| Строка бланка | Значение | Что это за число |
|---|---|---|
| Протромбиновое время, секунды | 9,4–12,5 | Интервал лаборатории |
| Протромбин по Квику, % | 70–120 | Интервал лаборатории |
| ПТИ по Квику до 25 лет, % | 69–121 | Интервал лаборатории |
| ПТИ по Квику 46 лет и старше, % | 67–149 | Интервал лаборатории |
| МНО без антикоагулянтов | 0,8–1,14 | Интервал лаборатории |
| МНО на варфарине, обычный случай | 2,0–3,0 | Порог по рекомендации |
| МНО при сочетании варфарина с антиагрегантом | 2,0–2,5 | Порог по рекомендации |
| МНО при механическом двустворчатом протезе клапана и аритмии | целевое 3,0; диапазон 2,5–3,5 | Порог по рекомендации |
| Доля времени в терапевтическом диапазоне | не менее 70 % | Порог по рекомендации |
* Первые пять строк: референсные интервалы лабораторий. Секунды, проценты и МНО вне терапии приведены по каталогу «Гемотеста»7, строка «протромбин по Квику 70–120 %» дана по каталогу «Хеликса»8. Утверждённого норматива за ними нет2: референтные пределы устанавливает сама лаборатория.
«Гемотест»7 предупреждает об этом прямо: референсные значения протромбинового индекса зависят от набора реактивов и от активности используемого тромбопластина, поэтому результаты, полученные в разных лабораториях, сравнивать нельзя.
Четыре нижние строки: клинические пороги4: терапевтический диапазон 2,0–3,0, сниженный коридор 2,0–2,5 при комбинации с антиагрегантами или возобновлении терапии после кровотечения, повышенная цель при механическом протезе и требование удерживать МНО в диапазоне не менее 70 % времени. От лаборатории эти числа не зависят.
Что измеряет протромбиновое время#
В пробирку с цитратной плазмой добавляют тромбопластин и кальций и засекают время до появления сгустка. Национальный стандарт определяет протромбиновое время как время образования сгустка после контакта с материалом тромбопластинового реактива1.
Тромбопластин запускает каскад с той же точки, что и повреждение сосуда: с тканевого фактора. Поэтому тест проверяет так называемый внешний путь и общий участок за ним: факторы VII, X, V, II и фибриноген.
Практический смысл узкий, но важный. Именно эти факторы зависят от витамина K, и именно на них действуют антагонисты витамина K: варфарин и его аналоги. Отсюда и роль теста в контроле терапии.
🟡 Что тест видит хорошо
- Действие варфарина и других антагонистов витамина K
- Дефицит витамина K любого происхождения
- Снижение синтеза факторов при болезни печени
- Изолированный дефицит фактора VII
- Резкое падение фибриногена
🔴 Чего тест не увидит
- Гемофилию: дефицит факторов VIII и IX сюда не попадает
- Дефицит фактора XIII
- Нарушение функции тромбоцитов
- Наследственную тромбофилию
- Действие большинства прямых оральных антикоагулянтов
Из витамин-K-зависимых факторов у фактора VII самый короткий период полувыведения. Поэтому в первые дни приёма варфарина протромбиновое время удлиняется раньше, чем реально снижается свёртываемость: остальные факторы ещё циркулируют. Это и есть причина, по которой первые дни терапию прикрывают гепарином.
Четыре числа из одного измерения#
В бланке рядом стоят секунды, два процента и безразмерная величина. Все они происходят из одного измерения, но отвечают на разные вопросы и по-разному переносят смену реактива.
| Величина | Как выражена | Переносимость между лабораториями |
|---|---|---|
| Протромбиновое время | Секунды, прямое измерение | Низкая: зависит от активности тромбопластина |
| Протромбиновый индекс | Процент, отношение к контрольной величине | Низкая: лаборатория прямо предупреждает, что сравнивать нельзя |
| Протромбин по Квику | Процент активности по калибровочной кривой разведений нормальной плазмы | Средняя: зависит от калибратора и реактива |
| МНО | Безразмерное отношение, стандартизованное по МИЧ | Высокая: ради этого показатель и создавался |
* Заметьте, что «протромбиновый индекс» и «протромбин по Квику» не синонимы, хотя оба напечатаны в процентах и часто стоят в одной строке. Первый строится на прямом отношении времён, второй строится на калибровочной кривой. Ходовые интервалы у них тоже разные: «Гемотест»7 даёт для протромбина по Квику разброс по возрасту вплоть до 67–149 %, а «Хеликс»8 даёт единые 70–120 %.
Почему проценты движутся в обратную сторону
Это место сбивает с толку чаще всего. Чем хуже свёртывается кровь, тем дольше образуется сгусток и тем длиннее протромбиновое время. МНО при этом растёт, а проценты падают.
Отсюда правило чтения: высокое МНО и низкий ПТИ означают одно и то же состояние, склонность к кровоточивости. А низкое МНО с высоким ПТИ говорят о другом: склонности к гиперкоагуляции.
У человека без антикоагулянтов результат должен укладываться в референс лаборатории, около 0,8–1,2. У пациента на варфарине то же значение означает, что препарат не работает: цель терапии в том, чтобы вывести МНО в коридор, который для здорового человека является выраженным отклонением.
Откуда берётся МИЧ#
МНО появилось из практической беды: одна и та же плазма на разных тромбопластинах давала разное время, и дозы варфарина, подобранные в двух городах, отличались в разы.
Действующий межгосударственный стандарт1 описывает решение в трёх определениях. Международное нормализованное отношение: результат измерения протромбинового времени, стандартизованный по свойствам тромбопластина и выраженный относительно нормального популяционного среднего значения.
Международный индекс чувствительности, МИЧ, тот же стандарт1 определяет как фактор, который позволяет преобразовать протромбиновое время пациента в значение МНО. Это не настройка прибора и не свойство лаборатории.
Третье определение объясняет, откуда фактор берётся. Международный референтный препарат тромбопластина1: референтный калибратор, поддержанный Всемирной организацией здравоохранения; он откалиброван по активности против исходных британских сравнительных препаратов, на которых система МНО и строилась.
| Звено цепочки | Кто отвечает |
|---|---|
| Международный референтный препарат | Всемирная организация здравоохранения |
| МИЧ партии тромбопластина | Изготовитель реактива, при калибровке партии |
| Ввод МИЧ в настройки теста | Лаборатория, при каждой смене партии |
| Нормальное протромбиновое время | Лаборатория, для своей популяции и реактива |
| Результат в МНО | Анализатор, по двум предыдущим числам |
* Практическое следствие: при неизменном состоянии пациента и исправном приборе МНО может измениться просто оттого, что в лабораторию приехала новая партия реактива с другим МИЧ. Как эта смена оформляется на стороне лаборатории, подробно разобрано в материале про расходные материалы для коагулометров.
Для пациента вывод простой: спрашивать «какой у меня ПТИ» бессмысленно, если контролируется варфарин. Спрашивать нужно МНО: только оно сопоставимо с целевым коридором из рекомендаций.
Целевые коридоры МНО#
Целевые значения при терапии антагонистами витамина K заданы клиническими рекомендациями и от лаборатории не зависят. Ниже перечислены коридоры из действующих клинических рекомендаций4.
* Сниженного коридора 2,0–2,5 следует придерживаться при приёме варфарина в комбинации с антиагрегантами или при возобновлении терапии после кровотечения4. Повышенная цель относится к пациенту с современным двустворчатым механическим протезом клапана и аритмией: целевое МНО составляет 3,0 при допустимом диапазоне 2,5–3,5. При митральном стенозе умеренной или тяжёлой степени терапевтический диапазон остаётся 2,0–3,0.
Как подбирают дозу
- Во время подбора дозы МНО контролируют каждые 3 дня
- Ориентир достижения: два последовательных близких значения в целевом диапазоне
- После изменения дозы или добавления препарата, влияющего на МНО, контроль через 4–5 дней
- Оптимальным считается пребывание в терапевтическом диапазоне не менее 70 % времени
- Целевой коридор одинаков и для пожилых пациентов
Рекомендации4 отвечают на это прямо: принятые ранее значения МНО 1,6–2,2 для пожилых пациентов сейчас считаются неоправданно низкими, поскольку при МНО ниже 2,0 риск инсульта возрастает вдвое. Стремиться нужно к диапазону 2,0–3,0 у всех, включая пожилых.
МНО повышено, ПТИ снижен#
Удлинённое протромбиновое время означает, что каскаду не хватает работоспособных факторов внешнего или общего пути. Причин у этого немного, и они хорошо разделяются анамнезом.
| Причина | Что рядом в бланке и в анамнезе |
|---|---|
| Приём антагонистов витамина K | Известен факт приёма; АЧТВ тоже может удлиняться |
| Дефицит витамина K | Механическая желтуха, длительная антибиотикотерапия, нарушение всасывания |
| Болезни печени | Снижен альбумин, повышен билирубин |
| Наследственный дефицит фактора VII | ПВ удлинено при нормальных АЧТВ, ТВ и фибриногене |
| Дефицит факторов II, V или X | Удлинены и ПВ, и АЧТВ, тромбиновое время нормально |
| Потребление факторов при массивном кровотечении | Падает фибриноген, снижаются тромбоциты |
| Антитела к факторам свёртывания | Удлинение не исправляется добавлением нормальной плазмы |
* Строки про изолированный дефицит факторов опираются на таблицу скрининговых тестов5: при дефиците фактора VII удлиняется только ПВ, при дефиците факторов II и X удлиняются ПВ вместе с АЧТВ, а тромбиновое время и уровень фибриногена во всех трёх случаях остаются нормальными.
Те же рекомендации5 предупреждают: при любом удлинении ПВ сначала исключают приобретённые причины, тяжёлую патологию печени, механическую желтуху, действие непрямых антикоагулянтов и эндогенный дефицит витамина K. Наследственная причина ищется после них.
Приобретённый дефицит фактора II встречается при антифосфолипидном синдроме с выработкой антител к протромбину. Клинически он ведёт себя иначе, чем наследственный, и распознаётся по антифосфолипидным антителам. Подробнее об этом в статье про волчаночный антикоагулянт.
Протромбин повышен по Квику, МНО понижено: что это значит#
Ответ короче, чем ждут: само по себе это ничего не значит. Справочник врача ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора в строке «Снижение МНО или увеличение протромбина по Квику» печатает ровно одну фразу – «не имеет клинического значения»9. Укороченное протромбиновое время самостоятельной находкой почти никогда не бывает.
Видно это и по объёму разбора: в том же справочнике на повышенное МНО приходится восемнадцать причин, а на пониженное четыре. Повышенный процент по Квику не потому нигде подробно не разобран, что про него забыли, а потому что разбирать нечего. Состояния, при которых он всё-таки встречается, перечислены ниже, и ни одно из них по этой строке бланка не диагностируется.
- Повышенная активность свёртывающих факторов
- Избыток витамина K, в том числе с пищей и добавками
- Приём эстрогенсодержащих препаратов
- Беременность: физиологический сдвиг к гиперкоагуляции
- Тяжёлые травмы и ожоги в остром периоде
- Тромбоз как следствие, не как доказательство
Обратите внимание на последний пункт. Низкое МНО не доказывает наличие тромба и не заменяет визуализацию: клинические рекомендации по тромбозу глубоких вен6 прямо не рекомендуют лабораторные тесты для подтверждения диагноза.
Столь же частая ошибка: трактовать «ускоренное свёртывание» как показание к профилактическому антикоагулянту. Решение о профилактике принимается по клиническим шкалам риска, не по одной строке бланка.
Протромбин по Квику повышен у женщин: своей нормы нет
Отдельного женского интервала у этих показателей не существует ни в одной лаборатории. Мы сверили каталоги четырёх: ни Хеликс, ни Гемотест, ни ЦНИИ эпидемиологии, ни Инвитро не делят протромбин по Квику, ПТИ и МНО на мужские и женские значения. Единственный признак, по которому кто-то вообще дробит интервал, это возраст, и делает так один Гемотест.
Зато границы расходятся между лабораториями так, что любое половое различие на этом фоне теряется:
| Лаборатория | Протромбин по Квику |
|---|---|
| Хеликс8 | 70–120 % |
| ЦНИИ эпидемиологии, каталог9 | 70–130 % |
| ЦНИИ эпидемиологии, справочник врача9 | 70–140 % |
| Гемотест, до 25 лет7 | 69–121 % |
| Гемотест, 26–45 лет7 | 69–143 % |
| Гемотест, от 46 лет7 | 67–149 % |
Результат 130 % в бланке Гемотеста для человека 26–45 лет это норма, а в бланке Хеликса тот же результат помечен как повышенный. Одна и та же кровь, разные наборы реактивов, разные выводы. Поэтому сравнивать своё число нужно только с интервалом, напечатанным рядом с ним в вашем бланке.
Поводов четыре, и все они не про отдельную норму. Беременность даёт физиологический сдвиг к гиперкоагуляции, и это единственное состояние, где рост процента закономерен. Эстрогенсодержащие препараты, включая оральные контрацептивы, названы причиной укорочения протромбинового времени и в каталоге Гемотеста7, и у Хеликса8. Подготовка к плановой операции означает массовое назначение панели, и высокий процент попадается у здорового человека просто потому, что его посмотрели.
Четвёртый повод самый важный и самый обманчивый. При обильных менструациях коагулограмму назначают не зря: рекомендации «Аномальные маточные кровотечения»10 прямо называют её в перечне обследования, и повод серьёзный – врождённые нарушения свёртывания имеют до 50 % подростков и от 10 до 20 % женщин, у которых обильные менструации идут с самого менархе. В семи случаях из десяти это болезнь Виллебранда, реже дефицит факторов XI, VII и VIII или носительство гемофилии.
Обманчивость в другом: протромбиновое время при болезни Виллебранда нормальное, этот тест её не видит вовсе. Нормальный протромбин при обильных месячных ничего не исключает, и разбор продолжают другими исследованиями.
Сдвиг гемостаза при беременности физиологичен и затрагивает почти все показатели панели. Сверять бланк с общим взрослым интервалом здесь нельзя. Этому посвящена отдельная статья про коагулограмму при беременности.
