| Возраст | Норма ЛДГ, Ед/л |
|---|---|
| Взрослые | 125–220 |
| Дети 2–15 лет | 120–300 |
| Новорождённые 4–20 дней | 225–600 |
* Приведённые числа служат ориентиром. Утверждённой нормы у ЛДГ нет: границы расходятся между кинетическими методиками и температурами реакции. Взрослая строка взята из инструкции набора Abbott, детские из инструкции Roche (оговорки к ним в разделе о норме у детей).
Что такое ЛДГ в крови#
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ, LDH) — фермент, который превращает лактат в пируват и обратно (по направлению этой реакции различают даже два метода измерения),1 и рост её активности в крови говорит о повреждении клеток, в которых она находится: печени, сердца, почек, скелетных мышц и эритроцитов.2
Вся логика трактовки держится на одной особенности: ЛДГ есть почти во всех тканях организма, и наибольшая её активность приходится на миокард, скелетные мышцы, печень, почки и эритроциты, а присутствует она и в лимфоцитах, и в лёгких.3 Поэтому повышение сообщает, что где-то разрушаются клетки, но не говорит где, и для дифференциальной диагностики к нему нужны изоферменты или другие ферменты (какие именно, ниже).4
Лактатдегидрогеназа в крови: что это такое
Лактатдегидрогеназа в крови — это фермент, и анализ измеряет не его количество, а активность: в номенклатуре медицинских услуг исследование называется «Определение активности лактатдегидрогеназы в крови» (код A09.05.039),5 а в федеральном справочнике лабораторных исследований — каталитической концентрацией в сыворотке или плазме крови.1 Отсюда слово «каталитическая» на части бланков. «ЛДГ общая» означает сумму активностей всех пяти изоферментов,2 а фракции определяют отдельной услугой (о ней ниже).
ЛДГ и лактат: в чём разница
ЛДГ и лактат — разные анализы: лактат (молочная кислота) — само вещество, участник реакции, а ЛДГ — фермент, который эту реакцию ведёт, и в справочнике лабораторных исследований у них разные записи и разные единицы (активность ЛДГ дают в Ед/л).1 В клинических рекомендациях они тоже стоят разными строками: при острой ишемии конечности назначают и исследование молочной кислоты, и ЛДГ.6 Нормы и причины повышения лактата разобраны в статье о лактате.
Нормы по возрасту#
Норма ЛДГ зависит от возраста и от набора реактивов, и из семи наборов, инструкции которых мы сверили, возрастные и половые строки даёт только один, Roche.7 Его ожидаемые значения сведены в таблицу, а сравнение наборов для взрослых стоит в разделе о норме у женщин и у мужчин.
| Возраст | Норма, Ед/л | Комментарий |
|---|---|---|
| Новорождённые 4–20 дней | 225–600 | Производитель не оценивал |
| Дети 2–15 лет | 120–300 | Производитель не оценивал |
| Женщины | 135–214 | Метод IFCC, 37 °C |
| Мужчины | 135–225 | Метод IFCC, 37 °C |
* Значения по инструкции Roche LDHI2.7 Числовой нормы ЛДГ нет ни в одной действующей клинической рекомендации, п. А.7 ГОСТ Р 53022.3-2008 требует устанавливать референтные пределы применительно к методам самой лаборатории, а Правила проведения лабораторных исследований (приказ № 464н) требуют сопоставлять результат с референтными интервалами.8 Отсюда правило: годится та рамка, что напечатана на вашем бланке.
ЛДГ норма у женщин и у мужчин
Норма ЛДГ у женщин и у мужчин почти одинакова, и делит её по полу только набор Roche, у которого женская верхняя граница на 11 Ед/л ниже мужской (строки в таблице выше).7 Остальные наборы того же метода IFCC (реакция идёт от лактата к пирувату) дают одну строку на всех взрослых, и верхние границы у них разные, а наборы обратного метода (от пирувата к лактату) дают нормы почти вдвое выше, и сравнивать с ними результат IFCC нельзя:
| Набор, РУ | Метод | Взрослые, Ед/л |
|---|---|---|
| Mindray LDH, Г004-00110-00/04381385 | IFCC | 120–2504 |
| Abbott Lactate Dehydrogenase2, РЗН 2024/23304 | IFCC | 125–2209 |
| «Вектор-Бест» «ЛДГ IFCC», РЗН 2025/25716 | IFCC | 132–24810 |
| Другой метод, нормы другие | ||
| «Витал» «ЛДГ-Витал», РЗН 2021/15723 | пируват → лактат | 225–4503 |
| «ЭКОлаб» «ЛДГ-кинетика», ФСР 2009/04112 | пируват → лактат | 200–45011 |
| «Диакон-ДС» «Лактатдегидрогеназа ДиаС», ФСР 2011/11588 | пируват → лактат | менее 480 при 37 °C12 |
Все инструкции требуют, чтобы лаборатория уточнила интервал для своего контингента,1210 поэтому граница, напечатанная рядом с результатом, и есть норма для этого результата. Цифра 220 Ед/л на наборе Roche у женщины чуть выше границы, у мужчины в норме, а на наборе Mindray в норме у обоих.
Норма после 50 и после 60 лет
Отдельной границы для пятидесяти и шестидесяти лет нет ни в одной из сверенных инструкций: наборы дают одну строку на всех взрослых,94 и рамка с бланка действует одинаково в двадцать пять и в шестьдесят пять лет.
ЛДГ норма у детей по возрасту
Норма ЛДГ у детей выше взрослой и зависит от возраста и от набора, а детские интервалы из семи сверенных наборов приводит только Roche: 2–15 лет и новорождённые 4–20 дней (цифры в таблице выше).7
У этих чисел две оговорки. Во-первых, Roche прямо пишет, что референсный диапазон для педиатрических проб компания не оценивала.7 Во-вторых, для возраста от 21 дня до двух лет и после 15 лет детских строк нет ни в одной инструкции, а инструкция «Диакон-ДС» лишь отмечает, что у новорождённых ЛДГ повышена.12 Поэтому детскую границу берут с бланка той лаборатории, где ребёнок сдавал кровь, а при сомнении сравнивают анализы, сделанные в одном месте.
Почему на бланке другая норма: Ед/л, МЕ/л и метод
Норма на бланке отличается потому, что ЛДГ измеряют разными методами и при разной температуре, а Ед/л и МЕ/л здесь одно и то же: справочник лабораторных исследований допускает для ЛДГ «кЕд/л; МЕ/л; Ед/л».1
Метод решает почти всё: в реакции по IFCC верхние границы у взрослых почти вдвое ниже, чем в обратной (таблица наборов). Температура добавляет своё: по инструкции «Диакон-ДС» одна и та же методика даёт у взрослых верхнюю границу 240 Е/л при 25 °C, 346 Е/л при 30 °C и 480 Е/л при 37 °C.12 Поэтому сравнивать между собой можно анализы одной лаборатории или хотя бы одного метода.
Пересчёт в единицы СИ: Ед/л × 0,0167 = мккат/л.4 Единицы ммоль/л для ЛДГ нет,1 в старых инструкциях встречается только ммоль/(ч·л), и 1 Е/л равна 0,06 ммоль/(ч·л).11
ЛДГ при беременности
Отдельной нормы ЛДГ для беременных инструкции наборов не дают, отмечая лишь, что во время беременности активность ЛДГ повышена.12
Значение у ЛДГ появляется при преэклампсии. Рекомендации «Преэклампсия. Эклампсия» требуют при преэклампсии в стационаре минимум два раза в неделю смотреть анализы крови, и ЛДГ входит в этот набор вместе с гемоглобином, тромбоцитами, АЛТ и АСТ.13 Для уточнения диагноза внутрисосудистого гемолиза те же рекомендации называют уровень ЛДГ выше 600 МЕ/л вместе с шизоцитами (обломками эритроцитов), непрямым билирубином и снижением гаптоглобина ниже 0,3 г/л.13 Диагноз здесь ставит врач по всей картине, а не по одной ЛДГ.
Изоферменты: пять форм#
Общая ЛДГ складывается из пяти изоферментов, и каждый преобладает в своих тканях, поэтому разделение фракций показывает, откуда фермент пришёл.2
| Изофермент | Где преобладает |
|---|---|
| ЛДГ-1 | Миокард и мозговая ткань; вместе с ЛДГ-2 эритроциты, тромбоциты и почки2 |
| ЛДГ-2 | Эритроциты, тромбоциты и почечная ткань (вместе с ЛДГ-1)2 |
| ЛДГ-3 | Лёгкие, селезёнка, щитовидная и поджелудочная железы, надпочечники, лимфоциты2 |
| ЛДГ-4 | Все ткани с ЛДГ-3, а также гранулоциты, плацента и мужские половые клетки2 |
| ЛДГ-5 | Печень и скелетные мышцы;3 также гранулоциты, плацента и мужские половые клетки2 |
В норме все фракции определяются в сыворотке с небольшой активностью внутри общей ЛДГ,2 а при болезнях печени, скелетных мышц и злокачественных опухолях растут ЛДГ-4 и ЛДГ-5.7 Числовых норм отдельных изоферментов не приводит ни одна действующая клиническая рекомендация, поэтому мы их не даём.
ЛДГ-1 и ЛДГ-2
ЛДГ-1 и ЛДГ-2 преобладают в миокарде и в эритроцитах, поэтому их рост заставляет думать о повреждении сердечной мышцы или о разрушении эритроцитов.2
Фракции определяют отдельной услугой «Определение активности фракций лактатдегидрогеназы» (A09.05.039.001),5 и в справочнике лабораторных исследований у каждого из пяти изоферментов своя запись.1 ЛДГ-1 можно измерить и без разделения фракций, как активность α-гидроксибутиратдегидрогеназы: у Roche для этого зарегистрирован отдельный набор.14 В учебной литературе описан «переворот», когда при инфаркте ЛДГ-1 становится больше ЛДГ-2,15 но в действующих российских рекомендациях этого признака нет.
ЛДГ при инфаркте миокарда
При инфаркте миокарда ЛДГ для диагноза не используют: рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы» называют лабораторным критерием сердечный тропонин, концентрация которого хотя бы однократно превышает 99-й перцентиль верхней референсной границы, и ЛДГ среди критериев нет.16
Упомянута ЛДГ в этих рекомендациях и в рекомендациях по острому коронарному синдрому без подъёма ST в другом месте: в справочной таблице лабораторного контроля, где АСТ, АЛТ, ЛДГ и билирубин смотрят ежедневно для мониторинга застоя в печени и острого печёночного повреждения.1617 Повышение ЛДГ при самом инфаркте инструкция Roche относит к незначительным,7 хотя инструкция «ЛДГ-Витал» до сих пор называет острый инфаркт миокарда первым назначением набора.3 Подробно о лабораторной диагностике инфаркта — в статье о тропонине.
Ложно высокий результат#
Ложно высокий результат у ЛДГ получить проще, чем у большинства показателей, и причина в эритроцитах: активность ЛДГ в них примерно в 150 раз выше, чем в сыворотке9 (по другой инструкции в 100 раз),12 и разрушение клеток при взятии или обработке крови поднимает результат, хотя в организме ничего не происходит.
| Причина | Что происходит |
|---|---|
| Гемолиз пробы | Разрушенные эритроциты отдают фермент в сыворотку; инструкция Roche допускает гемолиз без значимого влияния только до индекса H 15 (около 15 мг/дл свободного гемоглобина)7 |
| Задержка отделения сыворотки | Сыворотку отделяют от сгустка незамедлительно,7 по другой инструкции не позднее чем через 1 ч после забора12 |
| Клетки в плазме | Плазма из первичной пробирки может содержать клетки, и это завышает результат, поэтому её переносят во вторичную пробирку79 |
| Охлаждение и заморозка | При болезнях печени, мышц и опухолях могут дать неверный результат: ЛДГ-4 и ЛДГ-5 нестабильны в охлаждённых и замороженных пробах7, а инструкция «Диакон-ДС» запрещает пробы замораживать12 |
Многие биохимические анализаторы измеряют сывороточные индексы гемолиза, липемии и желтушности, а инструкция набора задаёт для каждого предел, до которого результат ЛДГ не искажается.7 Отметка о гемолизе при поднятой одной ЛДГ и спокойных остальных показателях означает простое действие: пересдать анализ с соблюдением техники забора.
ЛДГ повышен: что это значит#
Повышенная ЛДГ значит, что где-то в организме разрушаются клетки или проба гемолизирована, а где именно, анализ не показывает, поэтому его читают по двум признакам: во сколько раз результат выше верхней границы своей лаборатории и что ещё изменено в анализах.
Ориентир по высоте даёт инструкция Roche: самые высокие уровни описаны при мегалобластной анемии, диссеминированной (распространённой) карциноме и шоке, умеренное увеличение бывает при заболеваниях мышц, нефротическом синдроме и циррозе печени, а незначительное при инфаркте миокарда или лёгкого, лейкозе, гемолитической анемии и вирусном гепатите.7 Полный список причин по системам — ниже, ложное повышение — выше.
Какой уровень ЛДГ опасен и что значит повышение в 2 раза
Единого опасного уровня ЛДГ нет: ни одна действующая клиническая рекомендация его не задаёт, а пороги в клинических рекомендациях привязаны к конкретным болезням и почти всегда считаются в кратностях верхней границы нормы (ВГН) той лаборатории, которая делала анализ.
Повышение в 2 раза у человека без диагноза говорит лишь о том, что разрушение клеток идёт, и следующим шагом идут повтор анализа без гемолиза и проверка печёночных ферментов и креатинкиназы, а у пациента с известной болезнью та же кратность может перейти рабочий порог:
| Ситуация | Порог ЛДГ |
|---|---|
| Активный внутрисосудистый гемолиз при пароксизмальной ночной гемоглобинурии | более 1,5 ВГН18 |
| COVID-19: один из признаков, по которым на 3–5-й день болезни решают вопрос о дополнительном лечении | от 1,5 нормы19 |
| Герминогенные опухоли у мужчин, категории S2 и S3 (вместе с ХГЧ и АФП) | 1,5–10 N и более 10 N20 |
| Семинома II–III стадии: неблагоприятный прогностический признак | более 2,5 ВГН20 |
| Герминогенные опухоли яичника: признак, меняющий объём химиотерапии | более 2 ВГН21 |
| Перикардиальный выпот (жидкость, а не кровь): признак экссудата | более 200 МЕ/л; выпот/сыворотка более 0,622 |
| Внутрисосудистый гемолиз при преэклампсии | абсолютный порог, в разделе о беременности |
Поэтому опасность определяет не одна цифра, а сочетание: ЛДГ вместе с низким гаптоглобином и ростом непрямого билирубина говорит о гемолизе,23 а вместе с АЛТ и АСТ о печени или мышцах (разбор ниже).
ЛДГ повышен у женщины
У женщины ЛДГ повышается по тем же причинам, что и у мужчины, и собственно женских среди них немного: беременность,12 преэклампсия с гемолизом (раздел о беременности) и герминогенные опухоли яичника, для которых характерно повышение АФП (альфа-фетопротеина), β-ХГЧ (бета-субъединицы хорионического гонадотропина) и ЛДГ.21
Ещё одна женская особенность связана с самой нормой: у набора Roche женская верхняя граница ниже мужской (пример с 220 Ед/л). Из общих причин отдельно стоят анемии: при B12-дефицитной анемии рекомендации описывают характерное резкое увеличение активности ЛДГ,24 при аутоиммунной гемолитической анемии — в связке с гаптоглобином.23
ЛДГ повышен у мужчины
У мужчины ЛДГ повышают те же причины, что и у женщины, и из собственно мужских в рекомендациях отдельно разобраны герминогенные опухоли яичка, где ЛДГ входит в категорию S классификации TNM вместе с ХГЧ и АФП20 (пороги в таблице, подробнее в статьях об АФП и о ХГЧ).
Бытовые причины (нагрузка, кофеин, лекарства) общие для всех и перечислены в подготовке к анализу, а мышечные разобраны ниже, вместе с КФК.
ЛДГ повышен у ребёнка
У ребёнка ЛДГ выше, чем у взрослого, и это само по себе не болезнь: детские интервалы шире взрослых (норма у детей), поэтому повышенной считают цифру выше детской границы своей лаборатории, а не взрослой.
Из болезней, при которых у ребёнка ЛДГ повышена закономерно, рекомендации называют мышечную дистрофию Дюшенна: АЛТ и АСТ при ней растут часто в десятки раз, ЛДГ в несколько раз, и происхождение у этого роста мышечное, а не печёночное.25 Второй пример — гемолитико-уремический синдром: при тромботической микроангиопатии, к которой он относится, активность ЛДГ повышена всегда.2
ЛДГ и КФК повышены вместе
ЛДГ и КФК (креатинфосфокиназа, она же креатинкиназа) повышены вместе обычно тогда, когда источник фермента в мышцах: рекомендации называют высокую активность креатинфосфокиназы, АСТ, АЛТ, альдолазы и ЛДГ маркёром дегенерации мышечных клеток или повреждения клеточной мембраны.26
При острой ишемии конечности ЛДГ и креатинкиназу назначают как неспецифические маркёры ишемии и цитолиза (разрушения клеток),6 а при мышечной дистрофии Дюшенна повышение КФК — обязательный и ранний, ещё доклинический признак.25 Нормы и причины КФК — в статье о креатинкиназе.
АЛТ, АСТ и ЛДГ повышены
АЛТ, АСТ и ЛДГ повышены вместе, когда страдают печень или мышцы, и для дифференциальной диагностики инструкция Mindray предлагает смотреть вместе с ЛДГ щелочную фосфатазу, АЛТ и АСТ.4
Самая яркая картина — ишемический (гипоксический) гепатит: АСТ, АЛТ и ЛДГ повышаются внезапно и значительно, достигают пика примерно через 24 ч после поступления в отделение интенсивной терапии и снижаются до исходного уровня в течение 10–15 дней, причём сначала АСТ превышает АЛТ.26 При гипотиреозе и гиперкортицизме повышение АСТ и ЛДГ может идти от миопатии, и повышенные аминотрансферазы можно ошибочно принять за болезнь печени.26 О каждом ферменте подробно — в статьях об АЛТ и об АСТ.
Причины повышения#
Ниже причины разбиты по системам, а как читать высоту повышения, разобрано в разделе «ЛДГ повышен: что это значит».
Разрушение клеток крови и тканей
Одно из немногих сочетаний, где ЛДГ становится информативной. При разрушении эритроцитов внутри сосудов фермент выходит в кровь, а гаптоглобин, который связывает освободившийся гемоглобин, расходуется и падает. Ровно такой набор перечисляют действующие рекомендации «Аутоиммунная гемолитическая анемия» среди лабораторных проявлений гемолиза: анемия, ретикулоцитоз, рост непрямого билирубина, повышение ЛДГ и снижение гаптоглобина.23 Гаптоглобин при гемолизе снижается раньше, чем повышается ЛДГ,2 поэтому одной ЛДГ для вывода мало, а в связке она работает.
Пониженная ЛДГ
Разбор низких значений вынесен в отдельный раздел «ЛДГ понижен: что это значит».
ЛДГ не только в крови
ЛДГ помогает понять природу жидкости в плевральной полости (пространстве вокруг лёгкого) или в перикарде (оболочке сердца): механический транссудат или экссудат от воспаления или опухоли.2722
Различить их помогают критерии Лайта (зарубежная работа 1972 года): оценивают отношение белка жидкости к белку крови, отношение ЛДГ жидкости к ЛДГ крови и абсолютный уровень ЛДГ в жидкости в долях от верхней границы нормы для сыворотки, и превышение хотя бы по одному пункту означает экссудат.27 В российских рекомендациях ЛДГ плевральной жидкости назначают при парапневмоническом плеврите (воспалении плевры при пневмонии) вместе с pH и белком,28 а для перикардиального выпота рекомендации «Перикардиты» дают свои пороги экссудата (в таблице выше).22
