| Показатель бланка | Ходовой интервал | Что это за число |
|---|---|---|
| Протромбиновое время (ПВ) | 9,4–12,5 сек | Интервал лаборатории |
| Протромбин по Квику | 70–120 % | Интервал лаборатории |
| МНО вне терапии | 0,8–1,14 | Интервал лаборатории |
| МНО на варфарине | 2,0–3,0 | Порог по рекомендации |
| АЧТВ | 25,1–36,5 сек | Интервал лаборатории |
| Фибриноген | 1,8–4,0 г/л | Интервал лаборатории |
| Фибриноген при кровотечении | не ниже 2 г/л | Порог по рекомендации |
| Тромбиновое время | 15,8–24,9 сек | Интервал лаборатории |
| Антитромбин III | 75–125 % | Интервал лаборатории |
| D-димер | менее 243 нг/мл | Интервал лаборатории |
| Волчаночный антикоагулянт | менее 1,2 | Интервал лаборатории |
* Строки «интервал лаборатории» приведены по каталогу лаборатории «Гемотест»9. В соседнем бланке они будут другими: у лаборатории «Хеликс»10 протромбин по Квику 70–120 %, МНО 0,8–1,2, фибриноген 2,0–3,9 г/л, антитромбин III 83–128 %. Так и должно быть1: референтные пределы устанавливаются применительно к методам конкретной лаборатории.
Две строки со словом «порог» устроены иначе. Их задаёт клиническая рекомендация, не лаборатория, и от прибора они не зависят: коридор МНО 2,0–3,0 приведён по клинической рекомендации7, уровень фибриногена 2 г/л — по другой6.
Коагулограмма — это анализ свёртывания крови, и в номенклатуре медицинских услуг он называется «коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)». Слово «ориентировочное» здесь ключевое: панель показывает, есть ли поломка и в каком звене её искать, но саму поломку не называет.
Свёртывание: каскад, один активированный белок включает следующий, и в конце растворимый фибриноген превращается в нити фибрина. Каждый тест панели запускает этот каскад со своей точки и засекает время до сгустка.
Поэтому у коагулограммы нет «главного показателя». Врач читает её как систему уравнений: удлинение одного теста при норме остальных означает одно, удлинение двух означает совсем другое.
🟡 На какие вопросы отвечает панель
- Есть ли риск кровотечения перед операцией
- Работает ли подобранная доза антикоагулянта
- В каком звене каскада искать дефект
- Не расходуются ли факторы быстрее, чем производятся
- Сохранена ли белковосинтетическая функция печени
🔴 На какие вопросы не отвечает
- Есть ли у человека тромб прямо сейчас
- Нужно ли назначать антикоагулянт «для профилактики»
- Почему появились синяки, если все тесты в норме
- Работают ли тромбоциты, не только сколько их в крови
- Есть ли наследственная тромбофилия
Разные лаборатории продают одну и ту же услугу под тремя названиями, а состав панели при этом различается. Прежде чем сравнивать два бланка, сверьте перечень тестов: «коагулограмма» из четырёх позиций и «расширенная гемостазиограмма» из десяти: разные исследования с общим именем.
Что входит: базовая и расширенная панель#
Состав базового скрининга задают клинические рекомендации, не прайс лаборатории. «Гемофилия»3 и «Редкие коагулопатии»4 описывают коагулологический скрининг одинаково.
| Тест базовой панели | Что запускает реакцию | Какое звено проверяет |
|---|---|---|
| Протромбиновое время, МНО | Тромбопластин и кальций | Внешний путь: факторы VII, X, V, II |
| АЧТВ | Контактный активатор и фосфолипид | Внутренний путь: XII, XI, IX, VIII |
| Тромбиновое время | Готовый тромбин | Последний шаг: фибриноген в фибрин |
| Фибриноген по Клауссу | Избыток тромбина | Количество работоспособного субстрата |
| Время кровотечения | Стандартизованный надрез | Сосудисто-тромбоцитарное звено |
| Тромбоциты по Фонио | Подсчёт в мазке | Число пластинок |
* Две последние строки в прайсовую «коагулограмму» обычно не входят, но в скрининг по клиническим рекомендациям входят обе: и время кровотечения стандартизованным методом, и подсчёт тромбоцитов по Фонио. Плазменное звено без тромбоцитарного оценивать бессмысленно.
Расширенная панель
Расширенные тесты назначают под конкретный вопрос, не «для полноты». У каждого своя мишень, и заказывать их пакетом: распространённая и дорогая ошибка.
- D-димер: распад уже образовавшегося фибрина
- Антитромбин III: главный естественный тормоз каскада
- Волчаночный антикоагулянт: приобретённый ингибитор при антифосфолипидном синдроме
- Протеины C и S: вторая пара естественных антикоагулянтов
- Активность отдельных факторов: второй этап после аномального скрининга
- Продукты деградации фибрина: активность фибринолиза
Порядок здесь строгий: сначала скрининг, потом активность конкретных факторов. Рекомендации по редким коагулопатиям4 прямо описывают этот второй этап и включают в него тест на волчаночный антикоагулянт.
Откуда берутся цифры норм#
Документа, который устанавливал бы числовые нормы коагулограммы «сверху», в России нет. Это устройство системы, не пробел в поиске1: референтные пределы оставлены за лабораторией.
Отсюда простое правило: сверять результат нужно с интервалом из собственного бланка, не из статьи или чужого бланка. Разные тест-системы дают разные числа при одинаковом состоянии пациента.
| Показатель | «Гемотест» | «Хеликс» |
|---|---|---|
| Протромбин по Квику | 69–149 % по возрасту | 70–120 % |
| МНО | 0,8–1,14 | 0,8–1,2 |
| АЧТВ | 25,1–36,5 сек | 25,1–36,5 сек |
| Фибриноген | 1,8–4,0 г/л | 2,0–3,9 г/л |
| Антитромбин III | 75–125 % | 83–128 % |
* Две крупные российские лаборатории расходятся по четырём показателям из пяти и совпадают по АЧТВ: там, где случайно совпала тест-система. «Хеликс»10 оговаривает это прямо: референсные значения различаются для некоторых регионов из-за использования различных тест-систем.
Референс отвечает на вопрос «похож ли результат на результат здорового человека». Порог отвечает на вопрос «что делать». Первый считает лаборатория, второй задаёт клиническая рекомендация. Результат может укладываться в референс и одновременно требовать действия, противоречия здесь нет.
Самый наглядный пример: МНО. Значение 2,6 у человека без терапии означает выраженную гипокоагуляцию, а у пациента на варфарине означает точное попадание в целевой коридор. Одно и то же число здесь означает разные вещи, и решает это контекст, не бланк.
Коагулограмма у женщин и у мужчин – что это за анализ и что в нём отличается#
Если объяснять простыми словами, коагулограмма у женщин и у мужчин — это один и тот же анализ, и что в нём отличается, так это не бланк, а поводы, по которым его назначают. Состав панели одинаков, и почти все референсные интервалы тоже: из четырнадцати показателей гемостаза разбивку по полу имеет ровно один. Отдельной «женской коагулограммы» или «мужской» не существует, а различается не бланк, а поводы, по которым его назначают.
Единственная строка, которая делится по полу
Это свободный протеин S, и здесь различие реальное, подтверждённое тремя независимыми каталогами:
| Лаборатория | Мужчины | Женщины |
|---|---|---|
| Хеликс10 | 74,1–146,1 % | 54,7–123,7 % |
| Гемотест9 | 74,1–146,1 % | 54,7–123,7 % |
| ЦНИИ эпидемиологии13 | более 72,2 % | более 56,1 % на оральных контрацептивах — более 52,1 % |
Направление у всех одно: у женщин ниже. И различие это по сути не половое, а гормональное – протеин S снижается от эстрогенов, при беременности и в послеродовом периоде, что и видно по отдельной строке для принимающих контрацептивы.
Молчание бланка можно прочитать двояко: либо различия нет, либо лаборатория просто не стала его печатать. Мы проверили это контрольной точкой. Сплошной обход четырнадцати показателей гемостаза в каталоге Хеликса даёт половую разбивку у одного – того самого протеина S. При этом в том же каталоге, в соседнем разделе, эритропоэтин разбивку по полу имеет. Значит форма страницы её вывести позволяет, и её отсутствие на тринадцати страницах гемостаза — это отсутствие различия, а не особенность вёрстки. Гемотест идёт ещё дальше и по АЧТВ и D-димеру оговаривает прямо: показатели не зависят от пола и возраста9.
Что у женщин действительно другое
Не границы, а поводы. Главный из них — аномальные маточные кровотечения: рекомендации11 прямо называют коагулограмму в перечне обследования при обильных менструациях, и повод у этого серьёзный. Врождённые нарушения свёртывания имеют до 50 % подростков и от 10 до 20 % женщин, у которых обильные менструации идут с самого менархе, и в семи случаях из десяти это болезнь Виллебранда, реже дефицит факторов XI, VII и VIII или носительство гемофилии.
Второй повод — беременность, но с важной оговоркой, которая многих удивляет. В рекомендации «Нормальная беременность» коагулограмма не входит вовсе12: ни слова «коагулограмма», ни слова «гемостаз» в документе нет ни разу. Панель при беременности назначают не рутинно, а по показаниям, и сдвиги показателей по триместрам разобраны в отдельной статье про коагулограмму при беременности.
И что другое у мужчин
Тоже не границы. Гемофилия наследуется сцепленно с X-хромосомой3, поэтому болеют ею практически только мужчины, а женщины бывают носительницами. На состав панели это не влияет: сама коагулограмма гемофилию не диагностирует, она лишь показывает удлинение АЧТВ, после которого разбор продолжают определением активности факторов.
Как читать бланк целиком#
Главный навык: читать сочетание, не строки по очереди. Каждый тест перекрывает свой участок каскада, и участки частично совпадают, поэтому пересечение отклонений указывает на звено точнее любой отдельной цифры.
| Что удлинено | Что в норме | Куда смотреть |
|---|---|---|
| Только АЧТВ | ПВ, ТВ, фибриноген | Внутренний путь: гемофилия, дефицит XI или XII, гепарин, ингибитор |
| Только ПВ | АЧТВ, ТВ, фибриноген | Фактор VII: ранний дефицит витамина K, начало приёма варфарина, болезнь печени |
| И ПВ, и АЧТВ | ТВ, фибриноген | Общий путь: дефицит II, V или X, поражение печени, дефицит витамина K |
| ПВ, АЧТВ и ТВ | нет | Фибриноген: снижение, дисфибриногенемия, гепарин в пробе |
| ТВ при нормальных ПВ и АЧТВ | ПВ, АЧТВ | Прямое влияние на превращение фибриногена в фибрин |
| Ничего не удлинено, но есть кровоточивость | Вся панель | Тромбоцитарное звено, сосудистая стенка, дефицит XIII |
* Первые три строки опираются на таблицу скрининговых тестов из клинических рекомендаций «Редкие коагулопатии»4: при дефиците фактора VII удлиняется только ПВ, при дефиците фактора II удлиняются ПВ и АЧТВ, при дефиците фактора X тоже оба, а тромбиновое время и фибриноген во всех трёх случаях остаются нормальными. Для гемофилии рекомендации3 описывают обратную картину: удлинено АЧТВ при сохранных остальных показателях.
Фибриноген ниже 2 г/л на фоне кровотечения. МНО выше целевого коридора у человека на варфарине. Резкое удлинение сразу трёх тестов. Падение фибриногена вместе с ростом D-димера и снижением тромбоцитов. Удлинение АЧТВ у пациента на гепарине сверх номограммы.
Отдельная ловушка: сравнение с прошлым бланком из другой лаборатории. Разные тромбопластины дают разное протромбиновое время на одной и той же пробе, поэтому «динамика» между лабораториями часто оказывается динамикой реагента.
Подготовка и преаналитика#
Коагулограмма: самый чувствительный к пробирке анализ в рутинной лаборатории. Требования к её взятию закреплены национальным стандартом2.
| Требование | Как должно быть |
|---|---|
| Антикоагулянт | Только цитратная плазма, пробирка с голубой крышкой |
| Соотношение | Одна часть раствора цитрата на девять частей крови, точно |
| Концентрация | 3,8 % (0,129 моль/л) по национальному стандарту |
| Объём пробы | 2–3 мл цитратной крови |
| Порядок пробирок | Цитратная: после посевной и «сухой», но до гепариновой и ЭДТА |
| Катетер | Из катетера, обработанного гепарином, кровь на свёртывание брать нельзя |
| Центрифугирование | 15 минут при 2000 g; бестромбоцитарная плазма: 15–30 минут при 2000–3000 g |
| Хранение плазмы | При комнатной температуре более 4 часов не рекомендуется |
* Соотношение 9 к 1: условие правильного результата, не пожелание. Недобранная пробирка означает избыток цитрата на меньший объём плазмы, и время свёртывания искусственно удлиняется. Именно поэтому лаборатория бракует неполные пробирки: ГОСТ2 относит к причинам отказа и гемолиз, и сгустки в пробе с антикоагулянтом, и взятие материала не с тем антикоагулянтом.
Что зависит от пациента
- Сдавать натощак, воду пить можно
- Заранее сказать о приёме варфарина, гепарина, прямых оральных антикоагулянтов и аспирина
- Не сдавать в день интенсивной физической нагрузки
- Предупредить о беременности: интервалы для беременных отдельные
- Не курить за час до забора
- Сдавать в той же лаборатории, что и прошлый раз, если оценивается динамика
Полный разбор ошибок взятия и хранения: в отдельном материале про преаналитику коагулограммы.
