Коагулограмма: набор скрининговых тестов свёртывания, не один показатель. Базовых тестов четыре: протромбиновое время с расчётом МНО, АЧТВ, тромбиновое время и фибриноген. Именно такой состав скрининга называют действующие клинические рекомендации по наследственным коагулопатиям. Диагноз ставит сочетание отклонений между тестами, не отдельная цифра.
| Показатель бланка | Ходовой интервал | Что это за число |
|---|---|---|
| Протромбиновое время (ПВ) | 9,4–12,5 сек | Интервал лаборатории |
| Протромбин по Квику | 70–120 % | Интервал лаборатории |
| МНО вне терапии | 0,8–1,14 | Интервал лаборатории |
| МНО на варфарине | 2,0–3,0 | Порог по рекомендации |
| АЧТВ | 25,1–36,5 сек | Интервал лаборатории |
| Фибриноген | 1,8–4,0 г/л | Интервал лаборатории |
| Фибриноген при кровотечении | не ниже 2 г/л | Порог по рекомендации |
| Тромбиновое время | 15,8–24,9 сек | Интервал лаборатории |
| Антитромбин III | 75–125 % | Интервал лаборатории |
| D-димер | менее 243 нг/мл | Интервал лаборатории |
| Волчаночный антикоагулянт | менее 1,2 | Интервал лаборатории |
* Строки «интервал лаборатории» приведены по каталогу лаборатории «Гемотест». В соседнем бланке они будут другими: у лаборатории «Хеликс» протромбин по Квику 70–120 %, МНО 0,8–1,2, фибриноген 2,0–3,9 г/л, антитромбин III 83–128 %. Так и должно быть: ГОСТ Р 53022.3-2008 (п. А.7) требует устанавливать референтные пределы применительно к методам конкретной лаборатории.
Две строки со словом «порог» устроены иначе. Их задаёт клиническая рекомендация, не лаборатория, и от прибора они не зависят: коридор МНО 2,0–3,0 приведён по рекомендациям «Фибрилляция и трепетание предсердий», уровень фибриногена 2 г/л: по рекомендациям «Послеродовое кровотечение».
Коагулограмма — это анализ свёртывания крови, и в номенклатуре медицинских услуг он называется «коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)». Слово «ориентировочное» здесь ключевое: панель показывает, есть ли поломка и в каком звене её искать, но саму поломку не называет.
Свёртывание: каскад, один активированный белок включает следующий, и в конце растворимый фибриноген превращается в нити фибрина. Каждый тест панели запускает этот каскад со своей точки и засекает время до сгустка.
Поэтому у коагулограммы нет «главного показателя». Врач читает её как систему уравнений: удлинение одного теста при норме остальных означает одно, удлинение двух означает совсем другое.
🟡 На какие вопросы отвечает панель
- Есть ли риск кровотечения перед операцией
- Работает ли подобранная доза антикоагулянта
- В каком звене каскада искать дефект
- Не расходуются ли факторы быстрее, чем производятся
- Сохранена ли белковосинтетическая функция печени
🔴 На какие вопросы не отвечает
- Есть ли у человека тромб прямо сейчас
- Нужно ли назначать антикоагулянт «для профилактики»
- Почему появились синяки, если все тесты в норме
- Работают ли тромбоциты, не только сколько их в крови
- Есть ли наследственная тромбофилия
Разные лаборатории продают одну и ту же услугу под тремя названиями, а состав панели при этом различается. Прежде чем сравнивать два бланка, сверьте перечень тестов: «коагулограмма» из четырёх позиций и «расширенная гемостазиограмма» из десяти: разные исследования с общим именем.
Что входит: базовая и расширенная панель#
Состав базового скрининга задают клинические рекомендации, не прайс лаборатории. «Гемофилия» и «Редкие коагулопатии» описывают коагулологический скрининг одинаково.
| Тест базовой панели | Что запускает реакцию | Какое звено проверяет |
|---|---|---|
| Протромбиновое время, МНО | Тромбопластин и кальций | Внешний путь: факторы VII, X, V, II |
| АЧТВ | Контактный активатор и фосфолипид | Внутренний путь: XII, XI, IX, VIII |
| Тромбиновое время | Готовый тромбин | Последний шаг: фибриноген в фибрин |
| Фибриноген по Клауссу | Избыток тромбина | Количество работоспособного субстрата |
| Время кровотечения | Стандартизованный надрез | Сосудисто-тромбоцитарное звено |
| Тромбоциты по Фонио | Подсчёт в мазке | Число пластинок |
* Две последние строки в прайсовую «коагулограмму» обычно не входят, но в скрининг по клиническим рекомендациям входят обе: и время кровотечения стандартизованным методом, и подсчёт тромбоцитов по Фонио. Плазменное звено без тромбоцитарного оценивать бессмысленно.
Расширенная панель
Расширенные тесты назначают под конкретный вопрос, не «для полноты». У каждого своя мишень, и заказывать их пакетом: распространённая и дорогая ошибка.
- D-димер: распад уже образовавшегося фибрина
- Антитромбин III: главный естественный тормоз каскада
- Волчаночный антикоагулянт: приобретённый ингибитор при антифосфолипидном синдроме
- Протеины C и S: вторая пара естественных антикоагулянтов
- Активность отдельных факторов: второй этап после аномального скрининга
- Продукты деградации фибрина: активность фибринолиза
Порядок здесь строгий: сначала скрининг, потом активность конкретных факторов. Рекомендации по редким коагулопатиям прямо описывают этот второй этап и включают в него тест на волчаночный антикоагулянт.
Откуда берутся цифры норм#
Документа, который устанавливал бы числовые нормы коагулограммы «сверху», в России нет. Это устройство системы, не пробел в поиске: ГОСТ Р 53022.3-2008 в пункте А.7 оставляет референтные пределы за лабораторией.
Отсюда простое правило: сверять результат нужно с интервалом из собственного бланка, не из статьи или чужого бланка. Разные тест-системы дают разные числа при одинаковом состоянии пациента.
| Показатель | «Гемотест» | «Хеликс» |
|---|---|---|
| Протромбин по Квику | 69–149 % по возрасту | 70–120 % |
| МНО | 0,8–1,14 | 0,8–1,2 |
| АЧТВ | 25,1–36,5 сек | 25,1–36,5 сек |
| Фибриноген | 1,8–4,0 г/л | 2,0–3,9 г/л |
| Антитромбин III | 75–125 % | 83–128 % |
* Две крупные российские лаборатории расходятся по четырём показателям из пяти и совпадают по АЧТВ: там, где случайно совпала тест-система. «Хеликс» оговаривает это прямо: референсные значения различаются для некоторых регионов из-за использования различных тест-систем.
Референс отвечает на вопрос «похож ли результат на результат здорового человека». Порог отвечает на вопрос «что делать». Первый считает лаборатория, второй задаёт клиническая рекомендация. Результат может укладываться в референс и одновременно требовать действия, противоречия здесь нет.
Самый наглядный пример: МНО. Значение 2,6 у человека без терапии означает выраженную гипокоагуляцию, а у пациента на варфарине означает точное попадание в целевой коридор. Одно и то же число здесь означает разные вещи, и решает это контекст, не бланк.
Как читать бланк целиком#
Главный навык: читать сочетание, не строки по очереди. Каждый тест перекрывает свой участок каскада, и участки частично совпадают, поэтому пересечение отклонений указывает на звено точнее любой отдельной цифры.
| Что удлинено | Что в норме | Куда смотреть |
|---|---|---|
| Только АЧТВ | ПВ, ТВ, фибриноген | Внутренний путь: гемофилия, дефицит XI или XII, гепарин, ингибитор |
| Только ПВ | АЧТВ, ТВ, фибриноген | Фактор VII: ранний дефицит витамина K, начало приёма варфарина, болезнь печени |
| И ПВ, и АЧТВ | ТВ, фибриноген | Общий путь: дефицит II, V или X, поражение печени, дефицит витамина K |
| ПВ, АЧТВ и ТВ | нет | Фибриноген: снижение, дисфибриногенемия, гепарин в пробе |
| ТВ при нормальных ПВ и АЧТВ | ПВ, АЧТВ | Прямое влияние на превращение фибриногена в фибрин |
| Ничего не удлинено, но есть кровоточивость | Вся панель | Тромбоцитарное звено, сосудистая стенка, дефицит XIII |
* Первые три строки опираются на таблицу скрининговых тестов из клинических рекомендаций «Редкие коагулопатии»: при дефиците фактора VII удлиняется только ПВ, при дефиците фактора II удлиняются ПВ и АЧТВ, при дефиците фактора X тоже оба, а тромбиновое время и фибриноген во всех трёх случаях остаются нормальными. Для гемофилии рекомендации описывают обратную картину: удлинено АЧТВ при сохранных остальных показателях.
Фибриноген ниже 2 г/л на фоне кровотечения. МНО выше целевого коридора у человека на варфарине. Резкое удлинение сразу трёх тестов. Падение фибриногена вместе с ростом D-димера и снижением тромбоцитов. Удлинение АЧТВ у пациента на гепарине сверх номограммы.
Отдельная ловушка: сравнение с прошлым бланком из другой лаборатории. Разные тромбопластины дают разное протромбиновое время на одной и той же пробе, поэтому «динамика» между лабораториями часто оказывается динамикой реагента.
Подготовка и преаналитика#
Коагулограмма: самый чувствительный к пробирке анализ в рутинной лаборатории. Требования к её взятию закреплены национальным стандартом ГОСТ Р 53079.4-2008.
| Требование | Как должно быть |
|---|---|
| Антикоагулянт | Только цитратная плазма, пробирка с голубой крышкой |
| Соотношение | Одна часть раствора цитрата на девять частей крови, точно |
| Концентрация | 3,8 % (0,129 моль/л) по национальному стандарту |
| Объём пробы | 2–3 мл цитратной крови |
| Порядок пробирок | Цитратная: после посевной и «сухой», но до гепариновой и ЭДТА |
| Катетер | Из катетера, обработанного гепарином, кровь на свёртывание брать нельзя |
| Центрифугирование | 15 минут при 2000 g; бестромбоцитарная плазма: 15–30 минут при 2000–3000 g |
| Хранение плазмы | При комнатной температуре более 4 часов не рекомендуется |
* Соотношение 9 к 1: условие правильного результата, не пожелание. Недобранная пробирка означает избыток цитрата на меньший объём плазмы, и время свёртывания искусственно удлиняется. Именно поэтому лаборатория бракует неполные пробирки: ГОСТ относит к причинам отказа и гемолиз, и сгустки в пробе с антикоагулянтом, и взятие материала не с тем антикоагулянтом.
Что зависит от пациента
- Сдавать натощак, воду пить можно
- Заранее сказать о приёме варфарина, гепарина, прямых оральных антикоагулянтов и аспирина
- Не сдавать в день интенсивной физической нагрузки
- Предупредить о беременности: интервалы для беременных отдельные
- Не курить за час до забора
- Сдавать в той же лаборатории, что и прошлый раз, если оценивается динамика
Полный разбор ошибок взятия и хранения: в отдельном материале про преаналитику коагулограммы.
Когда назначают коагулограмму#
Скрининг гемостаза не входит в обязательную часть диспансеризации. Действующие рекомендации называют конкретные ситуации, и в каждой у панели своя роль.
| Ситуация | Зачем панель здесь |
|---|---|
| Подозрение на геморрагическое состояние | Первый этап диагностики: определить звено поломки до тестов на отдельные факторы |
| Терапия нефракционированным гепарином | Контроль по АЧТВ с подбором дозы по номограмме |
| Терапия антагонистами витамина K | Контроль по МНО и удержание в целевом коридоре |
| Продолжающееся послеродовое кровотечение | ПВ, МНО, АЧТВ и фибриноген повторно каждые 30 минут |
| Лёгочная гипертензия | Панель при первичном обследовании и далее каждые 6–12 месяцев |
| Перед плановой операцией | Оценка риска кровотечения при отягощённом анамнезе |
| Болезнь печени | Косвенная оценка синтеза факторов свёртывания |
* Первые пять строк опираются на действующие клинические рекомендации: «Гемофилия» и «Редкие коагулопатии» дают первый этап диагностики, «Тромбоз глубоких вен конечностей» задаёт контроль гепарина и антагонистов витамина K, «Послеродовое кровотечение» определяет частоту повторных исследований, «Лёгочная гипертензия» определяет периодичность наблюдения.
Отдельный сценарий: беременность. Панель там читается по своим интервалам, а часть тестов теряет диагностическую ценность; это разобрано в статье про коагулограмму при беременности.
