Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) содержится практически во всех клетках тела и попадает в кровоток при их разрушении. У взрослых норма 125–220 Ед/л, у детей значения физиологически выше: до 295 Ед/л, у новорождённых до 2000 Ед/л. Повышение говорит о распаде клеток где-то в организме, но адреса не даёт, поэтому ЛДГ читают вместе с клинической картиной и другими анализами. Чаще всего «плохой» результат объясняется гемолизом пробы при заборе крови.
| Возраст | Норма ЛДГ, Ед/л |
|---|---|
| Взрослые | 125–220 |
| 12–17 лет | до 280 |
| 1–12 лет | до 295 |
| До 1 года | до 450 |
| Новорождённые | до 2000 |
* Приведённые числа служат ориентиром. Утверждённой нормы у ЛДГ нет: границы расходятся между кинетическими методиками и температурами реакции. Пояснения к таблице и разбор причин повышения идут в разделах ниже.
Что такое ЛДГ в крови#
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ, LDH) помогает клетке добывать энергию, когда кислорода не хватает. Фермент превращает пируват в лактат и обратно, за счёт этого мышца продолжает сокращаться на пике нагрузки.
Вся логика трактовки держится на одной особенности: ЛДГ содержится практически во всех клетках организма. Сердце, печень, почки, мышцы, лёгкие, эритроциты, лимфатические узлы. И всюду концентрация внутри клетки в сотни раз выше, чем в крови.
Клетки любой ткани разрушаются, ЛДГ выходит наружу, уровень в крови растёт. Отсюда чувствительность: заметное повреждение фермент пропускает редко. Отсюда же неспецифичность: результат сообщает «где-то что-то разрушается», без указания места. Изолированно ЛДГ почти никогда не назначают и читают в связке с клинической картиной и другими анализами.
ЛДГ работает как датчик дыма, поставленный сразу на всё здание: сигнал есть, этаж и комната неизвестны. Источник ищут специфичными маркёрами отдельных органов.
Сама реакция объясняет остальное. При достаточном кислороде клетка окисляет глюкозу полностью и берёт максимум энергии. Под нагрузкой или при слабом кровотоке включается запасной путь: глюкоза расщепляется частично, пируват превращается в лактат. Эту реакцию и катализирует ЛДГ. Энергии выходит в разы меньше, зато путь запускается мгновенно и обходится без кислорода, поэтому мышца продолжает сокращаться, а клетка переживает ишемию.
Поэтому фермента много в тканях с высокой нагрузкой и в клетках, работающих без кислорода. Поэтому же уровень растёт не только при гибели клеток, но и там, где обмен веществ перестроился на бескислородный путь, как в опухолях.
Нормы по возрасту#
У детей ЛДГ выше, чем у взрослых: активный рост означает быстрое обновление клеток. Такие цифры физиологичны и лечения не требуют.
| Возраст | Норма, Ед/л | Комментарий |
|---|---|---|
| Новорождённые | до 2000 | Высокие значения физиологичны |
| До 1 года | до 450 | Постепенное снижение |
| 1–12 лет | до 295 | Держится выше взрослой границы |
| 12–17 лет | до 280 | Подтягивается к взрослым значениям |
| Взрослые | 125–220 | Мужчины немного выше женщин |
* Числовую норму ЛДГ не задаёт ни один российский документ. П. А.7 ГОСТ Р 53022.3-2008 оставляет референтные пределы за самой лабораторией, под применяемый ею метод, а п. 16 приказа № 464н от 18.05.2021 требует лишь сопровождать результат этим интервалом. Отсюда правило: годится та рамка, что напечатана на вашем бланке.
Норма после 50 и после 60 лет
Отдельной границы для пятидесяти и шестидесяти лет не задаёт ни один документ, и взрослая рамка 125–220 Ед/л действует одинаково в двадцать пять и в шестьдесят пять. Разница между мужчинами и женщинами при этом очень небольшая, в пределах десятка единиц. Меняется с возрастом не порог, а вероятность причин из списка выше: до тридцати изолированное повышение почти всегда объясняется гемолизом пробы при заборе или нагрузкой накануне. После шестидесяти в тот же разбор добавляются заболевания почек, поражения печени, тромбоэмболия лёгочной артерии и опухолевые заболевания, потому что в этом возрасте они встречаются заметно чаще.
Поэтому одна и та же цифра, скажем 260 Ед/л, у мужчины двадцати пяти лет назавтра после тренировки и у женщины шестидесяти пяти без явной причины разбирается по-разному. В первом случае разумно просто пересдать анализ, а во втором его смотрят вместе с остальной биохимией, и динамика за месяц-другой говорит здесь больше, чем однократная цифра.
Как и у прочих ферментов, вес имеет кратность превышения верхней границы. Повышение до полутора-двух норм встречается при десятках состояний, включая тренировку накануне, и само по себе редко указывает на что-то серьёзное. Пятикратное превышение уже требует целенаправленного поиска: такие цифры дают массивный гемолиз, обширный некроз тканей и часть опухолевых заболеваний.
Изоферменты: пять форм#
Общая ЛДГ складывается из пяти разновидностей фермента: они различаются по строению и преобладают в разных тканях. Разделив их, лаборатория показывает, откуда фермент пришёл.
| Изофермент | Преобладает в | О чём говорит повышение |
|---|---|---|
| ЛДГ-1 | Сердце, эритроциты, почки | Гемолиз; повреждение миокарда, хотя диагноз по этому признаку сегодня не ставят |
| ЛДГ-2 | Эритроциты, ретикулоэндотелиальная система | Гемолиз, заболевания крови |
| ЛДГ-3 | Лёгкие, селезёнка, лимфоузлы | Поражение лёгких, лимфопролиферативные болезни |
| ЛДГ-4 | Печень, скелетные мышцы | Заболевания печени, повреждение мышц |
| ЛДГ-5 | Печень, скелетные мышцы | Гепатит, миопатии, интенсивная нагрузка |
В норме преобладают ЛДГ-2 и ЛДГ-1, причём именно в таком порядке. При инфаркте миокарда соотношение переворачивается: ЛДГ-1 становится больше ЛДГ-2. Такой сдвиг исторически называли «переворотом» и использовали для диагностики.
Раньше показатель здесь много значил: он растёт через 12–24 часа после инфаркта и держится повышенным до 10–14 дней, что позволяло поставить диагноз задним числом при позднем обращении. Роль перешла к тропонинам, белкам сердечной мышцы. Действующие клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы» (ID 157_5 рубрикатора Минздрава) называют лабораторным критерием изменение концентрации сердечного тропонина с превышением 99-го перцентиля верхней референсной границы; лактатдегидрогеназа среди критериев не упомянута. «Переворот» ЛДГ-1 и ЛДГ-2 остался исторической справкой. Сами изоферменты определяют редко: анализ трудоёмкий, вопрос обычно решают другими путями.
Ложно высокий результат#
Ложное повышение ЛДГ встречается часто и регулярно тянет за собой лишние обследования, поэтому раздел стоит прочитать раньше списка болезней.
Причина в эритроцитах: концентрация ЛДГ внутри них примерно в 150 раз выше, чем в плазме. Небольшое разрушение клеток при взятии или обработке крови поднимает результат, хотя в организме ничего не происходит.
| Причина | Что происходит |
|---|---|
| Гемолиз пробы | Эритроциты разрушаются при заборе тонкой иглой, встряхивании пробирки |
| Долгий жгут | Застой крови повреждает клетки |
| Задержка обработки | Клетки продолжают разрушаться, если проба стоит часы |
| Охлаждение или замораживание | Разрушает мембрану эритроцитов |
| Транспортировка | Тряска при перевозке в другую лабораторию |
Биохимические анализаторы сами оценивают образец по сывороточным индексам: измеряют гемолиз, липемию и желтушность и помечают пробы с риском искажения. Отметка о гемолизе при поднятой одной ЛДГ и спокойных остальных показателях означает простое действие: пересдать анализ с соблюдением техники забора. Повтор чаще всего укладывается в границы.
Поэтому изолированно повышенная ЛДГ при спокойных остальных анализах и самочувствии без жалоб чаще всего оказывается лабораторным артефактом. Болезнь за такой цифрой стоит редко.
Причины повышения#
Список широк потому, что фермент есть везде. Ниже он разбит по системам.
* Резкое повышение характерно для массивного гемолиза, обширного некроза тканей и некоторых опухолевых заболеваний.
🔴 Разрушение клеток крови и тканей
- Гемолитические анемии: разрушение эритроцитов
- Мегалобластная анемия при дефиците B12
- Инфаркт миокарда, инфаркт лёгкого, инфаркт почки
- Тромбоэмболия лёгочной артерии
- Рабдомиолиз: массивное разрушение мышц
- Обширные травмы, ожоги
- Ишемия кишечника
🟡 Заболевания органов и прочее
- Гепатит, цирроз, токсическое поражение печени
- Панкреатит
- Пневмония, поражение лёгких
- Заболевания почек
- Мышечные дистрофии, миозит
- Гипотиреоз
- Интенсивная физическая нагрузка накануне
- Беременность: умеренное повышение физиологично
Одно из немногих сочетаний, где ЛДГ становится информативной. При разрушении эритроцитов внутри сосудов фермент выходит в кровь, а гаптоглобин, который связывает освободившийся гемоглобин, расходуется и падает. Ровно такой набор перечисляют действующие рекомендации «Аутоиммунная гемолитическая анемия» (ID 1027_1 рубрикатора Минздрава) среди лабораторных проявлений гемолиза: анемия, ретикулоцитоз, рост непрямого билирубина, повышение ЛДГ, падение гаптоглобина и снижение гемоглобина. Одной ЛДГ для вывода мало, в связке она работает.
Пониженная ЛДГ
Встречается нечасто и клинического значения почти не имеет. Уровень снижают большие дозы витамина C и часть лекарств, ещё бывает наследственный дефицит самого фермента. Отдельного внимания низкая ЛДГ не требует.
ЛДГ не только в крови
Есть задача, где показатель остаётся незаменимым. В плевральной полости, пространстве вокруг лёгкого, скапливается жидкость, и врачу нужно понять её природу. Вариантов два, лечение у них расходится полностью.
Транссудат образуется механически: при сердечной недостаточности давление в сосудах растёт и жидкость просачивается наружу, при циррозе и низком альбумине её удерживать нечем. Экссудат даёт воспаление или опухоль: сосуды становятся проницаемыми, и в полость выходят белки и клетки.
Различить их помогают критерии Лайта, предложенные в 1972 году и с тех пор не вытесненные ничем более простым. Оценивают три соотношения: белка в жидкости к белку крови, ЛДГ жидкости к ЛДГ крови и абсолютный уровень ЛДГ в жидкости в долях от верхней границы нормы для сыворотки. Превышение хотя бы по одному пункту означает экссудат, и обследование дальше идёт другим маршрутом: поиск инфекции, опухоли, аутоиммунного процесса.
Тот же принцип применяют к жидкости из брюшной полости и к спинномозговой. Здесь неспецифичность ЛДГ оказывается достоинством: происхождение фермента роли не играет, работает сам факт, что клеток в жидкости много и они разрушаются.
ЛДГ в онкологии#
Здесь показатель сохраняет вес; онкология остаётся главной областью его применения.
Опухолевые клетки добывают энергию бескислородным путём даже там, где кислорода хватает; явление известно как эффект Варбурга. Такой обмен требует много ЛДГ, и опухоль её вырабатывает. При быстром росте часть клеток гибнет и выпускает фермент дополнительно.
Проверяется по документам. В рекомендациях «Множественная миелома» (ID 144_2) уровень ЛДГ входит в три параметра пересмотренной системы стадирования R-ISS наряду с показателями крови и хромосомными аномалиями: III стадия ISS вместе с высокой ЛДГ переводит пациента в худшую прогностическую группу. В рекомендациях «Герминогенные опухоли у мужчин» (ID 584_2) ЛДГ образует отдельную категорию S классификации TNM с градациями по кратности верхней границы нормы: ниже 1,5; от 1,5 до 10; выше 10. Высокие значения до начала лечения говорят о большой опухолевой массе, динамика отражает ответ на терапию. Скрининговым тестом ЛДГ при этом не становится: опухоли по ней не ищут, она работает у пациента с уже установленным диагнозом.
Меланома: ЛДГ входит в саму стадию
В действующих рекомендациях «Меланома кожи и слизистых оболочек» (ID 921_1 рубрикатора Минздрава) сказано прямо: именно уровень лактатдегидрогеназы служит критерием, необходимым для установления стадии у больных метастатической меланомой. В обозначении отдалённых метастазов рядом с буквой стоит цифра в скобках, и ноль означает, что фермент не повышен, а единица — что повышен. Букв четыре: M1a — метастазы в кожу, мягкие ткани и нерегионарные лимфатические узлы, M1b — в лёгкие, M1c — в прочие внутренние органы, M1d — поражение центральной нервной системы, и каждая существует в двух вариантах, то есть обозначений выходит восемь. Отдельного порога в кратностях здесь не задано, работает сам факт выхода за верхнюю границу нормы той лаборатории, которая делала анализ.
Те же рекомендации ставят ЛДГ вместе с соотношением нейтрофилов к лимфоцитам в предикторы плохого прогноза при III и IV стадии. Определять фермент там требуется перед каждым следующим этапом лечения, то есть показатель здесь не разовый, а контрольный, и смотрят на его динамику, а не на единственную цифру.
Отдельная история: синдром лизиса опухоли. Он развивается, когда после начала химиотерапии разом распадается масса опухолевых клеток. Резкий рост ЛДГ идёт вместе с повышением мочевой кислоты, калия и фосфора, а это опасно для почек и сердца. У пациентов с большой опухолевой массой фермент контролируют в первые дни лечения внимательнее всего.
Использовать ЛДГ как «онкомаркёр» для самопроверки. Показатель неспецифичен: за повышением чаще стоит гемолиз пробы, физическая нагрузка или заболевание печени, чем опухоль. Обратное тоже верно, спокойная ЛДГ ничего не исключает. Тревога из-за изолированно поднятого результата почти всегда напрасна, а поиск опухоли по одной цифре тянет за собой череду обследований.
