Витамин B12: норма в крови#
Единой нормы витамина B12 нет: у каждого набора реагентов свой интервал, и правильная норма для конкретного результата — та, что напечатана в бланке рядом с ним.
Интервал в бланке лаборатория берёт из инструкции к своему набору или устанавливает сама, и все четыре производителя прямо советуют лабораториям проверить его на своём населении.1112 В таблице интервалы четырёх наборов с регистрационным удостоверением (РУ) Росздравнадзора, инструкции которых мы прочитали целиком. Мы поставляем анализаторы Mindray, поэтому их набор стоит первым, но преимущества у него здесь нет: все четыре интервала получены одинаково, как диапазон, в который попали 95 % здоровых людей из выборки производителя.
| Набор реагентов, РУ | Норма, пг/мл | Норма, пмоль/л | Кого обследовали |
|---|---|---|---|
| Mindray CL Vitamin B12, РЗН 2022/16836 | 180–916 | 133–676* | 138 здоровых людей11 |
| Abbott Alinity i B12, РЗН 2020/11485 | 187–883 | 138–652 | 143 человека с нормальными гематокритом, гомоцистеином и фолатами14 |
| Roche Elecsys Vitamin B12 II, РЗН 2017/6329 | 197–771 | 145–569 | 135 человек от 20 до 78 лет с нормальным гомоцистеином, беременных не включали12 |
| Siemens Atellica IM VB12, РЗН 2020/12402 | 211–911 | 156–672 | 253 здоровых человека13 |
* У Mindray интервал напечатан только в пг/мл, в пмоль/л мы пересчитали его по коэффициенту из той же инструкции (×0,738). У остальных трёх наборов обе строки взяты из инструкций.
По интервалу в бланке часто видно, на каком наборе работает лаборатория, и это пригодится, когда результаты из двух лабораторий нужно положить рядом (как их сравнивать).
Витамин B12: норма у женщин
Норма витамина B12 у женщин такая же, как у мужчин: ни одна из четырёх инструкций не делит интервал по полу.
У Roche это видно прямо из описания выборки: в неё вошли 68 мужчин и 67 женщин, и на всех рассчитан один интервал, а у набора Abbott для активного B12 так же обследованы 83 мужчины и 98 женщин с одним общим результатом.1215 Таблиц «норма у женщин по возрасту», которые встречаются в сети, нет ни в одной из четырёх инструкций, то есть в документах, с которыми работает лаборатория.
У женщин есть другое: общий B12 сдвигают вниз без настоящего дефицита беременность, которой посвящён отдельный раздел, и комбинированные оральные контрацептивы. О контрацептивах предупреждают британские рекомендации NICE (Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи, зарубежное руководство), оговаривая, что низкий B12 у женщины на таблетках всё же может оказаться и настоящим дефицитом, а инструкция Abbott включает их в список состояний с низким B12.1614 Норма от этого не меняется, но врачу о таблетках стоит сказать.
Норма витамина B12 у детей и после 60 лет
Детских норм витамина B12 нет ни в инструкциях наборов, ни в клинических рекомендациях (КР) Минздрава, а после 60 лет действует та же взрослая норма, что и в 30.
Детского интервала нет ни в одной из четырёх инструкций, а Roche прямо пишет, что в его выборке только взрослые (таблица), поэтому детскую норму в бланке, если она там есть, лаборатория установила сама.12 КР «Витамин-В12-дефицитная анемия» про детей пишут другое: у грудного ребёнка дефицит развивается, если он есть у матери или она соблюдает строгую вегетарианскую диету.1
С возрастом меняется не норма, а частота дефицита, и те же рекомендации приводят её числом: после 60 лет дефицит витамина B12 обнаруживают у одного человека из 50, а после 70 лет у каждого 15-го.1 Для пожилых с когнитивными нарушениями в российских рекомендациях есть и свои пороги (разобраны в разделе о серой зоне).
Единицы измерения витамина B12: пг/мл и пмоль/л
Пмоль/л умножают на 1,36 и получают пг/мл, пг/мл умножают на 0,738 и получают пмоль/л, а пг/мл и нг/л — одно и то же число.
Коэффициенты одинаковые у всех производителей: Mindray и Roche печатают 1,36 и 0,738, Siemens пишет, что 1 пг/мл равен 0,7378 пмоль/л.111213 На практике путаница выходит, когда результат пришёл в одних единицах, а сравнивают его с таблицей в других. Результат 140 пмоль/л рядом с интервалом в пг/мл выглядит очень низким, а после пересчёта это около 190 пг/мл, и у части наборов такое число ещё внутри интервала. Британские документы пишут нг/л (нанограммы на литр), и 180 нг/л в них — это те же 180 пг/мл.
Почему у разных лабораторий разные нормы витамина B12
Потому что наборы разных производителей дают для одной и той же пробы разные числа, и каждый производитель рассчитал свой интервал на своей выборке.
Mindray пишет об этом прямо: концентрация B12, определённая наборами разных производителей, может различаться из-за метода, калибровки и специфичности реагента.11 Британское общество гематологов (BSH, зарубежное руководство) приводит величину этой разницы по межлабораторным сличениям: отдельные методы уходят от среднего по всем лабораториям на 10 % вверх или на 20 % вниз.17 Поэтому динамику (было и стало) очень важно смотреть по анализам из одной лаборатории, а при переходе в другую сравнивают не числа, а положение результата относительно своего интервала, и старый бланк с интервалом для этого стоит сохранить.
Витамин B12 повышен: что значит#
Повышенный витамин B12 в крови бывает после приёма самого витамина (таблетки, уколы, поливитамины), а без него инструкции наборов связывают высокий результат с почечной недостаточностью, болезнями печени и миелопролиферативными заболеваниями.
В сети к этому списку добавляют сахарный диабет, сердечную недостаточность, опухоли и другие болезни, но в документах, с которыми работает лаборатория, их нет: инструкции Mindray, Siemens и Abbott называют три группы болезней, а рекомендации Минздрава повышенный B12 не разбирают вовсе.111314 Поэтому высокий результат — не диагноз, а повод сначала выяснить, поступал ли витамин в организм перед анализом.
Причины повышенного витамина B12 в крови
| Причина и документ | Что происходит |
|---|---|
| Приём B12 до анализа NICE16 | Таблетки, уколы, пластыри с B12 поднимают и общий, и активный B12, даже если дефицит до конца не вылечен |
| Почечная недостаточность Инструкции Mindray, Siemens, Abbott111314 | Названа среди болезней, связанных с повышенным B12 в сыворотке |
| Заболевания печени Те же три инструкции | Названы в том же списке, а по описанию Siemens больше всего B12 в организме содержится именно в печени |
| Миелопролиферативные заболевания Те же три инструкции | Болезни крови, при которых костный мозг производит избыток клеток |
| Антитела к внутреннему фактору Инструкция Roche, BSH1217 | В части тестов дают ложно высокий или ложно нормальный B12 при настоящем дефиците |
Строка про антитела переворачивает привычную логику. Внутренний фактор (белок желудка, без которого B12 не всасывается) в большинстве тестов служит реагентом, который связывает витамин, и антитела к нему, типичные для пернициозной анемии (аутоиммунной формы дефицита), могут дать завышенный B12. Roche пишет, что построил свой тест так, чтобы обойти это влияние, а британские гематологи из BSH предупреждают, что некоторые методы при высоком титре антител дают ложно нормальный результат.1217 Поэтому нормальный или высокий B12 у человека с явными признаками дефицита (крупные эритроциты в общем анализе крови, онемение, неустойчивость при ходьбе) вопроса не закрывает, и врач назначает анализы второго шага.
Почему витамин B12 повышен, если витамины не принимали
Сначала стоит перепроверить, точно ли B12 не было: он входит в поливитамины и в комбинированные препараты витаминов группы B, и рекомендации Минздрава перечисляют эти группы препаратов отдельно.
КР «Витамин-В12-дефицитная анемия» относят к лечению, которое искажает диагностику, не только чистый цианокобаламин, но и поливитамины с минералами, комплексы витаминов группы B и сочетания витамина B1 с витаминами B6 и B12.1 Человек может не считать такие комплексы «витаминами», поэтому на вопрос врача о добавках лучше отвечать по упаковкам, а не по памяти.
Если B12 действительно не поступал, остаются почки, печень и кровь. Их проверяют обычными анализами, которые КР по дефициту B12 и так включают в обследование «для определения функционального состояния печени, почек»: креатинин, мочевина, АЛТ и АСТ (ферменты печени), щелочная фосфатаза и ГГТ (гамма-глютамилтрансфераза), а вместе с ними общий анализ крови.1 Как читать эти показатели, разобрано в статьях о креатинине, об АЛТ и АСТ и об общем анализе крови.
Показать результат врачу вместе со списком добавок и уколов, включая комплексы витаминов группы B. Снижать сам показатель не нужно, ищут его причину.
Витамин B12 повышен у женщин
Причины повышенного B12 у женщин те же, что у мужчин: ни инструкции наборов, ни рекомендации отдельного женского списка не дают.
Женская особенность здесь бытовая, а не физиологическая, и это добавки для волос, кожи и ногтей. Если в них есть B12, они поднимают результат, как любой приём витамина, а биотин, которого в таких добавках бывает очень много, мешает самому тесту, и перед анализом его отменяют заранее (за сколько часов).
Витамин B12 больше 2000: что значит знак «>»
Запись «> 2000 пг/мл» означает, что результат вышел за верхний предел измерения набора, и точнее прибор его не посчитал.
Верхний предел измерения 2000 пг/мл у всех четырёх наборов, и Mindray прямо пишет, что проба выше него выдаётся как «> 2000 пг/мл», а Siemens предписывает такие пробы развести и измерить повторно, поэтому в части лабораторий вместо знака стоит точное число больше 2000.11121314 Порога, выше которого высокий B12 сам по себе опасен, ни один из документов не называет, а причины у такого результата те же, что в таблице.
Витамин B12 ниже нормы и серая зона#
Результат ниже интервала бланка говорит о вероятном дефиците, а результат у нижней границы нормы его не исключает.
Инструкция Abbott говорит об этом прямо: уровень B12 у нижнего края нормы не гарантирует, что витамина действительно достаточно, и людям с симптомами нужны дальнейшие анализы.14 Там же производитель уточняет, что дефицит редко сопровождается уровнем выше 300 пг/мл при изменениях в крови и выше 400 пг/мл при неврологических нарушениях, и людям с симптомами при 100–300 и 100–400 пг/мл соответственно рекомендует дообследование.14
Серая зона витамина B12: таблица порогов
Британские рекомендации NICE делят результат на три зоны, и средняя, неопределённая, начинается прямо у нижней границы нормы наборов, а заканчивается намного выше неё.
| Документ | Общий B12 | Как читать |
|---|---|---|
| NICE NG239, 2024 (Великобритания) | ниже 180 пг/мл (133 пмоль/л) | Дефицит подтверждён16 |
| NICE NG239, 2024 | 180–350 пг/мл (133–258 пмоль/л) | Неопределённо, дефицит возможен16 |
| NICE NG239, 2024 | выше 350 пг/мл (258 пмоль/л) | Дефицит маловероятен16 |
| BSH, 2014 (Великобритания) | ниже 200 пг/мл (148 пмоль/л) | Признак дефицита при сильном клиническом подозрении17 |
| BSH, 2014 | 150–200 пг/мл (110–148 пмоль/л) | Неопределённая зона, в основном у пожилых без анемии17 |
В российских КР по анемии числового порога B12 нет вообще: там написано только «низкий уровень витамина В12 в крови».1 Числа есть в другом документе, в рекомендациях «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста», и относятся они к пожилым. Снижение концентрации витамина B12 менее 250 пмоль/л там связано с риском болезни Альцгеймера, сосудистой деменции и болезни Паркинсона, а концентрации менее 150 пмоль/л непосредственно связаны с развитием когнитивных нарушений.3 В пересчёте это около 340 и 204 пг/мл, и оба числа лежат внутри нормы всех четырёх наборов, кроме одного случая: 204 пг/мл чуть ниже нижней границы Siemens.
В той же логике читается вторая строка из инструкции Siemens: у 45 пациентов с установленным дефицитом B12 результаты лежали в пределах 32–246 пг/мл, то есть диапазоны больных и здоровых у этого набора перекрываются на отрезке от его нижней границы нормы до 246 пг/мл.13 Если сложить все эти числа на одной шкале, выходит то, чего нет ни в одном бланке. Результат 200 пг/мл будет нормой по интервалам Mindray, Abbott и Roche и ниже нормы по Siemens, серой зоной по NICE и ровно порогом по BSH, а для пожилых уже ниже порога, который российские рекомендации связывают с когнитивными нарушениями. Поэтому решение по такому числу принимают не по цвету строки в бланке, а по жалобам и по анализам второго шага.
Витамин B12 понижен: что это значит
Пониженный B12 означает, что витамина в крови мало, и причину ищут в питании, всасывании и лекарствах, но часть низких результатов настоящим дефицитом не является.
КР «Витамин-В12-дефицитная анемия» перечисляют причины настоящего дефицита: аутоиммунный гастрит с антителами к внутреннему фактору или к клеткам желудка, другие атрофические гастриты, удаление части желудка или кишечника и нарушение всасывания (целиакия, воспалительные болезни кишечника). К ним добавляются длительный приём ингибиторов протонной помпы (ИПП, препаратов от изжоги) и метформина, вегетарианское и веганское питание и инвазия широким лентецом, а в группу риска входят ещё люди на программном гемодиализе.1
Отдельно стоят причины, при которых общий B12 низкий, а дефицита может не быть: оральные контрацептивы, беременность, дефицит фолиевой кислоты, на фоне которого, по данным BSH, B12 бывает ложно низким, и гемолиз пробы.17 Инструкция Abbott добавляет к состояниям с низким B12 ещё дефицит железа и лечение эпилепсии.14
Что сдают после анализа на B12: активный B12, гомоцистеин, ММК, антитела
Когда общий B12 в серой зоне или не сходится с жалобами, следующий шаг — активный B12, гомоцистеин или метилмалоновая кислота (ММК), а при подозрении на аутоиммунный гастрит — антитела к внутреннему фактору.
Российские рекомендации выстраивают это так: если B12 и фолаты в сыворотке нормальные, а подозрение остаётся, целесообразно определить голотранскобаламин (активный B12), при сочетании с дефицитом железа возрастает роль ММК и голотранскобаламина, а гомоцистеин входит в биохимию при обследовании с самого начала.1 NICE при неопределённом результате и симптомах советует ММК.16 Отдельной услуги «метилмалоновая кислота» в номенклатуре медицинских услуг нет, а гомоцистеин разобран в статье о гомоцистеине.10
Причину дефицита ищут антителами. КР «Гастрит и дуоденит» приводят их характеристики: антитела к париетальным клеткам желудка находят у 85–90 % больных пернициозной анемией, но они бывают и у людей без аутоиммунного гастрита, а антитела к внутреннему фактору гораздо специфичнее (до 99 %) при чувствительности около 50 %.6 Отсюда вывод, который подтверждают и британские рекомендации: отрицательный анализ на антитела к внутреннему фактору аутоиммунный гастрит не исключает.16 Аутоиммунная форма, по тем же КР по анемии, часто сопровождает аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет 1 типа, и об этой связи сказано в статье об антителах к ТПО.1
Онемение и покалывание в ногах, неустойчивость при ходьбе, нарастающая слабость вместе с анемией — повод обратиться к врачу сразу, а не после пересдачи: британские рекомендации прямо говорят не откладывать лечение до результатов анализов, если есть мегалобластная анемия и неврологические симптомы.16
Активный витамин B12 (голотранскобаламин)#
Активный B12 — это часть витамина B12, связанная с белком транскобаламином: только в таком виде B12 попадает в клетки, а большая часть B12 в крови связана с другим белком и клетками не используется.
Инструкция Abbott к набору для активного B12 объясняет это так: витамин в крови переносят два белка, транскобаламин и гаптокоррин, и рецепторы для комплекса B12 с транскобаламином есть у всех клеток, а для B12 с гаптокоррином только в печени. При этом большая часть измеряемого общего B12 приходится как раз на гаптокоррин.15 Голотранскобаламин живёт в крови меньше, чем B12 в паре с гаптокоррином, поэтому при дефиците он снижается одним из первых.15
Активный B12: норма
У набора Abbott, зарегистрированного в России, ожидаемые значения активного B12 25,1–185,0 пмоль/л, а британские рекомендации NICE считают дефицит подтверждённым ниже 25 пмоль/л и маловероятным выше 70 пмоль/л.
Интервал Abbott получен на 181 здоровом доноре.15 При сравнении видна очень важная деталь: нижняя граница нормы набора почти совпадает с британским порогом подтверждённого дефицита, поэтому результат в нижней части нормы бланка по британской таблице окажется неопределённым, ровно как общий B12 у нижнего края.16 В российских КР порога для голотранскобаламина нет, и отдельной услуги под таким названием в номенклатуре тоже нет: ближайшая — «Исследование уровня транскобаламина в крови», код A09.05.096.10 Повышенный активный B12 читают так же, как повышенный общий, начиная с приёма добавок (таблица причин).
Активный B12 и обычный B12: в чём отличие
Общий B12 показывает весь витамин в крови, а активный только ту часть, которую могут забрать клетки, и по британским данным у активного B12 серая зона уже.
У российских и британских документов здесь разный порядок: КР «Витамин-В12-дефицитная анемия» ставят активный B12 вторым шагом, а NICE разрешает начинать с любого из двух, кроме беременности.16 BSH добавляет, что к пробе на активный B12 нет особых требований и что его удобно использовать у женщин на контрацептивах.17 Поэтому, если общий B12 попал в серую зону, активный B12 — первый кандидат на следующий анализ.
Как сдавать анализ на витамин B12#
Кровь из вены сдают до первой таблетки или укола B12, натощак, а о добавках с биотином предупреждают заранее.
До первого укола и таблетки витамина B12
Главное правило подготовки — сдать кровь до начала лечения, потому что, по словам КР Минздрава, даже одна инъекция цианокобаламина убирает диагностически значимые изменения клеток красного ростка крови.
Рекомендации «Витамин-В12-дефицитная анемия» распространяют это правило и на витаминные комплексы (какие), а рекомендации «Ожирение» повторяют его для людей после бариатрических операций (операций на желудке для снижения веса).14 NICE добавляет практический шаг: перед анализом врач спрашивает, не принимает ли человек B12 без рецепта и в какой дозе.16 Срока, за который нужно прекратить приём витаминов, ни один документ не называет, поэтому начатые витамины сами не бросают, а говорят врачу, что и когда принималось.
Анализ на витамин B12 натощак или нет
Натощак: так требует инструкция набора Roche, остальные три производителя про голод для B12 не пишут, но часов голодания не называет ни один.
У Roche это требование записано в разделе о взятии проб.12 Есть и вторая причина прийти голодным: по рекомендациям Минздрава B12 сдают вместе с фолиевой кислотой (почему), а для фолатов Abbott требует пробу натощак и объясняет, что недавний приём пищи может значительно их поднять.19 Сколько часов не есть, решает правило лаборатории.
Биотин перед анализом на B12
Если принимаются высокие дозы биотина (больше 5 мг в сутки), кровь сдают не раньше чем через 8 часов после последнего приёма: так требует инструкция Roche.
Тест Roche построен на паре биотин и стрептавидин (белок, который прочно связывает биотин), а у Mindray реагент тоже содержит биотинилированный B12 и антитела к биотину, хотя отдельного раздела о биотине в инструкции нет.1211 У Abbott в наборе для активного B12 биотин не мешал даже в концентрации 4250 нг/мл, но набор конкретной лаборатории по бланку не всегда понятен.15 Добавки для волос, кожи и ногтей, по данным инструкции Siemens к набору для фолатов, могут содержать от 5 до 100 мг биотина, и принимать их рекомендуют по нескольку таблеток в день, поэтому о таких добавках лучше предупредить при заборе крови.18
Что ещё искажает анализ на витамин B12
Гемолиз пробы занижает результат, яркий свет может его изменить, а пробу нельзя долго держать в тепле.
Abbott пишет, что гемолиз показал отрицательную интерференцию (то есть занижает B12) и гемолизированные пробы тестировать нельзя, Mindray такие пробы тоже не принимает, Roche просит гемолиза избегать, а Siemens отмечает, что излишний свет может изменить значение B12.14111213 Если результат резко не сходится с прошлым, вопрос о гемолизе вполне законный.
Сколько делается анализ на витамин B12
Срок выдачи документы не задают, его назначает лаборатория, а сама проба при комнатной температуре живёт от 2 часов до 3 суток в зависимости от набора.
У Roche проба стабильна 2 часа при 15–25 °C и 48 часов при 2–8 °C, у Mindray и Siemens 8 часов при комнатной температуре и 48 часов в холодильнике, у Abbott 3 дня при комнатной температуре и 7 дней при 2–8 °C.12111314 Поэтому пробирку в лабораторию везут в тот же день или охлаждают, а срок готовности лаборатория указывает в своём перечне услуг.
