возможностью ввести поправочный коэффициент, рассчитанный сравнением с референтной методикой.
Уравнение CKD-EPI валидировано на креатинине, откалиброванном и прослеживаемом по IDMS, и подстановка в него креатинина, полученного нестандартизированным набором, лишает расчёт основания. Прослеживаемость калибратора по стандартному образцу стоит проверять в документации на набор реагентов до закупки, а не после первого расхождения с соседней лабораторией. Разница между двумя методами на одной пробе достигает нескольких мкмоль/л, и вблизи порога 60 мл/мин/1,73 м² этого хватает, чтобы пациент перешёл из второй стадии в третью.
Отдельно отметим, что и цистатин C требует такой же дисциплины: рекомендации Европейской федерации клинической химии подчёркивают необходимость стандартизации обоих маркеров и прослеживаемости к международным референтным материалам, иначе результаты двух лабораторий несопоставимы.
