АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время, тест внутреннего пути свёртывания. У него две несовпадающие роли: у пациента без терапии удлинение ищет дефект факторов, а у пациента на гепарине оно является целью лечения. Ходовой интервал лаборатории — около 25–36 секунд, а терапевтическая мишень задаётся не секундами, а кратностью превышения верхней границы нормы именно вашей лаборатории.
| Ситуация | Ориентир | Что это за число |
|---|---|---|
| Взрослый без антикоагулянтов | 25,1–36,5 сек | Интервал лаборатории |
| Зависимость от пола и возраста | отсутствует | Оговорка лаборатории |
| Инфузия нефракционированного гепарина | 1,5–2,3 верхней границы нормы | Порог по рекомендации |
| Прямой ингибитор тромбина при гепарин-индуцированной тромбоцитопении | 1,5–2,5 верхней границы нормы | Порог по рекомендации |
| Массивное кровотечение: допустимый предел | не более 1,5 нормы | Порог по рекомендации |
| Гемофилия в скрининге | удлинено при норме ПВ, ТВ и фибриногена | Картина по рекомендации |
| Изолированный дефицит фактора VII | не изменено | Картина по рекомендации |
* Первые две строки — референсный интервал лаборатории «Гемотест», которая отдельно оговаривает, что норма АЧТВ у мужчин и женщин не отличается и от возраста не зависит. Утверждённого норматива за этим интервалом нет: ГОСТ Р 53022.3-2008 (п. А.7) оставляет референтные пределы за лабораторией, и на другой тест-системе числа будут иными.
Строки с кратностью — клинические пороги. Диапазон 1,5–2,3 и требование не превышать 1,5 нормы при кровотечении взяты из рекомендаций «Тромбоз глубоких вен конечностей» и «Послеродовое кровотечение»; кратность 1,5–2,5 относится к подбору дозы бивалирудина при гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Обратите внимание на устройство мишени: она задана не в секундах, а по отношению к верхней границе нормы конкретной лаборатории.
🧬 Что измеряет АЧТВ#
К цитратной плазме добавляют контактный активатор, заменитель тромбоцитарных фосфолипидов и кальций, после чего засекают время до сгустка. Слово «частичный» в названии относится именно к фосфолипиду: тканевого фактора в реактиве нет.
Из-за этого тест видит другую половину каскада, чем протромбиновое время. Его зона ответственности — факторы XII, XI, IX и VIII, плюс общий участок: X, V, II и фибриноген.
Практический смысл двойной. Без терапии удлинение указывает на дефект внутреннего пути. На фоне нефракционированного гепарина удлинение — это ожидаемый и нужный эффект, который титруют.
🟡 Что попадает в зону теста
- Фактор VIII — гемофилия A
- Фактор IX — гемофилия B
- Факторы XI и XII
- Фактор Виллебранда — косвенно, через фактор VIII
- Нефракционированный гепарин
- Волчаночный антикоагулянт и другие ингибиторы
🔴 Что остаётся за кадром
- Изолированный дефицит фактора VII
- Дефицит фактора XIII
- Функция тромбоцитов
- Низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах
- Большинство прямых оральных антикоагулянтов
Клинические рекомендации по гемофилии и редким коагулопатиям описывают скрининг из четырёх тестов сразу: АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время и фибриноген по Клауссу. Смысл в пересечении: удлинение только АЧТВ и удлинение АЧТВ вместе с протромбиновым временем ведут к совершенно разным спискам причин.
📊 Норма и почему она в секундах#
АЧТВ печатают в секундах, а не в процентах и не в условных единицах. У этого есть неприятное следствие: число целиком принадлежит тест-системе.
Реактивы отличаются активатором — каолин, кремнезём, эллаговая кислота — и составом фосфолипида. На одной и той же плазме два реактива дадут разное время, и оба будут правы.
| Запись в бланке | Как читать | Что делать |
|---|---|---|
| Внутри интервала бланка | Внутренний путь работает | Ничего |
| Выше верхней границы на 1–3 секунды | Пограничный результат | Уточнить преаналитику, при необходимости пересдать |
| Удлинение при нормальных ПВ и фибриногене | Изолированное удлинение АЧТВ | Тест коррекции, активность факторов |
| Удлинение вместе с ПВ | Общий путь или дефицит витамина K | Смотреть тромбиновое время и фибриноген |
| Удлинение на фоне инфузии гепарина | Терапевтический эффект | Сверять с кратностью, а не с интервалом бланка |
| Укорочение ниже нижней границы | Самостоятельного значения почти не имеет | Исключить брак взятия |
* Пограничные результаты чаще всего оказываются преаналитическими. Недобранная цитратная пробирка, кровь из гепаринизированного катетера и плазма, простоявшая больше четырёх часов, дают удлинение при полностью здоровом гемостазе — все три ситуации описаны в ГОСТ Р 53079.4-2008, а первые две прямо отнесены к причинам отказа в исследовании либо к запретам.
Номограмма подбора дозы гепарина оперирует не секундами, а кратностью: контрольной величиной в ней названа верхняя граница нормы для конкретной лаборатории. Поэтому при переходе лаборатории на другой реактив меняются и абсолютные секунды мишени, хотя коридор кратности остаётся прежним.
📈 АЧТВ удлинено: восемь причин#
Удлинение — самая частая находка в этой строке, и оно вовсе не всегда означает кровоточивость. Причины удобно делить на три группы: не хватает фактора, мешает ингибитор, испорчена проба.
| Причина | Группа | Чем распознаётся |
|---|---|---|
| Гемофилия A и B | Дефицит фактора | Изолированное удлинение, кровоизлияния в суставы, активность VIII или IX снижена |
| Дефицит фактора XI | Дефицит фактора | Изолированное удлинение, умеренная кровоточивость |
| Дефицит фактора XII | Дефицит фактора | Выраженное удлинение вообще без кровоточивости |
| Болезнь Виллебранда | Дефицит фактора | Удлинение через снижение фактора VIII, кровоточивость слизистых |
| Нефракционированный гепарин | Ингибитор | Известен факт терапии, тромбиновое время тоже удлинено |
| Волчаночный антикоагулянт | Ингибитор | Тест коррекции не исправляет удлинение |
| Ингибитор к фактору VIII | Ингибитор | Появляется как осложнение терапии гемофилии |
| Болезнь печени, дефицит витамина K, потребление факторов | Дефицит фактора | Удлинено и протромбиновое время |
* Картина при гемофилии описана в клинических рекомендациях дословно: для неё характерно увеличение АЧТВ и удлинение времени свёртывания крови при сохранении остальных показателей скрининга в пределах нормальных значений.
Тяжесть заболевания определяется не по АЧТВ, а по активности фактора: тяжёлая форма — менее 1 %, средней тяжести — от 1 до 5 %, лёгкая — выше 5 % и ниже 40 %.
При гемофилии появление ингибитора к фактору VIII или IX считается самым тяжёлым осложнением лечения. Это алло-антитела класса IgG, нейтрализующие введённый извне фактор, и проявляются они отсутствием ответа на стандартную терапию либо кровотечениями на профилактике. Рекомендации предписывают определять специфический ингибитор при выявленном снижении активности фактора.
📉 АЧТВ укорочено#
Укорочение обсуждают гораздо реже, и на то есть причина: как самостоятельная находка оно почти не имеет диагностического веса.
- Наследственная или приобретённая склонность к тромбозам
- Сдвиг гемостаза при беременности и в родах
- Послеоперационный период и тяжёлые травмы
- Онкологические заболевания
- Технический артефакт: подсасывание тканевого сока при трудном заборе
Первые четыре пункта соответствуют перечню причин укорочения, который приводит лаборатория. Пятый — частая техническая история: травматичная венепункция активирует свёртывание прямо в пробирке.
Важно, чего в этом списке нет. Укороченное АЧТВ не является показанием к антикоагулянту и не заменяет оценку риска по клиническим шкалам. Тромб им тоже не подтверждается.
Сначала исключить брак взятия, затем посмотреть на остальные строки панели и клинику. Если жалоб нет, а фибриноген и тромбоциты в порядке, изолированное укорочение обычно не требует ничего, кроме повторного анализа при следующем плановом обследовании.
💉 Контроль гепарина по номограмме#
Это единственная ситуация, где удлинённое АЧТВ — хорошая новость. Оптимальным режимом нефракционированного гепарина рекомендации называют внутривенную инфузию с болюсом по массе тела и скоростью, которая удерживает АЧТВ выше верхней границы нормы в 1,5–2,3 раза.
| АЧТВ на инфузии | Изменение скорости | Дополнительно |
|---|---|---|
| Менее 1,2 контрольной величины | +4 ЕД/кг/ч | Болюс 80 ЕД/кг |
| 1,2–1,5 контрольной величины | +2 ЕД/кг/ч | Болюс 40 ЕД/кг |
| 1,5–2,3 контрольной величины | Без изменений | Цель достигнута |
| 2,3–3,0 контрольной величины | −2 ЕД/кг/ч | — |
| Более 3,0 контрольной величины | −3 ЕД/кг/ч | Прекращение инфузии на 1 час |
* Номограмма приведена по клиническим рекомендациям «Тромбоз глубоких вен конечностей». Контрольная величина в ней — верхняя граница нормы для конкретной лаборатории, а следующее определение АЧТВ выполняется через 6 часов в любой из строк. Стартовые дозы там же: болюс 80 ЕД/кг и инфузия 18 ЕД/кг/ч при подборе по массе тела.
Почему подкожный гепарин так не контролируют
Рекомендации приводят неутешительную цифру: при подкожном введении целевые значения времени свёртывания или АЧТВ удаётся поддерживать не более чем у 30 % больных. Внутривенная инфузия по номограмме удерживает нужный уровень примерно у 70 %.
До начала терапии нефракционированным гепарином и затем на 1, 3, 5, 7, 9 и 11–14-й дни рекомендуется исследовать уровень тромбоцитов — это поиск гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Если изменения АЧТВ перестают соответствовать дозе, дополнительно определяют антитромбин, тромбиновое время и анти-Ха-активность.
Перед нейроаксиальной анестезией инфузию прекращают за 4–6 часов и определяют АЧТВ, а возобновляют не ранее чем через час после манипуляции. Это тот случай, когда результат теста напрямую управляет расписанием операционной.
🧫 Тест коррекции: дефицит или ингибитор#
Изолированное удлинение АЧТВ ставит вопрос ребром: фактора не хватает или что-то мешает ему работать? Различить два состояния позволяет тест коррекции.
Плазму пациента смешивают с нормальной донорской плазмой и повторяют измерение. Логика простая и почти не требует оговорок.
🟡 Удлинение исправилось
- Донорская плазма принесла недостающий фактор
- Речь о дефиците фактора внутреннего пути
- Следующий шаг — активность VIII, IX, XI, XII
- Сюда же попадает болезнь Виллебранда
🔴 Удлинение осталось
- В плазме присутствует ингибитор
- Донорские факторы нейтрализуются так же
- Следующий шаг — поиск волчаночного антикоагулянта
- Либо специфический ингибитор к фактору VIII
Рекомендации по гемофилии описывают этот шаг как второй этап диагностики при изолированном удлинении АЧТВ: тест коррекции, затем определение активности факторов VIII, IX, XI, XII и фактора Виллебранда.
Вручную процедура занимает больше часа: смеси нужно выдержать, измерить сразу и после инкубации. Поэтому в референсных лабораториях её автоматизируют — например, Mindray CX-9000 выполняет смесительные тесты АЧТВ без участия оператора.
