Анализ на гормоны щитовидной железы: какие сдавать и как подготовиться

Какие анализы на гормоны щитовидной железы сдавать и с чего начать#

Начинают с одного анализа — ТТГ (тиреотропного гормона гипофиза, который управляет щитовидной железой), а свободный тироксин, свободный трийодтиронин и антитела добавляют по результату ТТГ и по конкретному поводу.

Клинические рекомендации (КР) Минздрава «Гипотиреоз» называют ТТГ наиболее важным тестом для диагностики любых нарушений щитовидной железы и прямо пишут, что нормальный уровень ТТГ практически полностью исключает нарушение её функции.¹ Рекомендации «Тиреотоксикоз с диффузным зобом» говорят то же для обратной ситуации: ТТГ обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью из всех одиночных анализов крови при подозрении на тиреотоксикоз (избыток гормонов щитовидной железы) и должен идти первым.²

Дальше порядок зависит от того, куда ушёл ТТГ, и он показан на схеме: свободный Т4 (свТ4), свободный Т3 (свТ3) и антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО, ферменту щитовидной железы) идут вторым шагом.³² Британский NICE (Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи, зарубежное руководство) советует тот же порядок и предлагает лаборатории досчитывать свТ4 в той же пробе, если ТТГ отклонился.²⁶

Нужно ли сдавать Т3 и Т4 или достаточно ТТГ

Взрослому обычно достаточно ТТГ, если он в пределах интервала; свободный Т4 нужен, чтобы отличить явное нарушение от субклинического, а свободный Т3 — чтобы не пропустить Т3-токсикоз.

Если ТТГ повышен, а свТ4 снижен, рекомендации «Гипотиреоз» говорят о явном (манифестном) гипотиреозе, а если ТТГ повышен при свТ4 в пределах интервала, это субклинический гипотиреоз (по тироксину его не видно), и при впервые выявленном таком сочетании ТТГ и свТ4 пересдают через 2–3 месяца вместе с АТ-ТПО.¹ Как читать такой бланк, разобрано в статье «ТТГ повышен, а Т3 и Т4 в норме».

Свободный Т3 при повышенном ТТГ рекомендации не называют, а при низком ТТГ он нужен, потому что бывает Т3-токсикоз (повышен только свТ3 при нормальном свТ4 и низком ТТГ), и без свТ3 его пропустят.² Исключение одно: при вторичном (гипофизарном) гипотиреозе ТТГ может быть низким, нормальным и даже слегка повышенным, поэтому при подозрении на болезнь гипофиза свТ4 исследуют сразу вместе с ТТГ.¹ Подробно о каждом гормоне — в статьях о свободном тироксине (FT4) и о свободном трийодтиронине (FT3).

Что важнее: ТТГ, Т3 или Т4

Для диагноза важнее ТТГ, а на лечении тиреотоксикоза порядок меняется и главными становятся свободные Т4 и Т3.

ТТГ в это время может оставаться подавленным несколько месяцев от начала терапии, поэтому по нему одному состояние не оценить.²

Гормоны щитовидной железы: общий или свободный

Для оценки функции железы сдают свободный Т4, потому что общий Т4 зависит от белка-переносчика, и при диагностике вторичного гипотиреоза рекомендации «Гипотиреоз» называют его нецелесообразным.

Почти весь тироксин в крови связан с ТСГ (тироксинсвязывающим глобулином), и концентрация этого белка меняется с возрастом, при беременности, от эстрогенов, гормональных контрацептивов и андрогенов, поэтому общий Т4 может уйти из интервала при здоровой железе.¹ Но совсем он не отменён: рекомендации «Синдром поликистозных яичников» 2025 года называют именно общий тироксин вместе с ТТГ, и если его вписал врач по этому поводу, это не ошибка направления.¹⁶

Что входит в расширенный анализ на щитовидку

Официального состава «расширенного анализа» нет: набор из ТТГ, свТ4, свТ3, АТ-ТПО и антител к тиреоглобулину собирают лаборатории, а рекомендации назначают каждый тест по поводу.

Сдать всё сразу можно, но ни одна рекомендация не советует начинать с такой панели, а антитела к ТПО и к тиреоглобулину рекомендации «Тиреотоксикоз» прямо не рекомендуют определять рутинно для диагностики болезни Грейвса.² Нормы зависят от набора реагентов, поэтому результат сравнивают с интервалом своего бланка, и Mindray в инструкции к ТТГ советует каждой лаборатории устанавливать собственный референсный диапазон.¹⁹ Нормы ТТГ по возрасту собраны в статье о ТТГ, а как читать вместе ТТГ, Т4, кортизол и инсулин — в статье о гормональной панели.

Антитела, тиреоглобулин и кальцитонин: когда их сдают#

Для общей проверки их не сдают: у каждого из этих анализов свой повод, и все они сведены в таблицу.

КР — клинические рекомендации Минздрава России; полные названия и разделы в списке источников.

Антитела к ТПО: когда сдавать и нужно ли пересдавать

АТ-ТПО сдают один раз, когда ТТГ впервые оказался повышенным, и не пересдают: следить за ними в динамике рекомендации «Гипотиреоз» не советуют.

Уровень антител не показывает, как развивается аутоиммунный тиреоидит (АИТ, хроническое воспаление железы с антителами к её тканям), поэтому при нормальной функции железы следят только за ТТГ.¹ Одних антител для диагноза мало: те же рекомендации требуют для АИТ сочетания гипотиреоза, антител и признаков на УЗИ, а «классические» антитела выявляются у 80–90 % больных АИТ, то есть не у всех.¹ Что означает конкретное число на бланке, разобрано в статьях об антителах к ТПО и о тиреоглобулине и антителах к нему.

Антитела к рецептору ТТГ: кому нужны

Антитела к рецептору ТТГ сдают всем с тиреотоксикозом, и рекомендация эта имеет высший уровень убедительности A.

По метаанализу 21 исследования, который приводят рекомендации «Тиреотоксикоз», чувствительность этих антител к болезни Грейвса 97 %, специфичность 98 %, и их же сдают при узловом токсическом зобе, чтобы отличить его от болезни Грейвса.² Женщинам с аутоиммунной болезнью щитовидной железы в прошлом антитела к рецептору ТТГ определяют при выявлении беременности.²

Какие гормоны сдавать при узлах щитовидной железы

При узле сдают ТТГ и кальцитонин, а тиреоглобулин на этом этапе не нужен.

Кальцитонин при узловом нетоксическом зобе рекомендации «Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода» советуют с уровнем убедительности A, чтобы исключить медуллярный рак, а рекомендации «Медуллярный рак щитовидной железы» уточняют, что это первый этап обследования.³¹² Тиреоглобулин при первичной диагностике узла те же рекомендации не рекомендуют.³ Нужен он после операции по поводу дифференцированного рака: вместе с антителами к тиреоглобулину каждые 6–12 месяцев и не раньше 3 месяцев после лечения.¹¹

Кому и как часто проверять щитовидную железу#

Состав и частоту анализов задаёт повод: симптомы, бесплодие, приём амиодарона или лития, лечение левотироксином, и у каждого повода они свои.

Порядок при симптомах показан на схеме, беременность, узел и проверка ребёнка разобраны в своих разделах (беременность, узел, ребёнок), а в таблице поводы, у которых свой состав и свои сроки.

Назначает анализы врач, таблица показывает, на какие документы он опирается.

Какие анализы сдавать женщине

Отдельного женского набора нет, но рекомендации «Гипотиреоз» отдельно советуют проверять ТТГ женщинам старше 40 лет и через 6 месяцев после родов.

Тот же раздел называет и другие поводы: симптомы гипотиреоза, повышенный холестерин, болезнь щитовидной железы в прошлом, облучение головы и шеи, приём лития и амиодарона, аутоиммунные болезни, болезни щитовидной железы у родственников и увеличенную железу.¹ При подозрении на синдром поликистозных яичников ТТГ сдают вместе с общим Т4 и пролактином,¹⁶ а при бесплодии и беременности анализы те, что в таблице выше и в разделе о беременности. Нормы ТТГ у женщин по возрасту собраны в статье «ТТГ у женщин: норма после 40, 50 и 60 лет», о пролактине — отдельная статья.

Какие анализы сдавать мужчине

Те же, что женщине: отдельного мужского набора в рекомендациях нет.

Нарушение эрекции рекомендации «Гипотиреоз» упоминают среди возможных проявлений гипотиреоза, наравне с нарушениями цикла и бесплодием у женщин, поэтому при таких жалобах ТТГ уместен и у мужчины.¹ Нормы для мужчин — в статье «ТТГ у мужчин по возрасту».

Как часто сдавать анализ на щитовидку

Здоровому человеку без жалоб срока повторной проверки российские документы не задают, а частоту задают лечение и лекарства: на левотироксине ТТГ проверяют через 6–8 недель после смены дозы или препарата и затем не реже раза в год.

Так советуют рекомендации «Гипотиреоз»,¹ и пересдавать чаще смысла нет: после начала лечения или смены дозы ТТГ, по этим же рекомендациям, стабилизируется через 6 недель, и NICE советует повторять анализ не раньше чем через 6 недель после предыдущего.¹²⁶ Сроки на амиодароне и литии стоят в таблице выше.

Входит ли анализ на ТТГ в диспансеризацию

Нет: в порядке диспансеризации взрослых (приказ Минздрава № 404н) анализа на ТТГ нет, а щитовидную железу на первом этапе только прощупывают.

В действующей редакции приказа щитовидная железа упоминается только в осмотре на выявление онкологических заболеваний: «пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов».⁷ Поэтому ТТГ сдают по направлению врача, когда есть повод из таблицы выше, или платно.

Анализы на гормоны щитовидной железы при планировании беременности и при беременности#

Клинические рекомендации «Нормальная беременность» назначают ТТГ и АТ-ТПО однократно: на этапе планирования и при первом визите по беременности, с наивысшим уровнем убедительности A.

Это направление входит в критерии качества помощи при беременности (пункт 13), то есть по нему проверяют, правильно ли вели беременность.⁴ Это строже американского подхода: ATA (Американская тиреоидологическая ассоциация) в зарубежном руководстве 2017 года не находит достаточных доказательств за или против проверки всех беременных и советует ТТГ при факторах риска, например старше 30 лет или на амиодароне и литии.²⁹

Дальше рекомендации «Гипотиреоз» расходятся по группам. Если до беременности уже находили антитела к щитовидной железе или признаки АИТ на УЗИ, при планировании сдают ТТГ и свТ4, а во время беременности ТТГ проверяют как минимум в каждом триместре (уровень убедительности A).¹ При явном и субклиническом гипотиреозе и в группе риска (носительницы антител, после удаления половины железы или после лечения радиоактивным йодом) другая рекомендация того же документа просит чаще: примерно каждые 4 недели до середины беременности и ещё как минимум один раз около 30-й недели.¹ Рекомендации «Нормальная беременность» направляют к эндокринологу при ТТГ выше 2,5 при положительных АТ-ТПО или выше 4,0 при любом их статусе (в тексте рекомендаций единицы напечатаны с опечаткой «МЕ/мл», по смыслу это мЕд/л с бланка).⁴ Нормы ТТГ при беременности — в статье о ТТГ.

Как правильно сдавать ТТГ беременным

Подготовка та же, что у всех, а если беременная принимает левотироксин, утреннюю таблетку в день анализа пьют после забора крови.

Рекомендации «Гипотиреоз» пишут, что для правильной оценки свТ4 беременной препарат перед сдачей анализа не принимают.¹ У беременной низкий ТТГ не всегда означает болезнь щитовидной железы: у 2 % беременных развивается гестационный гипертиреоз под влиянием хорионического гонадотропина (ХГЧ, гормона беременности), и при подавленном ТТГ ей дополнительно смотрят свТ4 и свТ3.² После родов тем, кто получал левотироксин, ТТГ проверяют примерно через 6 недель.¹

Анализ на гормоны щитовидной железы ребёнку и новорождённому#

Новорождённому ТТГ определяют всем в рамках неонатального скрининга, а старшему ребёнку анализы назначают по симптомам, и NICE, в отличие от взрослых, советует детям сразу сдавать ТТГ вместе со свободным Т4.

Скрининг новорождённых на врождённый гипотиреоз

Кровь берут из пятки через 3 часа после кормления: доношенному в 24–48 часов жизни, недоношенному на 7-е сутки (144–168 часов), и определяют в ней ТТГ.

Сроки и место забора задаёт приказ Минздрава № 274н, где врождённый гипотиреоз входит в перечень неонатального скрининга.⁶ Сам показатель приказ не называет, его называют клинические рекомендации «Врожденный гипотиреоз у детей»: ТТГ в пятне цельной крови, с уровнем убедительности A, и в России скрининг выявляет только первичный врождённый гипотиреоз.⁵ Пороговое значение ТТГ при этом задаёт набор реагентов конкретной лаборатории.⁵

Какие гормоны щитовидной железы сдавать ребёнку и подростку

При подозрении на аутоиммунный тиреоидит ребёнку сдают ТТГ, свТ4 и АТ-ТПО, а при симптомах тиреотоксикоза ТТГ, свТ4 и свТ3, затем антитела к рецептору ТТГ.

Так записано в детских рекомендациях «Тиреоидиты у детей» и «Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)» 2026 года (она только детская, взрослые рекомендации не заменяет).¹³¹⁴ NICE среди поводов проверить щитовидную железу у ребёнка называет нарушение роста и необъяснимые перемены в поведении или учёбе.²⁶ Нормы ТТГ у детей меняются с возрастом очень сильно и собраны в статье «Норма ТТГ у детей по возрасту».

Подготовка к анализу и что искажает результат#

Из документов прямо следуют три правила: левотироксин после забора, без высоких доз биотина и не во время острой болезни, а остальные требования памяток идут от общего стандарта, от правил самой лаборатории или не записаны ни в одном документе.

Памятки лабораторий расходятся очень сильно (8–12 часов голода, 6–8 часов или «через 3 часа после еды», 3–5-й или 5–10-й день цикла, отказ от морской капусты за 3 дня), поэтому в таблице по каждому пункту указано, какой документ это требует и требует ли вообще.

«Нет» значит, что требования нет ни в действующих клинических рекомендациях, ни в инструкциях наборов Mindray, Roche и Abbott, ни в руководствах NICE, ETA и ATA.

Сдавать натощак или нет

Ни клинические рекомендации, ни инструкции наборов реагентов не требуют сдавать ТТГ, свободные Т4 и Т3 натощак, а правило «натощак» идёт из общего национального стандарта для любого планового анализа крови.

ГОСТ Р 53079.4-2008 в рекомендуемом приложении А советует при плановом исследовании брать кровь натощак, после примерно 12 часов голодания, и пишет это для всех тестов сразу (остальные его пункты — в таблице выше).⁸ Мы сверили десять тиреоидных рекомендаций и семь инструкций наборов Mindray, Roche и Abbott.¹⁹²²²⁵ Голод, который просят многие лаборатории, — их собственное правило на основе общего стандарта.

Если вместе с гормонами щитовидной железы сдают глюкозу, холестерин или липидограмму, приходить нужно строго натощак, потому что для них еда меняет результат (о глюкозе, о липидограмме). Если в направлении только гормоны щитовидной железы, правило лаборатории всё равно выполняют: спорить с ним в регистратуре смысла нет, пробу могут не принять.

В какое время суток сдавать

Утром, с 7 до 9 часов, как советует общий стандарт, и каждый раз примерно в одно и то же время, потому что у ТТГ очень заметный суточный ритм.

Roche в инструкции к набору указывает, что секреция ТТГ подчиняется суточному ритму, а ETA уточняет, что минимум ТТГ приходится на начало второй половины дня, а вечером и ночью он примерно на 30 % выше.²²²⁸ Для тироксина суточное колебание приводит и сам ГОСТ: максимум с 8 до 12 часов, минимум с 23 до 3 часов, размах 10–20 %.⁸ Поэтому разница двух бланков может оказаться просто разницей во времени забора.

Левотироксин перед анализом: пить до или после

После: в день анализа утреннюю таблетку левотироксина принимают после забора крови, а курс не прерывают, если врач не назначил иначе.

Прямо это записано для свТ4 в двух случаях: у беременных (см. выше) и при вторичном гипотиреозе, где рекомендации «Гипотиреоз» требуют брать кровь до приёма или не раньше чем через 4 часа после него, потому что пик Т4 и свТ4 после таблетки наступает примерно через 4 часа.¹ Инструкции наборов свТ4 Mindray и Roche называют левотироксин среди факторов, которые влияют на результат, а общий стандарт советует при лечении брать кровь до очередной дозы лекарства.²⁰²³⁸ Для ТТГ отдельного требования нет, но его обычно сдают вместе со свТ4, и одно правило для обоих проще.

Биотин и добавки перед анализом

Высокие дозы биотина (витамина B7, его много в добавках для волос и ногтей) до анализа отменяют, потому что он может дать как ложно высокий, так и ложно низкий результат, а срок отмены в российских документах не назван.

Инструкции наборов Mindray для свТ4 и свТ3 прямо пишут, что образцы не следует брать у пациентов на высоких дозах биотина, и советуют по возможности отменить его до взятия пробы.²⁰²¹ NICE советует спрашивать человека о биотине перед интерпретацией анализов, а ETA при подозрении на такую помеху — повторить свТ4 и свТ3 после отмены добавки.²⁶²⁷ Часы отмены есть только у американской Ассоциации клинической химии AACC (профессиональное лабораторное сообщество, уровень ниже рекомендаций): при дозе 5–10 мг ждать не меньше 8 часов, при 100 мг в сутки и выше не меньше 72 часов, а американский регулятор FDA срока не установил.³⁰

Насколько это важно, зависит от анализатора, и здесь неудобное лучше сказать сразу: наша компания поставляет хемилюминесцентные анализаторы Mindray серии CL, и по инструкции у набора свТ4 Mindray порог помехи самый низкий из тех, что мы сверяли.²⁰ Биотин в концентрации до 20 нг/мл этот набор выдерживает без помехи, наборы Roche для ТТГ, свТ4 и свТ3 — до 1200 нг/мл, то есть в 60 раз больше, а в наборе ТТГ Abbott ARCHITECT биотин вообще не используется, и производитель риска такой помехи не видит.^22232425 Человек не знает, на каком анализаторе сделают его анализ, поэтому о биотине стоит сказать врачу и лаборатории.

В какой день цикла сдавать гормоны щитовидной железы

В любой, в том числе во время месячных: ни один документ не привязывает ТТГ, свободные Т4, Т3 и антитела к дню менструального цикла.

Путаница, скорее всего, идёт от соседних гормонов: в рекомендациях «Женское бесплодие» на 2–5-й день цикла назначают пролактин, ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютеинизирующий гормон) и тестостерон, а ТТГ и АТ-ТПО в тех же рекомендациях стоят без привязки к дню.¹⁵ Если в одном направлении с гормонами щитовидной железы стоят пролактин или половые гормоны, день выбирают под них, а ТТГ от этого не пострадает.

Нужно ли отменять йод перед анализом

Не нужно: такого требования нет ни в рекомендациях, ни в инструкциях наборов.

Есть только общее правило ГОСТ: лекарства, способные повлиять на тест, отменяют за 2–3 дня, если позволяет состояние, и решает это врач, а не памятка.⁸ Беременным рекомендации «Нормальная беременность» советуют калия йодид на весь срок и об отмене перед анализом ничего не говорят.⁴

Можно ли сдавать анализ при простуде

Плановую проверку во время острой болезни лучше отложить: NICE советует в это время не проверять функцию щитовидной железы, если не подозревают, что причина в самой железе.

Тяжёлая болезнь, не связанная со щитовидной железой, по рекомендациям «Гипотиреоз» может временно поднять ТТГ, и ETA советует пересдавать его после выздоровления.²⁶¹²⁸ Если же анализ назначил врач из-за симптомов, которые могут идти от щитовидной железы (сердцебиение, резкое похудание), простуда не повод его откладывать. Какие анализы нужны при самой простуде, разобрано в статье об анализах при ОРВИ (острой респираторной вирусной инфекции).

Что может исказить результат

Подозревать помеху стоит, когда анализы не сходятся друг с другом или с самочувствием, и чаще всего её дают вещества в крови самого человека и лекарства.

• Макро-ТТГ (ТТГ, связанный с антителами в крупный комплекс) даёт неожиданно высокий ТТГ при здоровой железе; по данным ETA, встречается у 0,6–1,6 % людей, и ни один набор не отличает все его формы.¹⁹²⁷
• Гетерофильные антитела и HAMA (человеческие антимышиные антитела, появляются после лечения мышиными антителами) дают ложное повышение или понижение.¹⁹²⁰
• Гепарин завышает свТ4 уже в пробирке, а фенитоин, фуросемид и карбамазепин тоже влияют на результат свТ4.²⁷²³
• Амиодарон может поднять свТ4 выше интервала при нормальном ТТГ, и это не обязательно болезнь.⁹
• Литий и амиодарон могут временно повысить ТТГ.¹
• Антитела к тиреоглобулину дают ложно низкий тиреоглобулин, поэтому их сдают вместе с ним.¹¹

Типичный пример расхождения у ETA: свТ4 повышен, а ТТГ в пределах интервала, и тогда анализ повторяют, иногда другим набором.²⁷